三點定位法和傳統穿刺法在血液透析動靜脈內瘺中的應用效果比較

曹海珍, 陳懷東, 李田田, 馮丹丹, 肖 娟, 崔向芹

(1. 山東省泰安市中醫二院 腎內科, 山東 泰安, 271000; 2. 山東省泰安市第四人民醫院 急診科, 山東 泰安, 271000; 3. 山東省濟南市第六人民醫院 創傷骨科, 山東 濟南, 250200; 4. 山東省濱州市中心醫院 血液透析室, 山東 濱州, 251700)

三點定位法和傳統穿刺法在血液透析動靜脈內瘺中的應用效果比較

曹海珍1, 陳懷東2, 李田田1, 馮丹丹3, 肖 娟1, 崔向芹4

(1. 山東省泰安市中醫二院 腎內科, 山東 泰安, 271000; 2. 山東省泰安市第四人民醫院 急診科, 山東 泰安, 271000; 3. 山東省濟南市第六人民醫院 創傷骨科, 山東 濟南, 250200; 4. 山東省濱州市中心醫院 血液透析室, 山東 濱州, 251700)

目的 比較三點定位法和傳統穿刺法在血液透析患者動靜脈內瘺中的應用效果其臨床價值。方法 將800例血液透析患者隨機分為三點定位法穿刺(觀察組)和傳統穿刺法穿刺(對照組)，每組各400例，所有穿刺均由資深護士執行，應用彩色多普勒分別觀測穿刺前、穿刺60次后動靜脈內瘺血管內膜壁的厚度，對比2組的穿刺失敗率、動靜脈內瘺動脈瘤發生狀況、動靜脈內瘺狹窄發生狀況及患者滿意度。結果 2組患者穿刺前后的動靜脈內瘺血管內壁厚經比較差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組患者治療后對動靜脈內瘺血管內膜壁的厚度的影響程度顯著低于對照組(P<0.05); 觀察組患者穿刺60次的穿刺失敗率、動靜脈內瘺動脈瘤發生率、動靜脈內瘺狹窄發生率顯著低于對照組(P<0.05); 觀察組患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結論 三點定位穿刺法聯合氯沙坦的應用在血液透析患者動靜脈內瘺中的臨床效果較好，可以有效延長穿刺血管的使用壽命，降低血透內瘺血管并發癥的發生率。

三點定位穿刺法; 血液透析; 動靜脈內瘺; 氯沙坦

血液透析在臨床中主要應用于急性腎損傷、終末期腎病、尿毒癥等疾病的治療，療效顯著[1]。對于需要長期血液透析的患者，動靜脈內瘺是唯一可以為患者提供長期應用的永久性通路，是透析患者的生命通路，其功能狀態直接影響到患者血液透析的充分性，對保護動靜脈內瘺有著重要的臨床意義[2-3]。由于血液透析患者需要在透析過程中長期反復進行穿刺，因此對于穿刺方法的關注和研究也有著非常重要的臨床意義[4]。本次研究主要探討分析三點定位法和傳統穿刺法在血液透析患者動靜脈內瘺中的應用效果比較及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月在本院血液透析治療的患者800例，其中男390例，女410例，年齡53～76歲，平均年齡(65.31±10.13)歲，根據穿刺方式的不同分為對照組和觀察組。對照組400例患者中，男185例，女215例，年齡21～78歲，平均年齡(36.00±10.31)歲; 觀察組400例患者中，男205例，女195例，年齡21～79歲，平均年齡(36.00±10.31)歲。所有患者的平均動脈壓為(91.96±10.13) mmHg, 使用動靜脈內瘺年限為3～4個月，期間均無內瘺并發癥發生，患者在性別、年齡等方面的一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本次研究所有患者均簽署知情同意書，且通過醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 常規穿刺法: 對照組患者應用傳統穿刺方法進行穿刺，穿刺前對患者的內瘺血管采用望、觸、聽的方法進行正確的評估，穿刺點應在吻合口上方的4～6 cm處，穿刺部位要輪流更換，禁止定點穿刺[5]。在穿刺過程中仔細詢問患者對疼痛的感覺，注意觀測穿刺口是否有滲血狀況，同時向患者做好內瘺血管如何自我維護的知識宣教。

