地佐辛用于老年患者腹腔鏡胃腸手術預先鎮痛的觀察

童美勉+顏景佳+陳小林

[摘要] 目的 觀察地佐辛用于老年患者腹腔鏡胃腸手術預先鎮痛的效果。 方法 選擇2014年6月～2016年6月在我院擇期行腹腔鏡胃腸手術的老年患者80例，年齡≥65歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級，按序貫法隨機分為兩組（n=40）：A組為地佐辛預先鎮痛組，B組為對照組。兩組術中麻醉均以瑞芬太尼和丙泊酚維持，均在手術結束前10 min停止瑞芬太尼和丙泊酚泵注。A組在停用瑞芬太尼前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg；B組該時點靜脈注射等量生理鹽水。在手術結束時（T1）、拔除氣管導管時（T2）、拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）5個時點，記錄心率（HR）、有創收縮壓（SBP）。在T3、T4、T5三個時點進行疼痛視覺模擬評分（VAS）。同時觀察蘇醒期間并發癥、心血管不良事件、24 h其他鎮痛藥使用率等。 結果 A組在拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）VAS評分低于B組（P<0.05），且兩組疼痛引起的心血管應激反應比較差異有統計學意義（P<0.001），A組不良反應較少（P<0.05）。 結論 地佐辛預先鎮痛對老年患者腹腔鏡胃腸手術后疼痛有效，且對心血管有穩定作用。

[關鍵詞] 地佐辛；老年患者；腹腔鏡手術；預先鎮痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0093-03

[Abstract] Objective To observe the effect of dezocine applying in preemptive analgesia for laparoscopic gastrointestinal surgery among elderly patients. Methods Eighty elderly patients（age≥65 years； ASA Ⅱ or Ⅲ） undergoing scheduled laparoscopic gastrointestinal surgery in our hospital from June 2014 to June 2016 were randomly divided into two groups（n=40） based on the sequential method： group A（preemptive analgesia using dezocine） and group B（control group）. Intraoperative anesthesia in both groups was maintained by the infusion of remifentanil and propofol， which was ceased 10 min before surgery. The group A was intravenously injected with 0.1 mg/kg dezocine 15 min before the cease of remifentanil； the group B was intravenously injected with equivalent physiological saline at this time point. Heart rate（HR）， invasive systolic blood pressure（SBP） were recorded at the end of surgery（T1）， the removal of tracheal intubation（T2）， 15 min after extubation（T3）， 30 min after extubation（T4） and 60 min after extubation（T5）. Pain was scored using visual analogue scale（VAS） at T3， T4 and T5. Meanwhile， complications， adverse cardiovascular events and the use rate of other analgesic drugs within 24 hours were observed during analepsia. Results At 15 min after extubation（T3）， 30 min after extubation（T4） and 60 min after extubation（T5）， VAS score in the group A was lower than that in the group B（P<0.05）； pain-caused cardiovascular stress response showed significant differences between the two groups（P<0.001）； the incidence of adverse reactions in the group A was lower than that in the group B（P<0.05）. Conclusion Dezocine applied in preemptive analgesia can be effectively used in pain secondary to laparoscopic gastrointestinal surgery among elderly patients， and can stabilize the cardiovascular system.

[Key words] Dezocine； Elderly patients； Laparoscopic gastrointestinal surgery； Preemptive analgesiaendprint

隨著年齡增加，老年患者（年齡≥65歲）常合并不同程度的內科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，術后因疼痛和氣管導管刺激往往引發血壓升高、心率加快、血糖升高，從而增加心肌氧耗，影響心肌氧供需失衡，加重心肌缺血缺氧，甚至導致心肌梗死或腦血管意外等不良事件發生[1-3]。因此，老年患者行腹腔鏡胃腸手術后鎮痛，維持血流動力學平穩顯得特別重要。地佐辛主要作用于μ和κ受體，是阿片受體激動-拮抗鎮痛藥，可產生鎮痛、鎮靜作用，而對呼吸沒有明顯抑制作用[4-5]。本研究擬觀察地佐辛用于老年患者腹腔鏡胃腸手術預先鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會審批。與患者和（或）家屬簽署知情同意書。選擇擇期行胃腸手術的老年患者80例，年齡65～73歲，平均（69.0±3.8）歲；體重46～77 kg，平均（58.0±3.4）kg；合并高血壓42例、冠心病13例、糖尿病9例、高脂血癥8例。其中腹腔鏡行結腸手術者34例、腹腔鏡行胃手術者25例、腹腔鏡行直腸手術者21例。入選條件：年齡≥65歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級，排除有心肌梗死史和腦卒中史患者。將入選患者按序貫法隨機分為A、B共兩組，每組40例，A組為地佐辛預先鎮痛組，B組為對照組只注射生理鹽水。兩組年齡、體重、術前合并癥等情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

入室后陸續監測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）等。建立外周靜脈通道輸液，有創橈動脈測壓，經靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，抗膽堿藥阿托品0.01～0.02 mg/kg，地塞米松10 mg。麻醉誘導：采用靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經口插入ID為6.5～7.5號氣管導管后連接麻醉呼吸機機械通氣，調節VT和RR，維持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉維持：全憑靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 mg/（kg·h），間斷靜脈注射肌松藥順式阿曲庫銨每次0.1 mg/kg，每隔30～45 min追加一次，手術結束前10 min停止瑞芬太尼和丙泊酚泵注。術后待患者清醒，呼吸規律，呼吸空氣下SpO2>95%，PETCO2<45 mmHg時拔除氣管導管，30 min后連接靜脈鎮痛泵，行患者自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），藥物配方為舒芬太尼0.1 mg+曲馬多400 mg+托烷司瓊5 mg，以生理鹽水加至總量100 mL。設置速度為2 mL/h，單次PCIA泵入量0.5 mL，鎖定時間間隔15 min。

