肺癌加速康復外科體系的建立及優(yōu)化

車國衛(wèi)

加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）"no pain and no risk"實現(xiàn)需要多學科協(xié)作且不斷優(yōu)化圍手術(shù)期流程[1]。圍手術(shù)期流程優(yōu)化體現(xiàn)在[2]：一是術(shù)前合理評估及強調(diào)對高危因素的預防（如肺栓塞及并存疾病）；二是術(shù)中流程優(yōu)化，如麻醉（無氣管插管及尿管），手術(shù)微創(chuàng)等；三是術(shù)后加強癥狀管理，如疼痛，管道和飲食等。圍手術(shù)期加速肺康復方案各個環(huán)節(jié)的準確、完整和有效的完成，才能使患者獲益。而貫穿圍手術(shù)期的所有流程構(gòu)成了加速肺康復外科體系，即簡單易行可重復的臨床應(yīng)用方案、客觀準確的評估與評價體系和合理的團隊架構(gòu)[3]。探討肺癌加速康復外科（enhanced lung recovery after surgery,ELRAS）順利實施的途徑，旨在為實現(xiàn)加速肺康復外科的規(guī)范化、有效性提供參考。

1 ERAS評估體系

ERAS評估體系是實行肺癌患者"個體化或精準化"治療的前提，采用適合于特定人群的合理方案需要準確評估。客觀和準確的評估才能保證ERAS方案的順利、有效的執(zhí)行[4]。

ERAS評估體系主要包括：術(shù)前評估和每一個實施環(huán)節(jié)（方案）評估體系，術(shù)前評估主要是將患者進行分類（如"正常"、"高危"和 "癥狀"人群），并采取相應(yīng)ERAS方案[5]；而環(huán)節(jié)或過程評估主要是指對某特定人群所采取的統(tǒng)一流程中，每個流程是否都需要實施，實施的方案是什么等，如ERAS方案中對"正常"人群的優(yōu)化流程中的管道管理：尿管是否安置，若不安置，患者術(shù)前宣教需要做什么，術(shù)后護理工作重點是什么等[6,7]；再如術(shù)后胸腔引流管的應(yīng)用、一根或兩根、管徑大小、留置位置等[8-10]。其他如高危因素的評估，如男性且吸煙患者，除戒煙外，還需要加強氣道管理及排痰，而女性不吸煙患者則主要改善氣道高反應(yīng)性緩解氣道痙攣[11-13]。癥狀患者的評估有助于圍手術(shù)期的精準處理，如咳嗽、疼痛和氣短等[14,15]。我們目前針對肺癌患者采用的評估體系主要包括：入院宣教及術(shù)前評估系列：胸部疾病調(diào)查問卷、肺癌患者心晴指數(shù)問卷、肺栓塞風險評估表和圍手術(shù)期肺功能評估；術(shù)中評估系列：如尿管應(yīng)用評估表、胸腔引流管應(yīng)用評估表、手術(shù)器械包評估表和鎮(zhèn)痛方案評估。術(shù)后評估系列：術(shù)后飲食及中藥應(yīng)用評估表、癥狀評估表、咳嗽程度評估、氣短評估表、疼痛滿意度調(diào)查表、切口管理評估表及隨訪評估表等。

2 ERA S方案體系

不同的肺癌患者因其病史、伴隨疾病和腫瘤嚴重程度不同，決定了他們不能應(yīng)用統(tǒng)一的ERAS方案[16]。如何準確促進患者的加速肺康復，需要"個體化"和"可重復"的ERAS方案。"個體化"的方案主要強調(diào)方案的可操作性，肺癌需要手術(shù)的患者通過術(shù)前的評估可以分為三類：①"正常"患者；②"癥狀"患者；③"高危因素"患者。"可重復”的方案主要是指方案本身可推廣，結(jié)合我國情況主要是指方案的每個環(huán)節(jié)要有可替代方案和2個-3個備選方案，以確保各單位根據(jù)自身情況選擇性應(yīng)用。

2.1 "正常"肺癌患者的ERAS方案 "正常"肺癌患者是指即年齡小于60歲，且體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，無明顯伴隨疾病的患者。這類患者的ERAS方案是以微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用為核心，優(yōu)化手術(shù)相關(guān)流程，以縮短平均住院日或日間手術(shù)能否運用作為評價標準。可優(yōu)化的流程主要有：麻醉是否需要氣管插管（根據(jù)醫(yī)院情況而定）；尿管留置是不必的[6,7]；兩根胸腔引流管或單根粗引流管（管徑大于28 F）是不必要的，用細引流管（小于24 F）或不用引流管是可取的[8-10]；術(shù)后鎮(zhèn)痛可用肋間神經(jīng)阻滯或口服甾體類止痛藥，對胃腸功能影響大的藥物是不可取的[17]。管道及鎮(zhèn)痛的合理應(yīng)用，可以使患者早期下床活動并促進胃腸功能快速恢復[18]。

