小兒顏面部軟組織裂傷的愈合及處理方法

李宇+賈垚+鄭若楠+張寶林

[摘要] 隨著人們生活水平及生活質(zhì)量的提高，在現(xiàn)代社會，人們對自己美觀尤為關(guān)注。顏面部是人體最常暴露、最容易受傷的部位，也是人體美集中反映的區(qū)域。小兒作為特殊人群，由于活潑頑皮，自我保護能力有限，顏面部更容易受傷，且受傷后家長對患兒的面部美觀比較關(guān)心。隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，本著以人為本的原則，在瘢痕形成的各種理論支持下，各種技術(shù)出現(xiàn)可以使顏面部皮裂達到一期愈合，瘢痕不明顯，現(xiàn)綜述如下。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕；炎癥；美容縫合；生物膠；皮膚減張器

[中圖分類號] R726.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）22-0160-04

[Abstract] With the improvement of people's living standards and quality of life， people are particularly concerned about their own beauty in modern society. Face is the most exposed and vulnerable part of the body， and it is also the region of concentrated reflection of human body beauty. Children as a special crowd， due to lively， naughty and limited self-protection， are more likely to hurt the face， and the parents are very concerned about their child's facial beauty after the injury. With the rapid development of medical technology， in line with the principle of people-oriented， a variety of techniques can make facial cleft achieve healing by first intention with the support of various theories of scar formation. And the scar is not obvious. The techniques are summarized below.

[Key words] Scar； Inflammation； Cosmetic suture； Biomaterials； Skin tension reduction device

小兒由于自我控制能力差，容易導致面部組織裂傷，如若處理不當，會愈合不良，最后遺留明顯瘢痕，會對患兒的心理及生理產(chǎn)生消極影響，不利于其健康成長[1]。瘢痕形成過程中，炎癥起至關(guān)重要的作用，如果處理方法得當，可以適當減輕炎癥反應或避免二次損傷導致的炎癥反應，對患兒及家長是一個福音，近年來處理小兒顏面部裂傷得到良好效果的方法層出不窮，本文就小兒面部裂傷愈合基本過程及處理方法進展展開綜述。

1 創(chuàng)傷愈合和瘢痕形成的病生學基礎(chǔ)

傷口愈合是取代失活和丟失的細胞結(jié)構(gòu)與組織層的一個復雜的、動態(tài)的過程。人類成人傷口愈合過程可分為3個不同的階段，分別為炎癥期、細胞增生期和重塑期[2]。有研究表明胎兒的無瘢痕愈合基于微弱的炎癥反應，源于母親宮內(nèi)羊水打造的微環(huán)境和能夠快速再生的組織條件[3]。我們改變不了小兒的受傷環(huán)境，但是可以通過干預創(chuàng)傷愈合的三個環(huán)節(jié)來減少瘢痕的形成。Mutalik S等[3]提出在創(chuàng)傷愈合過程中，炎癥的程度對最終的瘢痕形成有直接的影響。故本文著重從創(chuàng)傷愈合的炎癥階段與瘢痕的形成來闡述。

炎癥反應是創(chuàng)傷愈合過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，骨質(zhì)與外界的內(nèi)外雙重急性作用力導致皮膚與皮下裂，隨著組織破壞，局部肥大細胞、中性粒細胞等炎癥細胞釋放趨化因子和細胞因子，致使單核細胞聚集，成熟后變?yōu)榫奘杉毎?，并不斷釋放TNF-α、IL-2、IL-8和各種生長因子促進傷口愈合。

然而炎癥反應是一把雙刃劍，在促進傷口愈合的同時也對組織造成了不可逆的損傷，尤其是局部缺血、中性粒細胞、活性氧對組織的危害[4-6]。受傷后4 h，細胞因子刺激血管收縮致局部組織灌注不足，研究表明，這部分灌注不良的組織產(chǎn)生較高水平的細胞因子（IL-2、IL-8等）加強了炎癥反應水平，并且再灌注時產(chǎn)生更多的ROS（活性氧）[7]。有實驗表明，組織破壞后，中性粒細胞的過度活化是瘢痕形成原因之一，并且降低創(chuàng)口的愈合率[8]。以上現(xiàn)象在傷口中心最為明顯，并向周圍組織浸潤。此外，研究表明，張力可以導致炎癥反應過程中TGF-β的表達增加，進而促進局部膠原蛋白沉積，從而形成明顯瘢痕[9]。由此可見，為了達到皮膚裂傷的一期愈合，減輕術(shù)后瘢痕，提高患者家屬滿意度，以在標準時間內(nèi)清創(chuàng)、降低創(chuàng)緣張力、減少創(chuàng)緣的二次損傷等為主要的手段。