1.2.2 三點定位穿刺法: 觀察組患者采用三點定位穿刺法進行穿刺，食指和無名指固定繃緊手臂穿刺部位的皮膚兩側，大拇指固定穿刺部位下方皮膚，形成一個三角形后進行穿刺。行股靜脈置管時，先用拇指中指無名指查找搏動的股動脈，找到后用食指和中指分別固定股動脈的兩側后在內側0.5 cm處進行穿刺置管。觀察組患者在穿刺的同時遵醫囑給予改善血管彈性的藥物氯沙坦(杭州默沙東制藥公司生產，批號: NTH0117)進行治療，老年患者給與低分子肝素(合肥兆科有限公司生產，批號: H10980166)抗凝治療。

血液透析采用德國費森尤斯有限公司制造的4008s型血液透析機，穿刺針頭應用NIPR016G一次性動靜脈內瘺穿刺針，彩色多普勒超聲儀采用美國Philips IU22型彩色多普勒超聲儀。

1.3 觀察指標

觀察2組患者穿刺前、穿刺60次后動靜脈內瘺血管內膜壁的厚度，對比2組的穿刺失敗率、動靜脈內瘺動脈瘤發生率、動靜脈內瘺狹窄發生率及治療后患者滿意度。患者滿意度依據本院自行設計的患者滿意度調查表進行評估，分為滿意、一般滿意和不滿意。滿意率=(滿意患者例數+一般滿意患者例數)/總患者例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者穿刺前、穿刺60次后動靜脈內瘺血管內壁厚度和股靜脈血管內壁厚度對比

2組患者穿刺前動靜脈內瘺血管內壁平均厚度和股靜脈血管內壁平均厚度經對比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者穿刺60次后動靜脈內瘺血管內壁厚度和股靜脈血管內壁平均厚度變化顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者穿刺60次后動靜脈內瘺血管內壁厚度和股靜脈血管內壁平均厚度變化對比±s) mm

與穿刺60次后對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者穿刺失敗率、動靜脈內瘺動脈瘤

發生率、動靜脈內瘺狹窄發生率對比觀察組穿刺失敗11例，血管狹窄3例，血管瘤形成2例; 對照組分別為86例、69例、21例。觀察組患者穿刺60次穿刺失敗率、動靜脈內瘺動脈瘤發生率、動靜脈內瘺狹窄發生率均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者滿意度對比

觀察組滿意226例，一般滿意100例，不滿意34例，滿意率94.50%; 對照組滿意161例，一般滿意101例，不滿意138例，滿意率66.75%。觀察組患者滿意度顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