2.2 “癥狀”肺癌患者的ERAS方案 “癥狀”肺癌患者是指術(shù)前患者具有臨床癥狀或出院后發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的常見癥狀（如咳嗽、氣短和疼痛等）[14]，以控制癥狀為主的術(shù)前治療措施或基于術(shù)后癥狀而對手術(shù)技術(shù)或過程改進或優(yōu)化為關(guān)鍵，以改善患者生活質(zhì)量為核心。肺癌患者術(shù)前合并癥狀的治療不但有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，也有助于提高住院舒適度和術(shù)后生活質(zhì)量。研究表明，胸腔鏡肺癌患者術(shù)后常見癥狀依次為咳嗽、疼痛和氣短。術(shù)后病理證實I期肺癌患者，術(shù)前仍有52.5%的患者以咳嗽為主訴就診[19]。而肺癌患者出院后導致咳嗽的危險因素為術(shù)前有咳嗽癥狀和麻醉時間長[20,21]。通過圍手術(shù)期的肺康復訓練，可以有效降低肺癌患者術(shù)后咳嗽的嚴重程度，沒有降低咳嗽的發(fā)生率，需要優(yōu)化圍手術(shù)期肺康復訓練方案。胸腔鏡肺癌患者術(shù)后疼痛主要部位為胸腔引流管口，疼痛性質(zhì)為脹疼，考慮主要原因為引流管粗需縫線固定或引流管拔出后的預置線結(jié)扎導致，緩解或降低疼痛發(fā)生主要是改進胸腔引流的相關(guān)措施，而不是過分依賴鎮(zhèn)痛藥[17]。疲勞與氣短也是影響肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量改善的主要因素，術(shù)后發(fā)生氣短的肺癌患者與腫瘤分期晚、手術(shù)范圍大，及肺功能相對差有關(guān)，圍手術(shù)期相應(yīng)的肺功能訓練，可以有效降低術(shù)后氣短的發(fā)生程度[14]。

2.3 肺癌患者合并高危因素的ERAS方案 "高危因素"患者主要是指因患者自身或醫(yī)療相關(guān)因素導致圍手術(shù)期并發(fā)癥或死亡率增加[11]。自身因素主要是指合并伴隨疾病（如慢性阻塞性肺疾病、血壓等），而伴隨疾病主要與年齡、生活習慣（如吸煙等）相關(guān)；醫(yī)療因素主要與手術(shù)過程相關(guān)，如麻醉時間過長（包括手術(shù)時間長）、手術(shù)創(chuàng)傷（術(shù)中肺挫裂傷、失血或輸液過多等），而外科因素常常因各種原因被忽視[4]。肺癌合并高危因素患者的ERAS方案的核心是肺康復訓練，同時醫(yī)療因素是優(yōu)化流程和加強管理。

肺康復訓練方案不但要簡單、易行且訓練時間不能太長。主要包括藥物康復和物理康復；藥物康復以袪除氣道炎癥和緩解支氣管痙攣為主，目的是通暢氣道[12,13,22,23]：包括抗生素、祛痰藥和消炎藥或平喘藥的應(yīng)用，要按照藥物說明書及臨床規(guī)范應(yīng)用，但有些藥物的說明書的用法與用量均是從治療疾病出發(fā)，目前尚缺乏外科應(yīng)用指征及劑量，需要臨床研究獲得證據(jù)。物理康復主要是肢體肌肉及呼吸肌訓練，以提高運動及呼吸耐力，改善呼吸功能為主[22-25]：適合于胸外科的主要包括激勵式肺量計吸氣訓練、功率自行車運動訓練和登樓梯訓練（可選其中一個）。肺康復訓練時間以3 d、7 d、14 d作為參考[24-27]。

3 ERAS評價體系

ERAS臨床應(yīng)用方案實施效果的準確評價不但保障患者術(shù)后順利康復，也是優(yōu)化方案和流程的客觀依據(jù)。ERAS方案應(yīng)用的總體評價，是否達到應(yīng)有的臨床效果，需要從以下3個方面評價：一是圍手術(shù)期并發(fā)癥降低和住院時間縮短、患者癥狀改善及生活質(zhì)量提高和社會滿意度提高及治療費用降低[28-30]。二是ERAS方案實施每個環(huán)節(jié)的實時評價，保證每個環(huán)節(jié)實施的有效性。三是ERAS方案的實施需要多學科協(xié)作，包括很多連續(xù)執(zhí)行的流程，任何一個環(huán)節(jié)的失誤或無效都會導致整個ERAS方案的失敗或效果不理想。ERAS執(zhí)行過程中每個環(huán)節(jié)合理評價，才可確保"承上啟下"交接的有效性，最終保障整個方案的有效運行。同時每個環(huán)節(jié)的正確評價也有助于整個流程的優(yōu)化。