2 處理方法

2.1 全層縫合技術(shù)

一般在受傷后6～8 h以內(nèi)，顏面部可適當放寬指征，延長至12 h以內(nèi)可進行一期清創(chuàng)縫合。具體方法為：常規(guī)消毒、鋪單、局部組織浸潤麻醉（必要時神經(jīng)阻滯），取出肉眼可見異物，雙氧水及生理鹽水徹底清創(chuàng)、止血，并去除壞死組織酌情修剪創(chuàng)緣后用普通絲線行全層間斷縫合。傳統(tǒng)清創(chuàng)縫合術(shù)旨在清創(chuàng)徹底，關(guān)閉創(chuàng)面，預防感染，恢復效果往往是瘢痕增生、凹陷型瘢痕、不平整，甚至出現(xiàn)蜈蚣腳，有時要進行二期修復，對患兒及家長造成經(jīng)濟壓力和心里負擔[10]。所以普通清創(chuàng)縫合術(shù)在顏面部的應用已被許多醫(yī)院逐漸淘汰。

2.2 減張分層縫合技術(shù)

近年來，許多臨床試驗表明[11-12]，美容縫合術(shù)相比普通清創(chuàng)縫合，可明顯減少瘢痕形成，提高患者滿意度，受到廣泛應用。常規(guī)整形美容縫合方法為：整形剪徹底清除失活組織和挫傷嚴重的組織，雙氧水及生理鹽水徹底清創(chuàng)，將創(chuàng)緣修剪整齊，嚴密止血?？p合時應達到分層對其皮下充分減張及皮膚表面微創(chuàng)的要求。視傷口張力情況將切緣向兩側(cè)游離，通常采用5-0可吸收縫線分層對位縫合肌肉層、筋膜層，將線結(jié)置于深部組織內(nèi)，針距4 mm左右消滅死腔，依據(jù)情況而定，不宜過密以減少縫線導致的炎癥反應，影響局部血運導致創(chuàng)緣微血管血栓形成。皮膚通常采用6-0或7-0美容縫線間斷縫合，肖建華等[13]提出基于創(chuàng)緣水腫，間斷縫合對創(chuàng)緣皮膚造成壓迫及切割易產(chǎn)生二次損傷，加重炎癥反應，產(chǎn)生明顯瘢痕，所以建議采用連續(xù)真皮內(nèi)縫合法。殷東京等[14]提出“改良真皮內(nèi)縫合”即連續(xù)真皮內(nèi)縫合可進一步減輕皮下張力，并通過臨床隨機對照試驗證實，該縫合方式與傳統(tǒng)間斷縫合皮膚相比，可以促進傷口愈合，明顯減少術(shù)后瘢痕。endprint

本文認為，患兒由于受傷情況不同，形成皮膚裂傷形狀不一，且面部五官形態(tài)各不相同，皮裂形狀不規(guī)則時，分層間斷縫合皮膚及皮下更容易做到原位對合，此時創(chuàng)緣張力為最低。尤其是牽涉到眼、鼻、口唇等部位損傷，應注意唇紅緣、唇峰、瞼緣灰線、鼻唇交界等解剖標志的準確對位，間斷縫合便于調(diào)整。而真皮內(nèi)連續(xù)縫合適合皮裂形狀單一且流暢的皮裂。

