護理干預在預防下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入后對比劑腎病中的應用

母海蕾, 王智文, 朱東林, 劉 陽, 楊亞麗

(河北省秦皇島市第一醫院, 1. 心外科; 2. 婦產科; 3. 護理部; 4. 神經外科; 5. 心內科, 河北 秦皇島, 066000)

護理干預在預防下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入后對比劑腎病中的應用

母海蕾1, 王智文2, 朱東林3, 劉 陽4, 楊亞麗5

(河北省秦皇島市第一醫院, 1. 心外科; 2. 婦產科; 3. 護理部; 4. 神經外科; 5. 心內科, 河北 秦皇島, 066000)

目的 探討護理干預對下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入后對比劑腎病的預防效果。方法 選取100例行介入治療的下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥患者為研究對象，隨機均分為2組。對照組給予常規護理，觀察組在對照組基礎上采用護理手段預防對比劑腎病，比較2組患者的腎功能變化以及對比劑腎病發生情況。結果 觀察組術后血清尿素氮與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組術后血漿胱抑素、血清肌酐、尿蛋白低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05); 觀察組術后對比劑腎病的發生率低于對照組(P<0.05)。結論 預防性護理能夠減輕下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療的腎功能損害，減少對比劑腎病的發生。

預防護理; 下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥; 介入治療; 對比劑腎病

下肢動脈硬化閉塞癥屬于中老年人較常見的下肢病變，主要由于下肢動脈粥樣硬化板塊形成所致，常見于糖尿病、高血壓、高血脂等患者。下肢動脈硬化閉塞癥可導致患者出現潰瘍、壞疽甚至截肢，因此一旦發現需及時治療。介入治療是近年來下肢動脈硬化閉塞癥的一種比較常用的治療方法，可使藥物直接作用于病灶，創傷小、療效好。但介入治療需注入很大劑量的對比劑，容易對腎功能造成損害，導致對比劑腎病(CIN)的發生。對比劑腎病的病死率>20%，對患者身體可造成嚴重損傷[1]，因此，預防下肢動脈硬化閉塞癥對比劑腎病的發生是介入治療圍術期護理的重要內容。本研究對下肢動脈硬化閉塞癥介入治療患者應用預防性護理，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年6月在本院進行介入治療的下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥患者100例，納入標準: ① 同意治療方案并簽署知情同意書; ②符合下肢動脈粥樣硬化的診斷標準; ③ 無肝腎功能不全; ④ 不伴有嚴重感染; ⑤ 術前1周未行介入治療; ⑥ 意識清楚，有一定閱讀能力; ⑦能配合且愿意配合本研究者。排除標準: ① 對比劑過敏患者; ② 水腫者; ③ 嚴重肺動脈高壓患者; ④ 造血系統疾病; ⑤ 甲狀腺疾病、自身免疫性疾病; ⑥心肺功能極差者、急性心肌梗死、嚴重竇性心動過緩或嚴重心律失常者; ⑦ 合并精神病或不愿意合作者。將所有患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。對照組中，男28例，女22例，年齡45～82歲，平均(61.91±16.25)歲，受教育年限5～18年，平均(9.51±4.53)年。觀察組中，男27例，女23例，年齡42～79歲，平均(59.47±15.28)歲，受教育年限5～19年，平均(9.21±4.75)年。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫護人員配合進行介入手術治療，對照組采用常規護理，觀察組在對照組基礎上采用護理手段預防對比劑腎病，護理措施具體如下: ① 加強對比劑腎病風險因素的評估。參照《對比劑腎病中國專家共識》中的對比劑腎病危險因素，主要內容為腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)、合并使用腎毒性藥物、年齡≥70歲、脫水、使用對比劑次數過多、繼發性糖尿病腎病等，篩選出高危患者，由護理人員與醫生共同向患者及家屬講解對比劑輸注過程、注意事項、配合事項以及可能出現的不良反應[2], 取得患者的信任與配合。制定風險預警制度，加強對此類患者的觀察。② 改良水化方法。對照組采用常規水化方法，于術前6 h和術后12 h靜脈滴注生理鹽水1 mL/(kg·h)進行水化。同時囑患者盡量多飲水，但飲水量和飲水時間不做具體要求。觀察組采用標準化口服水化方式，注射對比劑后，要求患者立即飲用白開水, 200 mL/h(可適當根據患者身體功能以及對比劑使用情況進行調整)，總量為2 500 mL。若患者術后血肌酐較術前升高，但未達到對比劑腎病的診斷標準，可將水化時間延長至24 h。③ 對比劑使用的改良。對于高危患者，選擇低滲或等滲非離子型對比劑，以減少對比劑腎病的發生。對比劑用量<2 mL/kg時，相對比較安全[3]。詳細了解患者用藥史，在介入治療前停用所有對腎臟有損害的藥物，如解熱鎮痛藥、抗生素等。④ 心理護理。責任護士實施圖文并茂的健康教育，加強患者對介入治療過程的認識，增進對介入治療并發癥特別是對比劑腎病的了解，減輕緊張、恐懼情緒，提高防范能力。采用一對一心理疏導方式，對患者的相關疑問給予正面的科學解答，針對患者不良情緒進行干預，指導患者采用聽音樂、意向肌肉放松法、冥想法等減輕疾病及治療帶來的壓力，盡量保持平穩心態。⑤ 加強尿量觀察。除常規觀察尿量、尿色和患者排尿時的反應、準確記錄24 h尿量外，對術后尿潴留情況加強觀察，一旦發現，及時通知醫生給予導尿。如患者出現多尿癥狀，可適當增加鹽的攝入。

