連續性腎替代治療在Stanford A型主動脈夾層術后并發急性腎損傷中的護理

劉長紅, 張一明

(南京醫科大學第一附屬醫院 心臟大血管外科, 江蘇 南京, 210029)

連續性腎替代治療在Stanford A型主動脈夾層術后并發急性腎損傷中的護理

劉長紅, 張一明

(南京醫科大學第一附屬醫院 心臟大血管外科, 江蘇 南京, 210029)

目的 總結連續性腎替代治療(CRRT)在Stanford A型急性主動脈夾層術后發生急性腎損傷(AKI)的護理經驗。方法 收集在本院治療的Stanford A型急性主動脈夾層術后發生AKI的患者16例，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)療法，行床旁CRRT治療，監測腎功能、電解質、中心靜脈壓、p(O2)/FiO2, 并從CRRT管路、心理、皮膚、飲食等多方面進行護理。結果 1例合并感染及多器官功能衰竭死亡, 1例死于腦梗死，其余14例行CRRT 治療后腎功能恢復，且均治愈出院。結論 Stanford A 型急性主動脈夾層術后發生AKI患者死亡率高，早期行CRRT治療可有效的減少死亡率，術后護理及全面的病情觀察及判斷有利于改善預后。

急性主動脈夾層; Stanford A 型; 連續性腎替代治療; 護理

隨著中國高血壓和動脈粥樣硬化發病率的增加，急性主動脈夾層的發病率呈上升趨勢。Stanford A型主動脈夾層[1]是一種極為兇險的心血管疾病，其起病急、病程短及病死率高[2]。其治療往往要在深低溫停循環下進行，手術時間長，術后并發癥多，死亡率高[3], 且易發生多器官功能障礙，尤其易引起急性腎損傷(AKI), 甚至導致腎功能衰竭[4]。而腎功能衰竭往往是多器官功能衰竭的始動因素，因此，及時有效地改善術后腎功能不全至關重要。目前研究認為，對AKI患者早期給予連續性腎臟替代治療(CRRT)能改善其預后[5], 本科2014年3月—2016年3月共收治16例Stanford A型急性主動脈夾層術后發生AKI患者，均給予早期CRRT治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患者中男12例，女4例，年齡32～76歲，平均(52.1±3.2)歲。其中合并有高血壓14例，冠心病4例，糖尿病6例，馬方綜合征1例，系統性紅斑狼瘡1例。

1.2 方法

根據2005年AKIN標準[6], AKI定義48 h內血肌酐上升≥26.4 μmol/L, 或較基礎值增加≥50%; 和(或)尿量<0.5 mL/(kg·h)達6 h。CRRT采用瑞典金寶Prismaflex CRRT機，seldinger法經股靜脈置管建立血管通路，連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)療法[7]。透析液流量1 500～2 000 mL/h, 置換液流量1 500～2 000 mL/h均以前稀釋方式輸入，血流量控制在180～200 mL/min, 超濾率設置根據患者的出入量及中心靜脈壓調整，保持出入量平衡。采用速碧林4 100 U抗凝， 每12 h 1次，監測激活全血凝血時間(ACT), ACT維持在180～200 s，有出血傾向患者減少低分子肝素用量或采用無肝素抗凝。CRRT開始時嚴密觀察心率、血壓、中心靜脈壓的變化，治療過程中監測患者生命體征及血氧飽和度，治療前后測血BUN、Cr以及電解質情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示, CRRT治療前后的比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

16例患者中，首次CRRT治療時間為發生急性腎損傷的48～52 h, CRRT治療持續時間76.26～168 h, 平均(80.25±16.45) h。全組共死亡2例，其中1例合并感染及多器官功能衰竭，1例患者死于腦梗塞，其余14例患者均治愈出院。隨訪14例患者腎功能正常, 6例肌酐值100～200 μmol/L, 均未發生再次腎臟替代治療。CRRT治療前后各監測指標相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 16例患者腎臟替代治療前后各監測指標比較±s)