2.3 醫(yī)用膠的應用

由于兒童對疼痛敏感度較高，往往因害怕疼痛拒絕與醫(yī)生配合治療，采用整形縫合技術(shù)，需要局部麻醉合并鎮(zhèn)靜藥物或全麻減輕疼痛及恐懼感，以求得到配合，但如若患者兒依舊無法配合，則得不到滿意的縫合效果，性價比不佳，得不償失。故有學者提出采用清創(chuàng)醫(yī)用膠粘合術(shù)。李現(xiàn)令等[15]觀察生物止血醫(yī)用膠與常規(guī)縫合對小兒額面部外傷的療效觀察，得出使用生物止血膠在傷者感受、滿意度、有益美觀方面均取得良好的療效。具體方法為：常規(guī)消毒、鋪單、清創(chuàng)后，壓迫止血，將醫(yī)用膠均勻涂抹早期創(chuàng)面，3～5 s后固化成膜，傷口粘合。其他臨床試驗[16-17]亦表明：應用醫(yī)用膠處理顏面部皮膚裂傷與美容縫合術(shù)相比，術(shù)后傷口的愈合狀況沒有明顯的統(tǒng)計學差異，但減少了手術(shù)時間和疼痛指數(shù)，提高了患者家屬的滿意度。此法減輕了患兒的疼痛感及恐懼感，減少了患兒的麻醉和拆線之苦，但其只可針對創(chuàng)緣較規(guī)整、傷口挫傷較輕、污染不嚴重、皮裂層次較淺的顏面部皮裂。醫(yī)用生物膠在2～4周內(nèi)自動吸收，而面部斷裂的肌肉完全愈合需要2～3個月，尤其患兒自控能力較差，面部肌肉斷裂后無法很好制動，愈合時間延長，所以在肌肉愈合過程中醫(yī)用膠是否能給予足夠的張力使其恢復重建還有待考證，且生物止血及術(shù)中的壓迫止血對活動性出血效果欠佳，術(shù)后血腫無法充分避免，造成創(chuàng)緣血痂形成，使術(shù)后瘢痕明顯化。所以選用醫(yī)用膠粘合傷口，明確適應證是首要。

2.4 減張分層縫合與醫(yī)用膠聯(lián)合應用

由于醫(yī)用膠粘合肌層的遠期效果不明確，患兒在愈合過程中，自我克制意識較差，面部表情肌的不間斷地大幅度運動形成較大張力，可能造成遠期病理性瘢痕。皮膚間斷縫合對水腫創(chuàng)緣的壓迫可能造成術(shù)后明顯瘢痕，皮內(nèi)連續(xù)縫合增加縫線異物對真皮的炎癥刺激，這些微小的細節(jié)均可能造成術(shù)后瘢痕較明顯，表面不平整，甚至病理性瘢痕。李大鵬[18]觀察整形縫合與醫(yī)用膠聯(lián)合應用的臨床療效，具體方法為：常規(guī)消毒、鋪單、麻醉、清創(chuàng)，適當修剪活性欠佳組織，修剪創(chuàng)緣至平整，5-0可吸收縫線逐層間斷縫合至皮下組織，精確止血，用整形鑷將皮膚創(chuàng)緣對合整齊，將醫(yī)用膠滴于表面。若皮膚創(chuàng)緣有明顯張力時，可先使用縫線固定再使用醫(yī)用膠粘合，臨床療效顯著。

醫(yī)用膠粘合皮膚可以消除縫線對水腫創(chuàng)緣的壓迫，減輕炎癥因子的形成，也可以提供足夠的張力促進創(chuàng)緣愈合，從而減輕皮裂的遠期瘢痕形成。若裂傷達肌層聯(lián)合皮下組織的分層減張縫合，重建裂傷面部肌肉，慢可吸收線180 d左右吸收，足以在肌肉愈合后消失，如此避免了術(shù)后凹陷性瘢痕的形成。不足之處是，醫(yī)用膠一旦聯(lián)合了整形縫合技術(shù)，便失去了使用醫(yī)用膠可減少手術(shù)時間及降低患兒疼痛度的初衷。

2.5 皮膚減張器的應用

在皮裂炎癥修復過程中，會有大量成纖維細胞參與，該細胞可分泌大量細胞外基質(zhì)，并且在高張力作用下分化成肌成纖維細胞，在此過程中可造成膠原纖維形成的不平衡，從而導致病理性瘢痕。近些年來，減少皮膚張力的方法很多，比如巴桑拉姆等[19]所總結(jié)的：皮膚軟組織擴張術(shù)、超前縫合、皮膚多度減張法、推進性減張縫合等，但這些方法常用于較大較深的傷口。陳立彬等[20]進行自身對照臨床試驗，在患者術(shù)后即刻選擇性對手術(shù)切口應用皮膚減張器，實驗表明：皮膚減張器可以有效減小瘢痕寬度，降低VSS評分，提高其預后。Tanaka Y等[21]將無創(chuàng)性皮膚減張器（noninvasive zip surgical skin closure device）應用于先天性心臟病術(shù)后的患者，與縫合組進行平行對照，結(jié)果表明：愈合時間明顯低于對照組，感染發(fā)生幾率無明顯統(tǒng)計學差異，且術(shù)后實驗組無明顯遠期并發(fā)癥。

