區縣分級診療制度運行的困境與對策

許冰楊

重慶市北培區委黨校

區縣分級診療制度運行的困境與對策

許冰楊

重慶市北培區委黨校

分級診療能夠有效緩解我國“看病難”、“看病貴”問題，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。但在推行實踐中遭遇困境，應著力于提升基層醫療服務能力、規范醫聯體運行、協同推進配套政策的綜合改革，促進分級診療的整體推進。

分級診療；醫聯體；區縣；政策支撐

一、問題的提出

我國醫療服務體系中，“看病難”和“看病貴”是一個突出的現實問題。在這一問題的背后，大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的惡性循環一直難以破解，醫療資源閑置與浪費并存。建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，有助于理順就醫秩序、合理配置醫療資源、促進醫療服務均等化，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。

目前，全國已有65%以上的地市啟動了分級診療試點，因地制宜進行了有益探索，江蘇、上海、廈門、宜昌等部分省市已取得了階段性成果。但是，最新統計數據顯示，2017年1-4月，全國醫院總診療人次為25.7億，同比增長1.0%；醫院10.6億人次，同比提高3.0%；基層醫療衛生機構為14.2億人次，同比下降0.7%；醫院出院人次數5859.8萬，同比提高5.2%；基層醫療衛生機構1331.9萬人，同比降低1.6%。顯然，更多的醫療服務仍然集中于中大型醫院，構建分級診療制度任重道遠。到2020年，能否基本實現“縣域內就診率提高到90%左右，大病不出縣”的目標任務？關鍵在于破解區縣級分級診療實施的困境。

二、區縣實施分級診療的主要困境

(一)基層醫療服務能力薄弱，難以承擔首診重任

相較于大醫院，基層醫療機構服務質量和水平太差，是造成患者普遍舍近求遠、一味追捧大醫院的根本原因。一方面，基層醫療“硬件”資源匱乏，服務能力不足。一是基礎設施設備陳舊，缺乏準確診斷一些復雜疑難病癥的的檢驗檢測設備。以重慶市B區為例，全區13家基層醫療機構，擁有DR影像系統的僅有23%，成為制約遠程診療系統搭建、檢驗結果互認的瓶頸。二是配備藥物品種少，不少慢性病患者在基層買不到常用藥。另一方面，大多數基層醫生技術薄弱。一是基層全科醫生學歷普遍較低，數量配比遠低于國際平均水平，[1]難以履行居民健康的“守門人”職責。二是基層醫療衛生隊伍不穩。受收入低、環境差等因素影響，優秀的基層醫生“招不來，留不住”現象普遍存在。

(二)醫聯體間協作不足，“雙向轉診”機制銜接不暢

作為推進分級診療制度的重要抓手，醫聯體具有整合資源、幫扶基層醫療機構壯大的功能。[2]但實際上，雙向轉診卻出現“一邊倒”，上轉容易下轉難，主要有四個方面的原因。一是雙向轉診涉及的醫聯體之間存在利益分配問題，導致一些大醫院不愿意遵循“康復回社區”的轉診原則。二是“雙向轉診”配套政策不到位，諸如醫保支付政策、藥物使用制度、檢查檢驗互認機制等存在缺陷，向下轉診后的患者享受不到連續的優質醫療服務，不愿轉診。三是缺乏雙向轉診信息共享網絡平臺。醫聯體間的醫院信息系統、醫保系統、基本公共衛生服務管理系統各自獨立運行，“信息孤島”現象制約資源縱向統籌協調。四是缺乏雙向轉診實施情況的監督機制，雙向轉診建設淪為衛生行政部門的一紙文件。

(三)政策動力機制不健全，分級診療“被動式”推進

分級診療是涉及多個部門的一項復雜系統工程。但由于缺乏有效的政策動力機制，與醫改相關的部門各自為政，分級診療實施呈現被動狀態。一是三醫聯動機制不健全，尤其是醫保支付方式、醫藥供應保障滯后于醫療服務體制改革，嚴重阻礙分級診療的整體推進。二是推行分級診療制度的行政化色彩濃厚，各級醫療機構、患者等利益主體被動服從居多。三是政策激勵機制不健全，不能緩解分級診療對各級醫療組織帶來的成本增量、資源消耗等壓力，無法客觀體現醫務人員的技術價值，抑制了自主性的發揮。[3]

三、區縣推進分級診療制度的建議

(一)強化基層服務能力，夯實分級診療基礎

一是加大醫療硬件投入，采取政府投資、社會資本PPP模式、專項援建等多種渠道，增設和更新基層醫療設施設備，改善群眾就醫條件。二是推動優質醫療技術人才下沉。加大基層財政投入，提高基層醫務人員的待遇水平。擴大面向基層的本科層次臨床醫學專業招生規模，完善全科醫生、住院醫師的系統性、規范化培養制度；強化長效對口支援機制，通過經濟補助、多點執業、反聘等政策手段，促進大醫院醫生、高級退休醫生下基層診療。

(二)規范醫聯體運行，暢通分級診療渠道

一是明確不同級別醫療衛生機構的功能定位，科學測算、動態調整醫療服務費用，通過經濟杠桿引導大醫院主動向下轉診患者。二是建立緊密型醫聯體，通過參股、托管、并購等方式開展深度合作，確保優質資源共享。三是以三級醫院為龍頭，搭建統一的信息平臺，實現醫療資源共享和整合，為患者提供優質連續的服務。四是結合病種，科學制定上下轉診率的綜合考核指標，注重雙向轉診實施情況的監督檢查和追蹤隨訪。

(三)協同推進綜合改革，強化分級診療的政策支撐

一是強化頂層設計和總體規劃，加強部門協同、制度銜接和政策互動，促進三醫聯動。深化醫保支付方式改革，拉開不同級別醫療機構的報銷比例，適當向基層傾斜，引導就醫有序流動。建立穩定連續的藥品供應保障體系，完善高血壓、糖尿病等常見病和多發病的醫藥品種結構，滿足下轉患者康復治療的用藥需求。二是建立差別化的補償機制，根據各級醫療衛生機構的政策性虧損和成本增量進行合理投入。三是建立績效考核機制，將二、三級醫院對基層的支持情況納入醫院的績效考核體系，并與資源投入相掛鉤。四是加大基層醫療衛生機構收入分配自主權，探索收入結余補償機制，推進分級診療長效發展。

[1]何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現狀與思考[J].現代醫院管理，2015(2).

[2]王敏，余郭莉，黃玉梅，等.分級診療制度實施障礙及應對策略研究[J].衛生經濟研究，2017(4).

[3]胡志.我國分級診療制度運行中的問題和對策[N].光明日報，2017-2-16(11).