1.3 觀察指標

比較2組患者的腎功能情況以及對比劑腎病的發生情況。① 腎功能: 于患者入院第1天及術后3 d對腎功能相關指標進行監測，包括血清尿素氮(BUN)、血漿胱抑素(Cys C)、血清肌酐(Scr)、尿蛋白。BUN、Cys C與Scr的檢測方法為取患者外周靜脈血2～3 mL。尿蛋白的檢測方法是取患者晨尿中段進行檢測。以上指標均于本院檢驗科測定，嚴格按照實驗室操作規范，統一質控標準。② 對比劑腎病: 參照相關文獻，均于CT檢查后的第3天進行腎功能檢測，當患者血清肌酐值上升程度>25%或>44.2 μmol/L即可判定。

2 結 果

2.1 術前、術后腎功能相關指標

術前, 2組患者腎功能相關指標差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3 d, 2組BUN無明顯變化, Scr、Cys C、尿蛋白有所升高。術后，觀察組的BUN與對照組差異無統計學意義(P>0.05), 但觀察組Cys C、Scr、尿蛋白低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術前、術后的腎功能相關指標比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 術后對比劑腎病發生情況

觀察組術后發生對比劑腎病2例(發生率為4.0%), 對照組發生9例(發生率為18.0%)。觀察組術后對比劑腎病發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，介入治療方法在臨床得到普遍應用，已逐漸成為治療下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥的主要手段。對比劑腎病是介入治療比較常見的并發癥，是導致醫源性腎衰竭的一個重要原因[4]。下肢動脈硬化閉塞癥患者一般年齡較大，腎單位存在進行性減少，表皮生長因子EGFR也逐漸降低，導致腎代償功能以及儲備功能下降。介入治療需注射大量對比劑，受患者腎功能下降、圍術期血流動力學不穩以及高齡等因素影響，發生對比劑腎病的風險升高。對比劑腎病的出現，不僅會延長患者住院時間，影響治療效果，而且會增高病死率，影響生存及預后[5]。隨著影像學技術的發展，采用介入治療的下肢動脈硬化閉塞癥患者逐漸增多，但治療所帶來的腎毒性也日益受到關注，目前臨床對于對比劑腎病尚缺乏特效治療方法，因此積極預防是確保治療效果和術后康復的關鍵。