A組在停用瑞芬太尼前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329，規格：1 mL∶5 mg），B組該時點靜脈注射與A組等容量（即等量毫升數）的生理鹽水。

1.3 觀察指標

在手術結束時（T1）、拔除氣管導管時（T2）、拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）5個時點，記錄兩組HR、有創收縮壓（SBP）。T3、T4、T5時點進行疼痛視覺模擬評分（VAS），方法：在一張白紙上畫一條長10 cm的直線，最左端寫“無痛”（0），最右端寫“劇痛”（10）。讓被測患者根據疼痛程度在直線上相應位置做標記，測量“無痛”端到標記點之間的距離，稱視覺模擬疼痛評分。觀察蘇醒期間并發癥、心血管不良事件，24 h其他鎮痛藥的使用情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS12.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，不同時間點之間組間比較采用重復測量設計方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術部位比較

兩組手術時間、手術部位等比較差異無顯著性（P>0.05）（表2）。

2.2兩組各時點HR、血壓比較

A組與B組比較，A組血壓和HR波動較小，兩組在不同時間、組間比較差異均有統計學意義，且不同時間點和組間之間有交互作用；A組和B組在T2～T4三個時點比較，A組血壓、脈搏波動較小，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組T3、T4、T5時點疼痛VAS評分比較

A組與B組比較，VAS評分在不同時間、組間差異均有統計學意義，且不同時間點和組間之間有交互作用，在T3～T5這三個時點VAS評分比較差異均有統計學意義。見表4。

2.4兩組不良反應和心血管不良事件發生率比較

兩組均無低血壓發生。除頭暈嗜睡、惡心與心動過緩，A組和B組并發癥發生率、心血管不良事件發生率以及患者24 h 其他鎮痛藥的使用率等比較，差異有統計學意義。見表5。

3 討論

老年人行腹腔鏡胃腸手術時，雖然微創傷口較小、疼痛較輕，但內臟疼痛和腹壁切口疼痛及氣管導管的刺激仍可引起老年患者心率增快、血壓升高等心血管系統的不良反應，冠心病加重，誘發心梗心衰或腦血管意外等嚴重并發癥發生；同時疼痛削弱呼吸系統功能，使得患者不敢咳嗽，也就不能有效咳痰，可引起肺部感染等多種不良后果[6]。隨著微創外科手術的廣泛開展與進步，接受治療的老年患者越來越多，對傳統麻醉與鎮痛方法提出了更高的要求，促進麻醉學的發展[7-8]。因此老年患者行腹腔鏡手術后良好的鎮痛對于患者的預后以及恢復有至關重要的意義。術畢蘇醒期撥管時心血管及氣道反應較劇烈，特別是老年患者在冠心病、高血壓、呼吸系統等原有疾病的基礎上更易出現嚴重的不良反應[9]。本研究的對照組也證明疼痛刺激誘發心率增快和血壓上升。endprint

地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體產生激動作用，對μ受體兼有激動拮抗的雙重作用[10]。κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓，地佐辛主要通過激動κ受體產生中樞鎮痛鎮靜作用，在急性疼痛鎮痛中與同劑量嗎啡等效。與強阿片類藥物嗎啡或舒芬太尼（或芬太尼）聯合，或與曲馬多等中樞鎮痛藥聯合應用，可減少強阿片類藥物的用量，有利于降低強阿片類藥物引起的呼吸抑制，以及惡心、嘔吐等副作用。適當的藥物比例有助于增強鎮痛作用[11]，故本研究預先給予負荷量地佐辛0.1 mg/kg靜脈注射行預先鎮痛，而鎮痛泵采用舒芬太尼聯合曲馬多行PCIA鎮痛，經比較大大提高了鎮痛效果。預先鎮痛即超前鎮痛，有研究表明超前鎮痛具有臟器保護作用，如帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于肺癌全胸腔鏡肺葉切除術，可適度降低血漿促炎細胞因子水平，提高抑炎細胞因子水平，提高氧合指數，具有一定肺保護作用[12]。而在機體受到傷害性刺激前應采取超前鎮痛防止或減少傷害性刺激向中樞傳入，抑制中樞敏化，減輕術后疼痛，防止慢性疼痛的發生，可見超前鎮痛之重要性[13]。研究證明地佐辛對血壓及心功能影響小，更適合老年患者的預先（超前）鎮痛，可以避免使用阿片類藥物鎮痛可能帶來的更多不良反應[14]。本研究觀察應用地佐辛后對患者的呼吸、血壓等均無明顯影響；國內學者蔡勤芳等[15]研究地佐辛在開胸手術患者蘇醒期應用，證明其鎮痛效果好，呼吸抑制輕微，不延長患者在PACU的駐留時間，拔管后是此類手術安全、有效的藥物。

綜上所述，地佐辛預先鎮痛可有效用于老年患者腹腔鏡胃腸手術后疼痛，且對心血管有穩定作用，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-05-26）endprint