多極導管標測指導下的希氏束起搏一例

劉璐 張樹龍 趙維龍 王澤峰 劉吉義

多極導管標測指導下的希氏束起搏一例

劉璐 張樹龍 趙維龍 王澤峰 劉吉義

生理性起搏是近年來心臟起搏技術的發(fā)展方向，其中希氏(His)束起搏是較理想的心室生理性起搏方式。目前尚無永久性His束起搏技術的操作標準，有學者使用雙極或4極導管標測His束電位，但存在His束電位標測不精確或識別困難，影響手術成功率。現(xiàn)報道在多極導管標測指導下成功進行的His束起搏一例。

希氏束起搏；多極導管標測；可控彎十極導管

患者女，67歲，因“反復胸悶乏力5年，加重1個月”入院。患者近5年來反復胸悶、乏力，活動耐力明顯下降，但無暈厥、黑蒙、心悸等癥狀。查體：心界向左下擴大，心率32 次/min，心音低鈍，無明顯病理性雜音，既往高血壓病史兩年。2011年曾行動態(tài)心電圖檢查：竇性心律，平均竇性心率41 次/min，間歇性左、右束支阻滯交替出現(xiàn)，間歇性二度 Ⅱ 型阻滯，房室多呈2∶1下傳。入院后心電圖：竇性心律，心率32次/min，房室阻滯(2∶1)，完全性左束支阻滯(QRS波寬度為180 ms)，繼發(fā)性ST-T改變(圖1A)。心臟彩超示：左房內徑40 mm、左室舒張期內徑57 mm、右室舒張期內徑30 mm、左室射血分數(shù)68%。肝腎功能、電解質、血常規(guī)、心肌酶均未見明顯異常。入院診斷：心律失常、房室阻滯(2∶1)、完全性左束支阻滯。完善相關檢查后于我院行電生理檢查+永久性起搏器植入術，安裝雙腔起搏器(型號:SEDRL1，Medtronic USA)，術中應用可控彎十極標測導管，于室間隔標測希氏(His)束電位及右束支電位，以最清晰的His束電位處作為植入位點，植入起搏導線，并多體位透視，確認植入部位與多極導管標測到最清晰的His束電位處位置一致后(圖2)，旋入起搏導線。多導儀顯示起搏導線雙極可記錄到清晰的His束電位，輸出電壓1.2 V、脈寬0.4 ms，起搏后可見QRS波寬度為127 ms，較術前明顯縮短(圖3B)，術中測試起搏閾值、阻抗、感知參數(shù)良好。術后兩個月隨訪，心室雙極起搏閾值1.0 mV，阻抗、感知參數(shù)良好。

討論傳統(tǒng)右室心尖部起搏雖具有操作簡單、容易到位、脫位率低等優(yōu)點，但大量長期隨訪數(shù)據(jù)提示因其改變了心室激動順序，造成心室間及心室內的電、機械不同步，損害左室功能，可能造成心力衰竭惡化[1]。

多項研究表明，His束起搏具有接近生理性起搏的特性，能夠逆轉心室重構，恢復心室電、機械同步性，改善心功能[2]，但目前尚無永久性His束起搏技術的操作標準。2000年Deshmukh等[3]使用主動電極導線為14例慢性房顫和擴張型心肌病患者進行了有效的His束起搏，經(jīng)過兩年隨訪，患者的舒張末期容積和左室射血分數(shù)等多項血流動力學指標均有明顯改善，但普通螺旋主動電極很難準確定位于His束或His束旁。2006年Zanon等[4]檢驗了新開發(fā)的可控彎鞘和4.1F主動固定電導線(Medtronic，Select Secure)，結果顯示26例三度房室阻滯患者中，92%的患者成功進行了永久性His束起搏。本病例應用多極導管標測His束，準確定位His束位置，指導植入His束起搏導線。臨床上大多使用4極導管標測記錄His束電位，但此類導管極間距較大，記錄His束電位較粗略。本病例應用可控彎十極導管進行標測，較普通4極導管具有以下優(yōu)點：① 因彎度可控，操作更方便；② 多極導管極間距小，能夠更精細地顯示局部心肌電位；③ 因多極導管長度略長、標測范圍更大，能同時記錄到His束電位(大A小V，A、V等大，小A大V及右束支電位)。因此能夠有助于精確標測His束電位，指導導線植入，同時縮短程序時間及X線曝光時間。Lustgarten等[5]進行了His束起搏和雙心室起搏的交叉對照研究，入選的29例患者中28例伴有左束支阻滯，平均QRS波時限(169±16)ms，His束起搏后QRS波時限縮短至(131±35)ms，提示左束支阻滯可能是His束連接不良的表現(xiàn)。因His束植入位置較高，容易出現(xiàn)微脫位，局部組織的纖維化可引起后期閾值升高和失奪獲[6]，故需長期隨訪。

圖1 His束起搏前體表心電圖

A：前后位；B：左前斜位；C：右前斜位

A：竇性心律，多極導管標測可見房室阻滯部位位于His以下；B：His束起搏，輸出電壓1.2 V、脈寬0.4 ms，起搏后可見QRS寬度為127 ms

目前多項研究報道，His束起搏植入術成功率在60%～90%，對大多數(shù)心血管病臨床醫(yī)師而言，學習曲線較長，但相對右室其他部位起搏，His束起搏接近正常生理傳導，可使心電、機械同步，改善心功能或避免心功能進一步惡化。相信隨著植入技術的不斷進步及器械的不斷改進His束起搏將會越來越廣泛地應用于臨床。本病例以多極導管標測指導His束起搏電極植入，期望能為開展His束起搏提供新的技術思路。

[1] Hori Y，Tada H，Nakamura K，et al.Presence of structural heart disease and left ventricular dysfunction predict hospitalizations for new-onset heart failure after right ventricular apical pacing.[J]. Europace，2011，13(2):230-236.

[2] Scherlag BJ.希氏束電圖的記錄與希氏束起搏[J]. 臨床心電學雜志，2015，24(6):457-460.

[3] Deshmukh P，Casavant DA，Romanyshyn M，et al. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation[J]. Circulation，2000，101(8):869-877.

[4] Zanon F，Baracca E，Aggio S，et al. A feasible approach for direct his-bundle pacing using a new steerable catheter to facilitate precise lead placement[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(1):29-33.

[5] Lustgarten DL，Crespo EM，Arkhipova-Jenkins I，et al. His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: a crossover design comparison[J]. Heart Rhythm，2015，12(7):1548-1557.

[6] Tung S，Lemaitre J. His bundle pacing: in pursuit of the “sweet spot”[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2015，38(5):537-539.

國家自然科學基金資助項目(81370307)

116001 遼寧 大連，大連大學附屬中山醫(yī)院心臟中心

劉璐，住院醫(yī)師，主要從事心律失常方面的研究。

張樹龍，E-mail:zhangshulongmd@sina.com

R540.41

C

2095-9354(2017)04-0296-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.014

2017-05-18) (本文編輯：李政萍)