本研究對下肢動脈硬化閉塞癥介入治療患者采用預防性護理，對常規護理措施進行改良，包括加強CIN風險評估、改良水化方案、對比劑使用方案等，結果顯示，與常規護理相比，預防性護理手段減輕了患者術后的腎功能損害(Scr、Cys C、尿蛋白水平低)，減少了CIN的發生，差異有統計學意義(P<0.05), 由此提示預防性護理手段的干預是切實有效的。對高危患者實施預防性護理是降低CIN風險的重要措施，研究[6]顯示，對高齡、糖尿病、腎功能不全等高危患者進行早期預防具有重要意義。本研究首先進行風險因素篩查，參照《對比劑腎病中國專家共識》評估對比劑腎病危險因素，對高風險患者講解對比劑相關知識，提高其對比劑腎病認知水平和防范、處置能力，避免不良后果發生。水化是預防CIN發生的重要方法，口服水化和靜脈滴注水化都能增加水分攝入，其中口服水化是最方便、最容易被患者接受的方法。有研究[7]顯示，標準化口服方式可降低腎功能正常患者對比劑腎病的發生率。本研究在注射對比劑后水化，相對于注射對比劑前水化更能減輕對比劑引起的滲透性利尿，提高對比劑在體內時的有效血容量，加速對比劑排出，減輕對比劑對腎功能的損害。對比劑的黏滯度用量、滲透壓以及給藥途徑都是影響CIN發生的重要因素[8]。本研究采用低滲或等滲非離子型對比劑，對于預防CIN具有積極意義。但也有研究[9]顯示，只要經過充分水化，等滲對比劑和低滲對比劑對腎功能的影響和CIN的發生無明顯區別。CIN預防措施的順利實施與患者的主動配合密切相關[10]，因此，在預防性護理措施中應加強對患者的健康教育和心理護理，盡可能改善患者的遵醫行為，在護患合作下有效規避CIN的發生。

綜上所述，預防性護理能夠減輕下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療后腎功能損害，減少對比劑腎病的發生。

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Effect of nursing intervention on prevention of contrast-induced nephropathy in lower extremity atherosclerotic occlusive disease patients treated by interventional therapy

MU Hai Lei1, WANG Zhiwen2, ZHU Donglin3, LIU Yang4, YANG Yali5

(1.DepartmentofCardiosurgery; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology; 3.DepartmentofNursing; 4.NeurosurgeryDepartment; 5.DepartmentofCardiology,Qinhuangdao,Hebei, 066000)

Objective To investigate the prevention effect of nursing intervention on contrast-induced nephropathy in lower extremity atherosclerotic occlusive disease patients treated by interventional therapy. Methods A total of 100 lower extremity atherosclerotic occlusive disease patients treated by interventional therapy were randomly divided into two groups. The control group (n=50) was given routine nursing care, while the observation group (n=50)

preventive nursing to reduce contrast-induced nephropathy on the basis of the control group. The changes of renal function and the incidence of contrast-induced nephropathy were compared between the two groups. Results There was no significant difference in BUN between the observation group and the control group (P>0.05). However, the level of plasma cystatin (CysC) in the observation group was higher, and levels of serum creatinine (Scr) and urinary protein were lower than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Incidence of contrast-induced nephropathy in the observation group was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Preventive nursing can reduce renal damage in the interventional therapy of low arteriosclerosis, reduce the incidence of contrast-induced nephropathy.

preventive nursing; lower extremity atherosclerotic occlusive disease; interventional therapy; contrast-induced nephropathy

2017-03-17

河北省秦皇島市科學技術研究與發展計劃項目(201602A200)

R 473.6

A

1672-2353(2017)16-072-03

10.7619/jcmp.201716023