早期治療性ERCP治療急性膽源性胰腺炎的療效分析

程剛+田平+王照紅+李敏杰+劉權+易先華+張軒睿

[摘要] 目的 探討急性膽源性胰腺炎早期行治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）治療的臨床療效。 方法 將96例膽源性胰腺炎患者隨機分為內(nèi)鏡治療組51例和保守治療組45例。內(nèi)鏡治療組在保守治療的基礎上，早期予以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（EST）/內(nèi)鏡下氣囊擴張術（EPBD）/經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（ENBD） 治療，保守治療組采用藥物保守治療，比較兩組療效。 結果 內(nèi)鏡治療組患者在腹部疼痛好轉時間、血淀粉酶、肝功能及CRP（C反應蛋白）恢復時間、住院時間方面均有所減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 急性膽源性胰腺炎早期行治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術治療安全、有效，創(chuàng)傷小、 恢復快、治愈率高、并發(fā)癥低，安全有效，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡；微創(chuàng)治療；膽石病

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）22-0024-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） in the treatment of acute biliary pancreatitis. Methods A total of 96 patients with biliary pancreatitis were randomly divided into endoscopic treatment group （n=51） and conservative treatment group （n=45）. The endoscopic treatment group was treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）， endoscopic sphincterotomy （EST）/endoscopic balloon dilatation （EPBD）/endoscopic nasobiliary drainage （ENBD） treatment at the early stage on the basis of conservative treatment. And the conservative treatment group was given conservative treatment of drugs. The efficacy between the two groups was compared. Results The abdominal pain improved time， blood amylase， liver function and CRP （C-reactive protein） recovery time， length of stay were reduced in the endoscopic treatment group compared with those in the conservative treatment group. And the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the treatment of acute biliary pancreatitis is safe， effective with less trauma， quick recovery， high cure rate， low complication， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acute biliary pancreatitis； Endoscopy； Minimally invasive treatment； Cholelithiasis

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一種特殊類型的胰腺炎，是由膽道疾病引起，由于Vater 壺腹部或 Oddis 括約肌痙攣水腫，造成膽汁淤積，形成高壓逆流至胰管所引起的一系列反應[1，2]，占我國胰腺炎總發(fā)病人數(shù)的50%以上[3]，有較多并發(fā)癥及一定病死率[4]，多由十二指腸乳頭Oddi括約肌炎癥水腫、梗阻或狹窄導致，常見病因有膽總管內(nèi)結石、膽道蛔蟲、腫瘤及十二指腸憩室等，另外胰膽管先天性合流異常， 特別是膽總管匯入胰管型（C-P型）被認為是導致急性膽源性胰腺炎發(fā)生的重要因素[5]。

目前急性胰腺炎的發(fā)病早期治療模式以液體復蘇、臟器功能支持等保守治療為主。但膽源性胰腺炎作為一種特殊類型的胰腺炎，發(fā)病機制有著本身的獨特性，解除膽道梗阻有時比治療胰腺炎更為重要，所以，對胰腺炎而言，一成不變的治療方案往往值得商榷。本研究對51例急性膽源性胰腺炎患者早期進行治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP），包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（EST）或內(nèi)鏡下氣囊擴張術（EPBD）或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（ENBD）治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年3月～2017年3月收治的96例急性膽源性胰腺炎患者，男46 例，女50例，年齡21～82歲，平均（46.4±12.4）歲；APACHEⅡ評分示輕型胰腺炎79 例，重癥胰腺炎17例。患者隨機分為保守治療組45例和內(nèi)鏡治療組51 例。保守治療組男24例，女21例，年齡22～76歲，平均（47.1±12.5）歲，APACHEⅡ 評分輕型胰腺炎38例，重癥胰腺炎7例。內(nèi)鏡治療組男22例，女29 例，年齡20～82歲，平均（45.1±12.4）歲，APACHEⅡ評分輕型胰腺炎43例，重癥胰腺炎8 例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 納入標準