與本組CRRT治療前比較, *P<0.05。

3 護 理

3.1 CRRT管路的護理

CRRT管路的通暢是CRRT順利進行的重要保障。首先，在置管完成后妥善固定管路，并用無菌紗布覆蓋，更換敷料2次/d, 若滲出較多應及時更換。夾層術后患者鎮靜時間較長，容易出現煩躁，極易出現管路脫落、打折等現象，妥善固定管路尤為重要。應減少不必要的體位變動，翻身時，注意保護管路，若患者煩躁，肢體活動過多，可適當約束，防止因體位變動而致管道異常引起血流量的改變。治療過程中，嚴密監測管路有無扭曲、折疊。同時，嚴密觀察跨膜壓值的升高，定時用生理鹽水沖洗管路，預防凝血或早期發現凝血。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。主動脈夾層手術創傷大，患者術后抵抗力低下，極易發生感染。因此，在配置液體和更換液體時要嚴格執行無菌操作，檢查輸液袋包裝是否嚴密，有無漏氣，做到現配現用。配液后及時將蓋子蓋緊，避免污染。對于靜脈置管口應采0.5%碘伏消毒，保持局部敷料清潔干燥，在進行操作的前后對管口徹底消毒。本組患者均無因護理措施不當引起的管路的堵塞、折疊，也未出現導管相關感染患者。

3.2 CRRT治療過程中的護理

3.2.1 生命體征的監測及護理: 主動脈夾層患者術前多合并高血壓、糖尿病以及冠心病等高危病癥[8], 本組患者術前有14例合并高血壓，因此，在CRRT進行過程中需密切監測心率、中心靜脈壓(CVP)及有創血壓(ART)的變化，若CRRT過程中出現血流動力學波動[9], 需及時分析原因并予以處理。本組有5例患者在CRRT過程中出現低血壓，其中3例經過補充血容量治療后血壓趨于穩定，另2例患者予以調整血管活性藥物用量后血壓穩定。急性腎損傷的患者對于容量非常敏感，因此要求嚴密監測患者的出入量以及超濾量[10], 及時調整補液量和速度以及CRRT濾過率，避免出現容量不足或超負荷引起血流動力學的波動。夾層術后腎損傷患者易出現電解質的紊亂，同時機械通氣時間較長，需嚴密監測內環境以及氧合情況。根據醫囑予以每4 h檢查電解質，合并糖尿病的患者監測血糖1次/2 h, 每2～4 h復查1次動脈血氣分析，下機前復查尿素氮、肌酐、乳酸各1次，并根據結果及時調整透析液中各種成分。

3.2.2 出凝血情況的監測與護理: Stanford A型主動脈夾層患者由于術中體外循環時間較長，血小板、凝血因子消耗較多，術后多會出現凝血功能的低下[11], 而CRRT治療過程中要保持管路的通暢往往需應用抗凝劑，這又增加了患者出血的風險。在CRRT應用前常規檢測患者的凝血功能，對于凝血功能明顯降低患者低分子肝素用量，或采用無肝素抗凝方法。同時，在CRRT過程中注意觀察患者牙齦、皮膚粘膜有無出血征象，嚴密監測患者各類引流液，如心包縱隔引流液、胸腔引流液等性狀的改變。同時，注意患者瞳孔以及神志變化，防止出現腦出血并發癥，定時抽取血液檢查凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間及血小板變化，有異常應及時報告醫師。本組有2例患者出現抗凝后心包縱隔引流多，經過調整抗凝劑后引流減少，最后順利拔管。在注意出血風險的同時，同樣要注意抗凝不到位導致血栓的形成，需注意觀察濾出液的速度及濾器的顏色，若濾出液速度明顯減慢或濾器顏色發暗或發黑，說明濾器可能堵塞，需及時更換濾器并加強抗凝。

3.3 基礎護理

3.3.1 心理護理: 夾層術后患者拔除氣管插管，神志清醒后對監護室陌生的環境極易產生緊張、焦慮情緒。合并急性腎損傷患者往往病情較重，患者擔心病情預后以及高昂的治療費用可能會出現恐懼心理。護理人員做術前準備時就要提前告知患者監護室的環境，以及可能使用的儀器設備，幫助他們盡快適應環境，與患者耐心交談、鼓勵、安慰幫助患者，從而消除其孤獨無助感，減少躁動不安和緊張情緒。出現急性腎損傷合并癥時要耐心講解連續性腎替代治療的重要性及安全性，鼓勵患者積極配合治療并列舉已治愈病例進行說服，增強患者的信心。增加患者對治療的依從性，對情緒特別不穩定的患者可適當增加家屬的探視次數，延長家屬的探視時間，使患者有安全感。

