起搏器與室性心律失常一例

朱旭峰 劉霞

病例報告

起搏器與室性心律失常一例

朱旭峰 劉霞

隨著起搏器的廣泛應用，出現了越來越多的起搏器介導的或與起搏器相關的心律失常，已經引起了臨床關注。本文報道一例急性冠脈綜合征、慢性腎功能不全合并高鉀血癥的患者，由于起搏器設置不當而誘發了室性心律失常。

心電圖；起搏；室性心律失常

患者男，77歲，有糖尿病和多囊腎致慢性腎功能不全史，于2017年4月20日無誘因出現乏力、缺乏食欲，至我院門診就診。查白細胞2.73×109個/L，中性粒細胞63.7%，血紅蛋白124 g/L，血小板40×109個/L，肌酐532 μmol/L，尿酸585 mmol/L，鉀5.53 mmol/L。擬診“慢性腎功能不全合并高鉀血癥”收治入院。入院后，予以護腎、降鉀和一般支持治療。于5月4日11時，突發劍突下右側疼痛，心電圖示V1和V2導聯呈弓背型(圖略)。超聲心動圖示左室壁節段活動異常，擬診“急性冠脈綜合征”轉入心臟重癥監護(CCU)病房治療。在CCU病房期間另發生急性胰腺炎，在禁食等治療中并發低血糖等并發癥，并多次出現陣發性心房顫動，伴有長RR間期(最長達4.8 s)。為此，于5月23日行永久性心臟起搏器植入術，術后給予β受體阻滯劑治療。術后患者頻發寬QRS波心動過速，常規心電圖記錄見圖1(6月19日)。為進一步明確診斷，常規心電圖記錄后立即記錄動態心電圖(圖2和圖3)。雖經多種治療，患者病情仍未改善，腎功能急劇惡化，血液透析治療無效，死亡。死亡前常規心電圖記錄見圖4(6月26日)。

圖1 常規心電圖中的寬QRS波心動過速

圖1心電圖特點：心率137次/min，節律規則，QRS波時間174 ms，QRS波電軸157°。可見房室分離現象，未見起搏脈沖。心電圖診斷：陣發性室性心動過速。

圖2 常規心電圖所見寬QRS波心動過速的終止

記錄開始時常規心電圖所見的寬QRS波心動過速仍未終止，在10:12時心動過速終止，后續起搏器以DDD模式起搏。動態心電圖記錄導聯分別為模擬Ⅱ導聯、模擬V1導聯和CC5導聯，將動態心電圖中寬QRS波形態與常規心電圖相應導聯上的寬QRS波形態相比，形態相似(Ⅱ、V1和V5導聯)。

圖3心電圖特點：A圖可見在DDD模式起搏時，心室起搏后可見室房逆傳的P波，RP間期=340 ms。該逆行P波被起搏器感知，額外起搏心室。B圖可見額外起搏心室后出現室性早搏。C圖可見額外起搏心室后出現寬QRS波心動過速，心率約150次/min，節律規則，QRS波形態與圖2中的寬QRS波相似。24 h記錄中，頻發類似的寬QRS波心動過速。

