機械振動排痰在減少外科術(shù)后ICU機械通氣患者肺部并發(fā)癥的應(yīng)用

儲小燕, 閆 婧

(解放軍第105醫(yī)院, 1. 呼吸科; 2. 重癥監(jiān)護室, 安徽 合肥, 230001)

機械振動排痰在減少外科術(shù)后ICU機械通氣患者肺部并發(fā)癥的應(yīng)用

儲小燕1, 閆 婧2

(解放軍第105醫(yī)院, 1. 呼吸科; 2. 重癥監(jiān)護室, 安徽 合肥, 230001)

機械振動排痰; 機械通氣; 肺部并發(fā)癥

外科術(shù)后入住ICU的患者由于自主排痰能力差，咳嗽無力，導(dǎo)致痰不咳出，嚴重者可發(fā)生痰液阻塞，誘發(fā)肺部并發(fā)癥，影響治療效果。尤其是機械通氣的患者，由于痰液不能排出而導(dǎo)致的呼吸機相關(guān)性肺炎屢見不鮮。ICU患者肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡獨立危險因素。排痰護理是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要護理措施。臨床上常用的排痰護理方法有叩背排痰、體位引流及機械振動排痰等。其中人工叩背排痰的叩背頻率和力度不好控制，治療效果常不佳。機械振動排痰是利用振動排痰機進行排痰的一種方法，其排痰力度均勻，有利于加強呼吸道分泌物的排出[1]。本院ICU對外科術(shù)后ICU機械通氣的患者采用機械振動排痰，將其與常規(guī)護理的效果進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2015年8月—2016年2月外科術(shù)后入住ICU的患者82例，納入標準: 家屬均知情同意; 年齡18～75歲; 術(shù)前未有呼吸道感染、口腔感染等疾病; 均采用機械通氣; 首次入住ICU者，入住時間≥5d; 術(shù)后生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)平穩(wěn)。排除標準: 術(shù)前合并有肺部感染者; 皮膚及皮下感染等疾病; 年齡>80歲; 肺部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核、氣胸等; 入住ICU 3 d內(nèi)死亡的病例; 出血性疾病或凝血機制異常、獲得性免疫缺陷病毒感染; 急性心肌梗死、房顫、室顫等。將該組患者按隨機數(shù)字表分組，各41例。觀察組男23例，女18例，年齡44～89歲，平均(68.5±15.3)歲; 普外科術(shù)后20例，顱腦術(shù)后12例，心外9例。APACHEⅡ評分16～22分，平均(18.5±2.5)分。對照組男21例，女12例，年齡45～88歲，平均(65.7±14.8)歲。普外科術(shù)后18例，顱腦術(shù)后11例，心外12例。APACHEⅡ評分17～23分，平均(19.2±2.8)分。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組患者在全麻下行擇期手術(shù)，術(shù)后當天入住ICU。所有患者均按照ICU護理常規(guī)開展護理，對照組呼吸道護理措施有常規(guī)口腔護理、人口叩背排痰、濕度氣道濕化、按需吸痰、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用人工叩背排痰。

1.2.1 常規(guī)排痰方法: 患者取側(cè)臥位或半坐臥位人工叩背。叩背的護士屈起手指，使掌側(cè)呈杯狀，利用腕部的力量，從患者的肺下葉開始，由下向上叩擊患者背部，規(guī)律叩擊，力度視患者的病情而定[2]，頻率30～40次/min, 持續(xù)15～20 min。必要時給予吸痰處理。

1.2.2 機械振動排痰: 痰液粘稠不易咳出者在實施震動排痰前可使用霧化吸入，藥物均為布地奈德混懸液(吸入器內(nèi)加入2 mL生理鹽水、1 mg布地奈德、0.25 mg特布他林)，接經(jīng)濕化的氧氣，霧化吸入后排痰。霧化吸入的時間為15 min, 氧流量5 L/min。霧化吸入后采用G5振動排痰儀排痰排痰時參考近期胸部X線片或CT結(jié)果了解病變的部位及范圍。由排痰機使用熟練的護理人員進行操作，排痰時患者側(cè)臥位，排痰模式為成人常用固定程序模式，在保持患者身體基本固定的情況下，采用圓形海綿治療頭(直徑90 mm)叩擊患者的背部，順序為右側(cè)→左側(cè)→背部→脊柱→胸骨，每處停留10～20 s[2]。選擇頻率15～30 cap/s, 具體情況根據(jù)患者的根據(jù)患者的年齡、體格、病情等決定。振動排痰機的電源220 V, 每次時間10～16 min，叩擊完畢，關(guān)閉開關(guān)。振動排痰的時間選擇7: 00、11: 00、19: 00。對于不能翻身的患者可選擇前胸和兩肋部位進行治療，對于有肺部感染征象的患者可將叩擊時間適當延長，對于靜脈輸液的患者叩擊過程中注意觀察有無滲漏和脫針的現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 觀察指標