雖未有臨床數(shù)據(jù)證實皮膚減張器可以應用于顏面部皮裂，但在臨床實踐中大量醫(yī)生應用免縫膠布，但免縫膠布張力較小，對于張力大的傷口無法滿足。已有上述臨床試驗表明，皮膚減張器可以有效地降低傷口張力，從而減少術(shù)后病理性瘢痕的產(chǎn)生?，F(xiàn)在市面上已有微型的皮膚減張器，貼于術(shù)后皮裂處，將傷口張力轉(zhuǎn)移至兩側(cè)正常皮膚，筆者認為，該方法也可適用于小兒顏面部張力較大的皮裂，如顴部及額部。

3 小結(jié)

根據(jù)面部外傷的愈合機制來看，為了減輕術(shù)后瘢痕形成及降低瘢痕增生發(fā)生率，根本目的在于減輕炎癥反應。根據(jù)這個宗旨，我們不斷改變及創(chuàng)新手術(shù)及處理方法，旨在最大程度減少術(shù)中患兒痛苦及恐懼感、術(shù)后并發(fā)癥、達到一期愈合及減輕術(shù)后遠期瘢痕形成。

普通清創(chuàng)縫合技術(shù)起初廣泛應用，但是由于方法簡單粗暴，恢復效果往往是瘢痕增生、凹陷型瘢痕、不平整，甚至出現(xiàn)蜈蚣腳，有時要進行二期修復，患者及家屬滿意度差，已逐漸被各大醫(yī)院淘汰；近年整形美容外科的縫合技術(shù)現(xiàn)已成為修復小兒面部軟組織裂傷的主要手段，相比普通清創(chuàng)縫合，患者滿意度明顯提高。該技術(shù)以分層縫合肌肉、筋膜、皮膚充分減張為大原則，不同學者提出“間斷縫合皮膚法”及“改良真皮內(nèi)縫合”。兩種方法各有利弊，患兒由于受傷情況不同，形成皮膚裂傷形狀不一，且面部五官形態(tài)各不相同，皮裂形狀不規(guī)則時，間斷縫合皮膚則更容易做到原位對合，此時創(chuàng)緣張力為最低。尤其是牽涉到眼、鼻、口唇等部位損傷，應注意解剖標志的準確對位，間斷縫合便于調(diào)整針腳方向。而真皮內(nèi)連續(xù)縫合更適合皮裂形狀單一且流暢的皮裂。除外個別縫線反應造成的二期愈合；更有學者在保證皮裂愈合效果與整形美容縫合技術(shù)無統(tǒng)計學差異的情況下，為了減輕患兒疼痛感、提高配合度、減少手術(shù)時間，提出醫(yī)用膠粘合皮裂。不但避免了縫線反應的弊端，還給予創(chuàng)緣足夠張力達到一期愈合。但是由于不注射麻藥，利用該方法處理伴有活動性出血的傷口時不能精確止血，易增加術(shù)后血腫形成幾率，降低一期愈合率。如若皮裂較深，至肌層，醫(yī)用膠的張力無法支持至肌肉完全愈合，從而造成遠期明顯瘢痕形成。所以醫(yī)用膠處理顏面部皮裂適用于：創(chuàng)緣較規(guī)整、傷口挫傷較輕、污染不嚴重、皮裂層次較淺的顏面部皮裂。因此，整形縫合技術(shù)與醫(yī)用膠的聯(lián)合應用可應用于損傷較深的皮裂，優(yōu)點是：醫(yī)用膠粘合皮膚可以消除縫線對水腫創(chuàng)緣的壓迫。若裂傷達肌層聯(lián)合皮下組織的分層減張縫合，重建裂傷面部肌肉，足以在肌肉愈合后消失，如此避免了術(shù)后病理性瘢痕的形成。缺點在于：醫(yī)用膠一旦聯(lián)合了整形縫合技術(shù)，便失去了使用醫(yī)用膠可減少手術(shù)時間及降低患兒疼痛度的初衷。皮膚減張器的應用近年雖并未被應用于顏面部，但來的各項研究證明此方法的優(yōu)勢為解決顏面部張力較大的皮裂如額部、顴部提供了新的思路。endprint

綜上所述，本文主張個體化治療，臨床醫(yī)生應針對患兒受傷程度、可配合度、家長夙愿行個體化手術(shù)設(shè)計、聯(lián)合治療方案，提高經(jīng)濟及美學效益。

[參考文獻]

[1] 熊凌云，孫家明，楊杰. 局麻下面部淺表外傷的急診美容清創(chuàng)縫合[J]. 中國美容醫(yī)學雜志，2010，19（9）：1386-1388.

