嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療的效果研究

曹峰+陳佳楠+王曙光+裘豐

[摘要] 目的 研究嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療的可行性。 方法 選取我院2014年5月～2016年5月收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者80例，依據(jù)患者意愿及治療方法將這些患者分為損傷控制性外科技術(shù)治療組（DCS組，n=40）和早期全面治療組（ETC組，n=40）兩組，對兩組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 DCS組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于ETC組（P<0.05），輸血量顯著少于ETC組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率17.5%（7/40）、7.5%（3/40）均顯著低于ETC組27.5%（11/40）、30.0%（12/40）（P<0.05）。 結(jié)論 嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療較早期全面治療具有較高的可行性，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重多發(fā)傷；腹部創(chuàng)傷；損傷控制性外科技術(shù)；可行性

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0049-04

[Abstract] Objective To study the feasibility of damage control surgical technique in the treatment of severe multiple injuries complicated with abdominal trauma. Methods 80 patients with severe multiple injuries complicated with abdominal trauma who were admitted to our hospital from May 2014 to May 2016 were selected. According to the patients willingness and treatment methods， the patients were assigned to the damage control surgical technique group （DCS group， n=40） and early comprehensive treatment group（ETC group， n=40）. Lactic acid elimination time， body temperature， prothrombin recovery time， volume of blood transfusion， length of stay， postoperative complications and deaths were statistically analyzed in both group. Results The lactic acid elimination time， body temperature， prothrombin recovery time and length of stay in the DCS group were significantly shorter or lower than those in the ETC group（P<0.05）. The volume of blood transfusion was significantly lower than that in the ETC group（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications and mortality rate [17.5% （7/40）， 7.5% （3/40）] were both significantly lower than those in the ETC group [27.5% （11/40）， 30.0% （12/40）] （P<0.05）. Conclusion Damage control surgical technique in the treatment of severe multiple injuries complicated with abdominal trauma has a higher feasibility than the early comprehensive treatment， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Severe multiple injuries； Abdominal trauma； Damage control surgical technique； Feasibility

近年來，交通事故等各種突發(fā)事故引發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率在不斷發(fā)展進(jìn)步的社會(huì)的影響下以較快的速度日益提升，在世界范圍內(nèi)，死于創(chuàng)傷的人數(shù)達(dá)到了350萬人/年左右，而受傷及致殘人數(shù)達(dá)到了35 000～175 000萬人/年左右[1]。在我國，在全部死因中，創(chuàng)傷引發(fā)的死亡率位居第五位，而在青壯年死因中，其位居首位[2]。近年來，臨床不斷深入地研究了嚴(yán)重創(chuàng)傷后的病理生理變化，日益廣泛地重視了嚴(yán)重多發(fā)性損傷患者救治中損傷控制性外科（damage control surgery，DCS）的應(yīng)用[3]。目前，在創(chuàng)傷外科發(fā)展史中，DCS已經(jīng)成為一個(gè)里程碑，同時(shí)，在嚴(yán)重?fù)p傷患者的救治中，DCS也已經(jīng)成為主要治療方法[4]。本研究比較了嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療與早期全面治療的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究我院2014年5月～2016年5月收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者80例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）均在25分以上，均有嚴(yán)重脾破裂、腸管損傷等嚴(yán)重腹腔臟器損傷、大血管損傷、致命三聯(lián)癥、凝血功能障礙、大出血、較高的腹部張力等，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間均在1.5 h以上，均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：將受傷之前有腹部基礎(chǔ)疾病史、缺乏完整的臨床資料等患者排除在外。依據(jù)患者意愿及治療方法將這些患者分為損傷控制性外科技術(shù)治療組（DCS組，n=40）和早期全面治療組（early comprehensive treatment，ETC組，n=40）兩組。DCS組患者中，男34例，女6例，年齡13～78歲，平均（38.6±6.2）歲；ISS評分25～75分，平均（50.2±8.4）分。在致傷原因方面，道路交通傷20例，高處墜落傷11例，機(jī)器壓榨傷5例，塌方壓傷3例，刀刺傷1例；在腹部創(chuàng)傷類型方面，腹部閉合傷26例，腹部開放傷14例。ETC組患者中，男32例，女8例，年齡14～78歲，平均（39.3±6.2）歲；ISS評分26～75分，平均（51.5±8.2）分。在致傷原因方面，道路交通傷21例，高處墜落傷10例，機(jī)器壓榨傷4例，塌方壓傷4例，刀刺傷1例；在腹部創(chuàng)傷類型方面，腹部閉合傷25例，腹部開放傷15例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。endprint