3.3.2 皮膚護理: 夾層術后腎損傷患者病程相對較長，病情較重，臥床時間也相應延長，容易發生壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥。在患者血流動力學穩定的前提下，及時予以翻身，每2 h變換體位1次，在骶尾部使用泡沫敷料預防壓瘡。指導并協助患者做踝泵運動，每組做10次, 1次/2 h。本組患者1例發生壓瘡和深靜脈血栓。

3.3.3 飲食護理: 夾層術后患者機械通氣時間長，無法經口進食，腎損傷患者大多處于負氮平衡，因此營養支持極為重要。本組對未脫機的6例患者早期置入胃管，予以百普力或康全力經營養泵進行腸內營養支持，改善患者的營養狀況，其余10例早期脫機神志清醒的患者鼓勵其多進食高蛋白、高熱量的飲食。

4 討 論

急性主動脈夾層是心臟外科中常見的災難性疾病, 24 h內致死率可達1%～2%[12], 其中Stanford A型主動脈夾層又是急性主動脈夾層中最為嚴重的類型，手術需要在深低溫體外循環下進行，腹腔臟器有缺血性損傷，加之手術時間較長，術中出血多，手術創傷大，全身炎癥反應重，術后各臟器常有損傷發生。由于體外循環的低灌注，紅細胞破壞所致的血紅蛋白尿、術后低心排綜合征所致的腎灌注不良，均可導致急性腎功能衰竭[13]。AKI是Stanford A型主動脈夾層術后最嚴重的并發癥之一。目前, CRRT是治療AKI最積極有效的方法, CRRT是一項發展成熟的血液凈化治療技術，因其血液動力學穩定，能使心臟手術后的患者可以耐受治療，對溶質(毒素、細胞因子、炎癥介質)清除率高，能調節免疫系統平衡又可以改善組織氧代謝，增加氧供，降低氧耗，從而改善心、肺、腎等重要內臟器官功能，有利于主動脈夾層手術后并發急性腎衰竭患者的恢復。CRRT是一種連續性的治療方式，能不斷調節液體平衡，以清除更多的液體量，較好地維持血液動力學的穩定性。CRRT雖然是一項有效的治療手段，但精心的護理是保證療效的關鍵。這要求在護理過程中熟悉并掌握CRRT的操作原理，保證管路的通暢，在CRRT進行過程中嚴密監測患者生命體征以及出入量，做好容量的控制，同時注意患者出凝血的情況，及時發現并處理相關的并發癥。同時還要關注患者的心理狀態、皮膚以及飲食護理，這樣才能保證CRRT順利進行，促進患者腎功能的早日恢復。

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Nursing of Stanford type A aortic dissection surgery complicating acute kidney injury in patients with continuous renal replacement therapy

LIU Changhong, ZHANG Yiming

(DepartmentofCardiovascularSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To summarize nursing experiences of continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients after aortic dissection surgery complicating acute kidney injury (AKI). Methods A total of 16 patients with AKI after aortic dissection surgery were enrolled in our hospital. All patients were underwent CRRT by continuous vein-vein hemofiltrations(CVVH), and renal function, electrolyte, central vein pressure,p(O2)/FiO2were monitored, and nursed in CRRT catheters, psychology, skin and diet. Results Among them, one patient died of infection and multiple organ failure, one died of cerebral infarction, and the other 14 recovered and discharged with improved renal function by CRRT. Conclusion There is a higher mortality rate in patients with AKI after aortic dissection surgery. Early CRRT and carefully comprehensive nursing may be beneficial for improving prognosis.

aortic dissection; Stanford type A; continuous renal replacement therapy; nursing

2017-03-01

張一明

R 473.6

A

1672-2353(2017)16-043-03

10.7619/jcmp.201716014