[2] Longaker MT，Bouhana LS，Harrison MR，et al. Wound healing in the fetus：Possible role for inflammatory macrophages and transforming growth factor-b isoforms[J].Wound Repair Regen，1994，2：104-112.

[3] Mutalik S. Treatment of keloids and hypertrophic scars[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2005，71（1）：3-8.

[4] Dovi JV，He LK，DiPietro LA. Accelerated wound closure in neutrophil-depletedmice[J]. J Leukoc Biol，2003，73（4）：448-455

[5] Jia S，Xie P，Hong SJ，et al. Intravenous curcumin efficacy on healing and scar formation in rabbit ear wounds under non-ischemic， ischemic，and ischemia-reperfusion conditions[J]. Wound Repair and Regeneration，2014，22（6）：730-739.

[6] Lebert DC，Huttenlocher A. Inflammation and wound repair[J]. Seminars in Immunology，2014，26（4）：315-320.

[7] Chen MA，Davidson TM.Scar management：Prevention and treatment strategies[J]. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery，2005，13（4）：242-247.

[8] Bouzari N，Davis SC，Nouri K. Laser treatment of keloids and hypertrophic scars[J]. International Journal of Dermatology，2007，46（1）：80-88.

[9] 高偉成，尹康，胡曉慶，等. 節(jié)段設(shè)計原則在面部瘢痕外科治療中的臨床應用[J]. 組織工程與重建外科雜志，2016，12（2）：117-119.

[10] 王宇，唐家訓，吳丙，等. 改良真皮下縫合技術(shù)在急診面部外傷中的應用[J]. 臨床外科雜志，2013，21（9）：717-718.

[11] 厲兵，陳丹，童創(chuàng)建，等. 急診美容縫合術(shù)與普通急診清創(chuàng)縫合術(shù)治療面部外傷患者臨床療效的研究[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學， 2016，28（9）：1196-1197.

[12] 莊國健，李享明，張發(fā)，等. 美容縫合術(shù)用于急診皮膚軟組織損傷的效果分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2016，38（4）：47-48.

[13] 肖建華，劉海潮，常紅，等. 顏面部軟組織外傷的急診美容修復[J]. 中國美容醫(yī)學雜志，2010，19（7）：993-995.

[14] 殷東京，趙賢忠. 改良真皮內(nèi)縫合法應用于整形美容外科的效果研究[J]. 中國醫(yī)療美容，2016，6（3）：19-21.

[15] 李現(xiàn)令，魯守彥，劉婷婷. 生物止血材料醫(yī)用膠黏合兒童額面部開放性傷口創(chuàng)面的可行性[J]. 中國組織工程研究，2015，19（21）：3350-3354.

[16] 王強. 皮膚粘合劑應用于口腔頜面部淺表裂傷的臨床療效研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（8）：53-55.

[17] 何顯炬，王義兵，胡謙，等. 醫(yī)用膠在急診外科處理額面部皮膚裂傷中的應用[J]. 江西醫(yī)藥，2015，50（11）：1170-1172.

[18] 李大鵬. 頭面部急診外傷傷口使用醫(yī)用膠黏合的臨床效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2014，（6）：1028-1029.

[19] 巴桑拉姆，王繼華，劉傳君. 減張縫合在整形外科手術(shù)中的應用進展[J].中國美容醫(yī)學雜志，2012，21（9）：1455-1457.

[20] 陳立彬，陳亞紅，高振，等. 皮膚傷口減張器抑制切口瘢痕作用的臨床觀察[J]. 組織工程與重建外科雜志，2015，11（5）：316-319.

[21] Tanaka Y，Miyamoto T，Naito Y，et al. Randomized study of a new noninvasive skin closure device for use after congenital heart operations[J]. Annals of Thoracic Surgery，2016，102（4）：1368-1374.

（收稿日期：2017-05-31）endprint