動態心電圖診斷：DDD起搏模式，室房逆傳，起搏器感知逆行P波額外起搏心室，室性早搏和陣發性室性心動過速。

圖4心電圖特點：心率85次/min，節律規則，QRS波時間200 ms。可見房室分離和起搏脈沖。心電圖診斷：非陣發性室性心動過速。

臨床診斷：急性冠脈綜合征，雙腔起搏器術后，室性心律失常，糖尿病，慢性腎功能不全合并高鉀血癥和多囊腎。

討論起搏器介導的心律失常，最常見的類型是經典起搏器介導性心動過速。經典起搏器介導性心動過速是雙腔起搏器術后，由于室房逆傳而形成的心動過速。起搏器心房感知器感知來自心室的逆行P波，觸發心室起搏。心室起搏后再次發生逆傳，再次觸發心室起搏，周而復始形成心動過速[1]。這類心動過速的周期常在400 ms之內。根據VA間期的特點，新型起搏器設置了自動延長心室后心房不應期的功能[2]，很大程度上避免了經典起搏器介導性心動過速，因此在新植入的患者中已經很少見有這類心動過速。該患者為新植入起搏器的患者，起搏器感知逆行P波，并未介導經典的心動過速，而是誘發了陣發性室性心動過速。從圖3中可見逆行P波的RP間期=340 ms，P波能被起搏器感知，提示心室后心房不應期<340 ms。術時心室后心房不應期設置短于室房逆行的RP間期，導致術后起搏器頻發感知逆行P波和額外起搏心室。對于處于急性冠脈綜合征、 腎功能衰竭和電解質紊亂等綜合因素作用下的心室肌，頻發的提前的心室起搏刺激，必將誘發嚴重的室性心律失常。若在動態心電圖記錄后及時程控延長心室后心房不應期，減少或消除額外心室起搏，有可能減少或消除陣發性室性心動過速[3]。室性心律失常的頻繁發生和持續存在，又將導致全身性疾病的進一步惡化。全身性疾病和室性心律失常互為因果，形成惡性循環，直至死亡。

圖3 動態心電圖中寬QRS波心動過速再次發生

圖4 臨終前常規心電圖中的寬QRS波心動過速

對于起搏器介導的或誘發的心律失常，抗心律失常藥物是無效的，關鍵是起搏器參數的合理設置和及時調整[3]。

[1] 崔俊玉.起搏器介導性心動過速與心電圖[J].心電圖雜志：電子版，2015，4(2):103-106.

[2] 邸成業.起搏器介導性心動過速的自動診斷與處理[J].心電圖雜志：電子版，2013， 2(1):47-50.

[3] 藍榮芳，徐偉.起搏相關室性心律失常的識別與處理[J].中國心臟起搏與心電生理雜志， 2012，26 (1):11-14.

(本文編輯：李政萍)

學術動態

第七屆中國云計算遠程心臟監護與心血管病診療新進展

學術會議在湘潭召開

2017年6月9日，第七屆中國云計算遠程心臟監護與心血管病診療新進展學術會議暨湖南省首屆臨床護士心電圖比賽在湖南省湘潭市隆重舉行。侯月梅、顧菊康、盧喜烈、陳清啟、孫興國、周勝華、楊天倫等國內心血管醫學領域的專家參加了會議。本次學術會議為期三天，采用理論授課與手術演示相結合的方式，推廣遠程心臟監護技術的臨床應用，普及心血管病診療新技術和新知識，規范冠心病介入診療技術的臨床應用。本次會議設有34場主題講座、2個分會場，吸引了來自全國十余省共400名參會者和80多家醫院。

心血管及遠程心臟監護領域專家在主席臺就座

湘潭市政協副主席、市中心醫院院長曾建平教授介紹，中國醫藥信息學會(CMIA)經過不懈的努力，為臨床醫療和心臟監護技術搭建了學術交流平臺，積極參與網絡信息化建設，為我國遠程心臟監護的發展做出了重要貢獻。曾教授指出，目前遠程心電監護已進入發展的“快車道”，不僅應用于醫院局域網，而且還在醫院間聯網應用，在社區衛生、農村衛生、醫療急救、慢病管理等方面發揮著重要的作用，發展與應用前景十分廣闊。湘潭市中心醫院心血管內科是湖南省最早開展介入診療的單位之一，遠程心電診斷等多項技術均為全省首創，先后掛牌成立了國家級冠脈介入診療培訓基地、湖南省心血管病臨床醫療技術示范基地、中國遠程心臟監護聯盟華中研究中心、中國醫藥健康聯盟科研協作組等。

大會邀請了心血管及遠程心臟監護領域的專家進行會議主持和主題報告。參與交流的學者或是耕耘多年的資深前輩，或是嶄露頭角的學術新銳；會上既有專家高屋建瓴的理論講解，又有數位學者的經驗分享，不僅介紹了心血管及遠程心臟監護領域的新理念，更重要的是向心血管醫學領域同仁展示了我國心血管病臨床醫療及介入工作的開展情況，以及遠程心電監護技術的創新和應用成果，使參會者獲得新理念、新知識。

(劉力 童常湘供稿)

200025 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟科

朱旭峰，技師，主要從事無創心電學，尤其是老年無創心電學診斷工作。

劉霞，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.41

C

2095-9354(2017)04-0292-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.013

2017-07-05)