1.2 方法

ETC組患者接受ETC治療，在患者入院后常規(guī)給予其靜脈輸液，在抗休克的過程中手術(shù)，一期詳盡手術(shù)，在解剖上對創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）后繼續(xù)對其進(jìn)行監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇。DCS組患者接受DCS治療，具體操作為：首先對致命性因素進(jìn)行控制，對通暢的呼吸道進(jìn)行有效保持，對大出血進(jìn)行控制，將中心靜脈通路建立起來，對平穩(wěn)的生命體征進(jìn)行有效維持；然后應(yīng)用簡化手術(shù)治療，主要為止血并對污染進(jìn)行控制，應(yīng)該有效、迅速、簡單，將手術(shù)時(shí)間控制在1.5 h以內(nèi)；之后讓患者入住ICU，繼續(xù)對其進(jìn)行監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇，包括將其低體溫及酸中毒糾正過來，對其凝血功能障礙進(jìn)行改善，將其循環(huán)、呼吸功能恢復(fù)過來，對膿毒癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防。同時(shí)，使患者通暢的呼吸道得到切實(shí)有效保證，必要的情況下將高級(jí)氣道建立起來，給予患者經(jīng)口或鼻氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)，應(yīng)用呼吸機(jī)對其進(jìn)行機(jī)械通氣。此外，積極為患者復(fù)溫，在此過程中經(jīng)血壓或液體加溫儀充分利用起來，對患者低體溫的發(fā)生進(jìn)行有效的避免；最后給予患者確定性手術(shù)治療。應(yīng)該堅(jiān)持優(yōu)先手術(shù)的原則，在此過程中嚴(yán)格依據(jù)患者病情對生命的危機(jī)程度及后果進(jìn)行分析。如果患者有胸部穿透傷、張力性氣胸、氣管裂傷等，則優(yōu)先給予其開胸手術(shù)治療；如果患者有腹腔內(nèi)大出血、腹部開放傷等，則優(yōu)先給予其開腹手術(shù)治療；如果患者有腦疝趨勢、腦室顯著受壓，則優(yōu)先給予其開顱手術(shù)治療；如果按著有以上至少兩個(gè)部位需要同時(shí)手術(shù)，則給予其分組手術(shù)治療。損傷控制性外科技術(shù)包括：（1）對出血進(jìn)行控制，在此過程中可以采用血管側(cè)壁結(jié)扎、修補(bǔ)、壓迫、血管腔氣囊壓迫、填塞及暫時(shí)阻斷血管等方法；（2）對污染進(jìn)行控制，暫時(shí)外固定四肢、盆骨嚴(yán)重開放傷，修補(bǔ)、造瘺胸腹腔空臟器，將腹腔暫時(shí)關(guān)閉等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的腹腔膿腫、肺部感染、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS20.0，兩組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，采用t檢驗(yàn)，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間比較

DCS組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于ETC組（P<0.05），輸血量顯著少于ETC組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況比較

DCS組組患者中腹腔膿腫2例，肺部感染1例，傷口感染4例，死亡3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為17.5%（7/40）、7.5%（3/40）；ETC組患者中腹腔膿腫3例，肺部感染2例，傷口感染6例，死亡12例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為27.5%（11/40）、30.0%（12/40）。DCS組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均顯著低于ETC組（P<0.05）。見表3。

3 討論

通常情況下，機(jī)體代謝功能會(huì)在嚴(yán)重多發(fā)傷等創(chuàng)傷合并休克的影響下失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重生理功能紊亂，患者極易有致命三聯(lián)癥出現(xiàn)，即凝血功能障礙、酸中毒、低體溫，極易促進(jìn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者死亡[5]。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在1983年將損傷控制性技術(shù)首次提了出來[6]，此后嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部損傷的損傷控制外科三階段原則逐步建立起來，即簡化手術(shù)—ICU復(fù)蘇—確定性手術(shù)，在救治危重創(chuàng)傷患者的過程中，其屬于一個(gè)巨大進(jìn)步，核心思想為損傷本身可能并不是危重創(chuàng)傷患者的首要死亡原因，而是不斷惡化的生理功能[7]。損傷控制性技術(shù)給予了患者的生理功能穩(wěn)定以更為充分的重視，對多學(xué)科的協(xié)調(diào)搶救進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，以促進(jìn)患者生存率的極大程度提升[8]。

本研究結(jié)果表明，DCS組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于ETC組（P<0.05），輸血量顯著少于ETC組（P<0.05），說明嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療較早期全面治療更能促進(jìn)患者乳酸清除時(shí)間、體溫、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的有效縮短、輸血量的減少。本研究結(jié)果還表明，DCS組組患者中腹腔膿腫2例，肺部感染1例，傷口感染4例，死亡3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為17.5%（7/40）、7.5%（3/40）；ETC組患者中腹腔膿腫3例，肺部感染2例，傷口感染6例，死亡12例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為27.5%（11/40）、30.0%（12/40）。DCS組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均顯著低于ETC組（P<0.05），說明嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療較早期全面治療更能促進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的降低。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)閾p傷控制性策略將新的思路提供給了臨床救治嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部損傷患者的工作，其嘗試最大限度地減輕患者受到第一次打擊后手術(shù)引發(fā)的第二次打擊程度，在創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中是一個(gè)里程碑，不是對解剖上的創(chuàng)傷進(jìn)行簡單的修復(fù)，而是對患者發(fā)生不可逆的生理學(xué)損害進(jìn)行預(yù)防以充分的強(qiáng)調(diào)，從而促進(jìn)了嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者生存率的提升[9-14]。對適應(yīng)證進(jìn)行準(zhǔn)確合理的選擇、對患者進(jìn)行積極有效的ICU復(fù)蘇、對確定性手術(shù)進(jìn)行及時(shí)無延誤的實(shí)施是損傷控制策略成功的關(guān)鍵[15-20]。

總之，嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療較早期全面治療具有較高的可行性[21]，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-05-04）endprint