采用《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[6]中關于急性膽源性胰腺炎的診斷標準：①臨床表現(xiàn)有急性胰腺炎的癥狀及體征，Murphy征陽性；②血/尿淀粉酶高于正常值3 倍以上；③血清總膽紅素（TB）>40 μmol/L或丙氨酸氨基轉移酶（ALT）>75 U/L，或堿性磷酸酶（AKP）>225 U/L；④影像學檢查如B超或CT、MR提示急性胰腺炎和/或膽囊結石或膽囊腫大、膽總管結石或膽管擴張。

1.3 排除標準

排除其他類型胰腺炎；排除通過影像學檢查檢查明確存在膽總管結石導致膽道梗阻的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療組 所有患者入院后完善血化驗如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶、血氣分析、CRP等檢查，行心電圖等常規(guī)檢查，常規(guī)行上腹部MR及MRCP協(xié)診，治療方案采取吸氧、監(jiān)測生命體征、禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、改善微循環(huán)、抗感染、營養(yǎng)支持治療等綜合治療。

1.4.2 內(nèi)鏡治療組 在保守治療方案的基礎上，于入院后 48 h內(nèi)使用電子十二指腸鏡行早期治療性 ERCP治療，根據(jù)ERCP結果采取EST 或 EPBD/ENBD治療，待胰腺炎癥狀好轉后，擇期（一般內(nèi)鏡治療術后3～4 d內(nèi)）行腹腔鏡下膽囊切除手術。

手術操作步驟如下：簽署知情同意書，術前禁食 8 h以上，禁飲4 h以上，先行ERCP了解膽道情況，明確診斷，當膽總管有結石時，以取石網(wǎng)籃或取石氣囊取出結石，若結石較大，難以取出，可碎石后取出，對于十二指腸壺腹部結石嵌頓或插管困難者，根據(jù)十二指腸乳頭及結石的位置，行十二指腸術乳頭括約肌切開術，再行取石術，術后常規(guī)放置ENBD（鼻膽管）引流 3～5 d，鼻膽管引流管每天以生理鹽水沖洗。

1.5 觀察指標

觀察比較兩組患者腹部疼痛好轉時間、血淀粉酶、肝功能（ALT）及 C 反應蛋白（CRP）恢復時間、住院時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

內(nèi)鏡治療組在腹痛好轉時間及血淀粉酶、ALT、CRP的恢復正常時間、住院時間方面均有所減少，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

急性膽源性胰腺炎由于膽道或胰管受阻，造成膽汁向胰管內(nèi)逆流或胰管高壓[7]，導致胰酶異位激活，而引起胰腺炎改變，由于其主要病因為膽道排出途徑受阻，與臨床其他胰腺炎，如高血脂、高血鈣等所致胰腺炎不同，故治療方案也有諸多不同，其臨床表現(xiàn)主要有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱及血/尿淀粉酶升高等[8]。