慢性腎衰竭終末期臨床綜合征(尿毒癥)等疾病通常采用長期血液透析進行治療[6-7]。隨著慢性腎衰竭患者數量的日趨增多，需要維持性血液透析的患者也愈來愈多[8]。長期動靜脈內瘺透析治療的患者，由于內瘺血管腔的壓力較高，穿刺的次數較多，容易導致患者穿刺部位疼痛、血腫，而且會造成血管內膜損傷，導致血管腔閉塞或者狹窄，輕者影響血液透析的治療效果，重者會威脅患者的生命，所以選擇有效、安全的動靜脈內瘺穿刺方法有著非常重要的臨床意義[9]。相關的文獻指出，科學的穿刺方法能夠有效減輕患者的疼痛程度，減少患者動脈瘤的發生率以及內瘺血管狹窄的發生率，有效防止并發癥的發生[10]。 由于動靜脈內瘺血管相對較粗，長期進行血液透析患者的內瘺血管由于反復的穿刺刺激會導致動靜脈內瘺血管壁的增厚[11]和穿刺阻力的加大，傳統的穿刺方法由于阻力較大通常會導致穿刺的失敗。三點定位穿刺法的優勢在于: 可以提高穿刺成功率，尤其是血管穿刺難度較大的老年人患者。可以減少因盲穿刺而導致的誤穿刺成股動脈，提高股靜脈穿 刺成功率。血液透析股靜脈置管為醫生的工作范疇，希望三點定位穿刺法能夠讓同行從中受益。作為臨床中較為常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥物，氯沙坦能夠有有效抑制氧化、改善血管內皮功能，本次研究在采用三點定位穿刺法的同時聯合應用了氯沙坦，結果顯示患者的血管受穿刺影響程度顯著低于常規穿刺組(P<0.05); 穿刺失敗率、動靜脈內瘺動脈瘤發生率、動靜脈內瘺狹窄發生率顯著降低(P<0.05); 患者滿意度顯著提高(P<0.05)。該研究結果和正確有效的穿刺方法的選擇以及改善血管彈性的藥物的應用有一定的關聯性。綜上所述，三點定位穿刺法聯合氯沙坦的應用在血液透析患者動靜脈內瘺中的臨床效果較好，可以有效延長穿刺血管的使用壽命，降低血透內瘺血管并發癥的發生率，有著重要的臨床意義。

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[3] 陳永先, 鄭玉英. 血液透析動靜脈內瘺并發癥的護理體會[J]. 臨床合理用藥, 2014, 7(2): 65-66.

[4] 韓麗紅, 侯毅. 比較兩種穿刺方法對血液透析內瘺動靜脈血管的影響[J]. 中國臨床研究, 2012, 2(25): 144-146.

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Effect comparison of three-point positioning method and traditional puncture method for patients with arteriovenous fistula in hemodialysis

CAO Haizhen1, CHEN Huaidong2, LI Tiantian1, FENG Dandan3, XIAO Juan1, CUI Xiangqin4

(1.DepartmentofNephrology,Tai′anSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine,Tai′an,Shandong, 271000; 2.DepartmentofEmergency,FourthPeople′sHospitalofTai′an,Taian,Shandong271000; 3.DepartmentofTraumaticOrthopedics,TheSixthPeople′sHospitalofJi′nan,Ji′nan,Shandong, 250200; 4.DepartmentofHemodialysis,BinzhouCentralHospitalofShandongProvince,Binzhou,Shandong, 251700)

Objective To compare the effect of three-point positioning method and traditional puncture method in patients with arteriovenous fistula in hemodialysis. Methods A total of 800 hemodialysis patients with malignant tumor of urinary system in our hospital were divided into three-point positioning method group (observation group) and traditional puncture method group (control group), with 400 cases in each group. All the puncture was performed by the senior nurses with color Doppler, and vein intima thickness of artery fistula before puncture and 60 times after puncture were observed, puncture failure rate, incidence of venous fistula aneurysm, arteriovenous fistula stenosis and satisfaction were compared. Results There was no significant difference in vein intima thickness of artery fistula(P<0.05); The effect degree of vein intima thickness of artery fistula in the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05); The puncture failure rate, incidence of arteriovenous fistula aneurysm, and arteriovenous fistula stenosis rate in the observation group after 60 times puncture were significantly lower than that in the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05); The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Three-point positioning puncture combined with losartan has significant effect for arteriovenous fistula patients with the malignant tumor of urinary system, and it can effectively prolong longevity of vascular puncture, and reduce complications of vascular with fistula.

three-point positioning method; hemodialysis; malignant tumor of urinary system; arteriovenous fistula; losartan

2017-02-27

山東省自然科學基金資助項目(Y2006C02)

R 472.9

A

1672-2353(2017)16-037-03

10.7619/jcmp.201716012