ERAS評價體系的核心是需要客觀的評價指標。ERAS目前總體評價指標客觀性強，易于對比，如平均住院日、并發(fā)癥降低發(fā)生率和住院總費用及社會滿意度等。但是這些指標有時不能準確反映是否與采取了ERAS方案有關(guān)或與ERAS方案的某個環(huán)節(jié)有關(guān)，因為外科理論、技術(shù)及管理的改進也會改善這些指標。而目前ERAS評價體系中每個流程或環(huán)節(jié)實施的評價指標仍然缺乏，這正是臨床應(yīng)用ERAS困難與困惑所在。如肺癌需要肺康復訓練的患者，方案制訂好了，不管訓練場合（康復科、呼吸科、社區(qū)醫(yī)院或家庭），如何評價達到手術(shù)要求呢？目前通用或大家能夠接受的指標是一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）的改善程度或達到手術(shù)需要的最小值。可是現(xiàn)有的研究表明，短期肺康復訓練改善FEV1的程度較小，表明FEV1可能不是評價肺康復訓練的最有效或最好的指標，但它可能是改善慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的良好指標。研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者術(shù)前呼氣峰值流量（peak expiratory fl ow, PEF）與術(shù)后發(fā)生痰潴留和肺部感染的相關(guān)性強，優(yōu)于FEV1；進一步研究表明男性患者術(shù)前PEF＜320 L/min或女性PEF＜280 L/min或爬樓梯訓練前后PEF值下降大于15%的患者，術(shù)后肺部感染發(fā)生率顯著提高；因此，PEF改善或提高的程度就具有精準的數(shù)值，其評價的客觀性和可操作性就高，臨床易于應(yīng)用和評估[3,31-33]。另外，ERAS評價指標的客觀性也體現(xiàn)在不同單位應(yīng)用時受主觀性因素的影響較小，如不同單位用不同的儀器或患者自身操作等。如FEV1可能受檢測設(shè)備影響小，但不同的患者因?qū)x器使用方法及配合程度不同，肺功能室醫(yī)生的講解水平等，均影響FEV1數(shù)值的準確程度。從而導致臨床差異，使不同單位研究的可重復性差，也導致了ERAS方案的優(yōu)勢不能充分顯現(xiàn)或失敗的主要因素。因此，我們目前的工作就應(yīng)該通過臨床研究并發(fā)現(xiàn)客觀、精確的評價指標。

4 ERAS團隊建設(shè)

"以問題為導向"是加速康復外科流程優(yōu)化的關(guān)鍵，而"以病人為中心"則是ERAS的核心所在。問題導向的團隊建設(shè)才能保障ERSA方案順利的實施，根據(jù)ERAS方案實施過程中的問題，聯(lián)系相關(guān)科室組成"虛擬中心"建立團隊，并對團隊進行統(tǒng)一培訓，實時發(fā)現(xiàn)問題并處理，才能保證每個過程的順利、有效的實施和優(yōu)化。從目前研究看，ERAS方案核心及關(guān)鍵所在是觀念更新，術(shù)前強調(diào)預防及處理（高危因素患者）、術(shù)中著重優(yōu)化（傳統(tǒng)方法）和術(shù)后管理（癥狀）。我們建議的是以問題立項目、以項目建團隊，以團隊訂流程，以流程立方案，多中心求證據(jù)。從不斷的臨床實踐中，探索合理，精準和有效的ERAS方案。

總之，肺癌患者ERAS方案的精準實施需要在ERAS方案實施的前、中、后均有正確的評估體系、合理的操作體系和客觀的評價體系，才能保障ERAS方案的正確、有效執(zhí)行，才能使進入流程的患者獲得最大好處（表1）。ERAS的理念只有貫穿于ERAS方案的各個流程才能達到理想效果，也只有準確的評估與評價才能不斷優(yōu)化流程和操作方案，從而使ERAS效益最大化。"可操作、可評估和可重復"的ERAS方案不但是我們研究的動力和方向，也是順利推廣和造福患者的唯一途徑。

表1 肺癌患者外科ERAS體系Tab 1 The enhanced recovery after surgery system for lung cancer