保守治療措施以對癥支持治療為主，包括抑酸、抑酶、抗感染、解痙、利膽、支持治療等，其治療對緩解膽源性胰腺炎臨床癥狀有一定的作用，但這些治療措施對完全解除膽道梗阻的效果有限，如果一味藥物治療，不能準確把握手術時機，往往延誤病情，喪失最佳治療時機，Acosta JM等[9]研究認為，膽源性胰腺炎的嚴重程度與壺腹部梗阻持續(xù)的時間呈正相關性，梗阻時間越長胰腺炎的炎癥越嚴重。因此，解除壺腹部的梗阻[10]，做好膽汁引流的工作至關重要[11]，是治療膽源性胰腺炎的關鍵措施。ERCP不僅是一種診斷手段，更是一種微創(chuàng)有效的治療方案，它不僅可以明確病因，且可以通過EST/ENBD等治療達到解除梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，明顯降低重癥膽源性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。目前國內(nèi)外研究公認，治療性ERCP如EST、ENBD、EPBD等內(nèi)鏡治療能直接針對膽源性胰腺炎的發(fā)病原因解除梗阻，通暢膽胰液的引流，手術創(chuàng)傷小，效果好。所以，臨床上大多主張早期手術治療[13]，既往以開腹手術為主，隨著腹腔鏡手術的普及，腹腔鏡下膽道探查術也得到越來越廣泛的應用，近年來隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展和成熟，因其獨有的優(yōu)勢，其應用越來越廣泛，在48 h內(nèi)通過十二指腸鏡下早期進行治療性ERCP手術操作，可起到降低膽胰管內(nèi)壓力、抑制病情進展及逆轉病理損害的作用[14]。通過ERCP等操作及后續(xù)的治療后，在胰腺炎癥狀穩(wěn)定后，擇期行腹腔鏡膽囊切除術，可達到進一步清除結石、解除膽道梗阻、阻止胰腺進行性壞死的治療目的。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡技術的不斷進步，急性膽源性胰腺炎微創(chuàng)治療是必要的趨勢[15-18]，對急性膽源性胰腺炎患者早期應用治療性ERCP手術治療療效顯著，能夠早期有效改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，縮短患者住院時間及各項化驗指標恢復正常時間，減輕患者經(jīng)濟壓力，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 江涌，張躍，馬祖泰，等. 腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎治療中的應用[J]. 中國實用外科雜志，2003，23（6）：344-345.

[2] Majdoub A，Bahloul M，Ouaz M，et al.Severe acute biliary pancreatitis requiring Intensive Care Unit admission：Evaluation of severity score for the prediction of morbidity and mortality[J]. Int Crit Illn Inj Sci，2016，6（3）：155-156.

[3] 周軍，李宜雄，湯恢煥，等. 外科治療急性膽源性胰腺炎[J].中國普通外科雜志，2006，15（6）：410-411.

[4] 張曉勇. 膽源性急性胰腺炎診治分析（附56例報道）[J].當代醫(yī)學，2011，17（4）：75-76.

[5] Uhl W，Warshaw A，Imrie C，et al. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J]. Pancreatology，2002，2（6）：565-573.endprint

[6] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組. 中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（ 3）：190-192.

[7] 黃志強.微創(chuàng)外科與損傷控制：重癥急性胰腺炎治療的變革[J]. 中華腔鏡外科雜志，2010，3（5）：3-4.

[8] 高緒仲，王憶勤. 早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察[J].中國普通外科雜志，2014，23 （3）：386-389.

[9] Acosta JM，Katkhouda N，Debian KA，et al. Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction：Aprospective randomized clinical trial[J]. Ann Surg，2006，243（1）：33-40.

[10] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組. 急性胰腺炎診治指南[J].中華普通外科雜志，2015，30（1）：69-72.

[11] 楊顏夢. 早期內(nèi)鏡治療和開腹治療對重癥急性膽源性胰腺炎患者血清學的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2015， 21（9）：1238-1241.

[12] Moretti A，Papi C，Aratari A，et al. Is early endoscopic retrograde cholangio-pancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis？ A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Dig Liver Dis，2008，40（5）： 379-385 .

[13] Anderloni A，Repici A.Role and timing of endoscopy in acute biliary pancreatitis[J].World Gastroenterol，2015，21（40）：11205-11208.

[14] 蔡勇，張建淮，楊晨晨，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床研究[J].川北醫(yī)學院學報，2016，31（1）：81-83.

[15] 孫備，程卓鑫，賈光.重癥急性胰腺炎治療新亮點：多學科與微創(chuàng)化[J].中國實用外科雜志，2012，32（7）：525-527.

[16] 章子函，孫大勇. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術治療膽源性胰腺炎的現(xiàn)狀[J].醫(yī)學綜述，2016，22（15）：2984-2987.

[17] 王威，夏輝.ERCP治療重癥急性膽源性胰腺炎222例臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療， 2015，26（3）：570-571.

[18] 盧秋良，林芳，段浩清，等. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術治療急性膽源性胰腺炎的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014， 14（11）：90-99.

（收稿日期：2017-06-05）endprint