比較2組患者的排痰量、呼吸頻率、血氣功能指標、聽診肺部啰音、撤機時間、肺部并發(fā)癥及住ICU的時間。排痰量及呼吸頻率: 統(tǒng)計2組排痰10次時的平均排痰量及呼吸頻率。血氣功能指標: 包括動脈血壓分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧飽和度(SaO2)。于每日的上午和下午進行排痰后30min進行測量，取排痰第5天時的以上3項指標。聽診肺啰音[3]: 由專人采用聽診器聽診肺部呼吸音的變化，于第5天時進行評價。標準分為消失、減少及不變。其中有效率=消失率+減少率。肺部并發(fā)癥: 統(tǒng)計肺部感染的發(fā)生情況，參照《醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者排痰量、呼吸頻率及血氣指標比較

觀察組的排痰量多于對照組，呼吸頻率小于對照組，排痰第5天時的SaO2、p(O2)大于對照組，p(CO2)小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者排痰量、呼吸頻率及血氣指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者聽診肺啰音、肺部并發(fā)癥、撤機時間及住ICU時間比較

觀察組的聽診肺啰音(消失13例，減少18例，不變10例)情況好于對照組，肺部感染的發(fā)生率低于對照組(消失7例，減少15例，不變19例)，撤機時間、住ICU的時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者聽診肺啰音、肺部并發(fā)癥、撤機時間及住ICU時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

外科術(shù)后入住ICU的患者由于在一段時間內(nèi)需要絕對臥床治療，自身呼吸減弱，肺通氣量減少。而且患者在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激后機體能量消耗增大，抵抗力減弱，痰液的排出存在一定難度。痰液在呼吸道內(nèi)蓄積是導(dǎo)致肺部感染的重要原因。

對于機械通氣的患者使用呼吸機輔助呼吸，使呼吸道黏膜上皮機能損傷，痰液增多，在出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流或含有種致病菌的分泌物進入口咽中時，一方面可阻塞呼吸道，另一方面可感染呼吸道，誘發(fā)肺部感染。文獻[4]報道，ICU患者肺部感染后病死率為20%～80%, 而且以上感染多為混合型感染，耐藥性強，治療難度大，所以必須積極預(yù)防外科術(shù)后ICU機械通氣患者的肺部感染。研究[5]報道，定時更換體位、翻身叩背、使用振動排痰儀排痰能夠促進呼吸道分泌物排出，預(yù)防肺部感染。

人工叩背是一種傳統(tǒng)的振動排痰法，其通過手掌叩擊背部振動協(xié)助患者咳痰，促使黏附于胸腔各部位的痰液松動，刺激生理反射將痰排出體外。但該排痰方法不僅排痰頻率不易控制，而且僅限于肺部的淺層，痰液不能定向移動，排痰效果有限，容易造成患者的痛苦[6]。肺組織深部的排痰問題在臨床上是一個弱項，近年來，振動排痰機在促進肺部排痰中發(fā)揮了重要的作用。其通過物理定向叩擊的方法將痰液排出體外，穿透性較深，并且能產(chǎn)生振動和叩擊兩種作用，其作用功率與人體自然頻率相近，可把人體肺組織深部的痰液及分泌物引流出來[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機械振動排痰組的患者排痰效果好，呼吸頻率低，血氣指標、聽診肺啰音好，肺部感染率低，撤機時間和住ICU時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。機械振動排痰的定向力可以穿透皮層、肌肉、組織和體液，比傳統(tǒng)的人工拍背力量均衡并做到了深穿透性，有效緩解了平滑肌痙攣，增強了咳嗽反射，有利于排痰[8], 促進呼吸道通暢，減少肺部感染。操作者針對患者病情的不同選擇不同的叩擊力度和振幅，不僅有利于咳出呼吸道深部的痰液，同時能夠改善肺部微循環(huán)，提高血氧飽和度，改善患者的心肺功能。而且振動排痰機在使用時能夠幫助患者松弛肌肉，增加患者的舒適感覺，治療依從性較高。研究[9]報道，振動排痰及能夠顯著提高血樣濃度、改善患者的呼吸音，與本研究的結(jié)果基本一致。同時機械振動排痰的應(yīng)用也有效降低護理人員的工作量。文獻[10]報道，使用振動排痰機排痰效果優(yōu)于傳統(tǒng)手扣法，可以作為ICU患者的一項常規(guī)護理方法。

振動排痰機在排痰時對體位的要求較為嚴格，在使用時應(yīng)該結(jié)合患者的具體病情決定。必要的情況下可采用振動排痰與人工叩背相結(jié)合的方法。綜上所述，機械振動排痰能夠提高外科術(shù)ICU機械通氣患者的排痰效果，減少肺部并發(fā)癥，縮短住ICU的時間。

[1] 徐鋆卉, 陳霞, 王春梅. 高頻率叩背法對電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后排痰效果的觀察察[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(4): 366-367.

[2] 段愛娟. 改良叩背法對高齡患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(6): 983-984.

[3] 章驍穎, 唐燕, 鄭冬云, 等. 不同排痰方式對預(yù)防胸部手術(shù)病人肺部并發(fā)癥的對照研究[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(129): 2170-2172.

[4] 王金招, 羅燕, 黃樟鳳. 膨肺聯(lián)合振動排痰機對老年腹部術(shù)后肺部感染的預(yù)防作用[J]. 護士進修雜志, 2011, 26(12): 1115-1117.

[5] 郭淼穎, 崔穎, 李連云. 機器振動排痰機在ICU昏迷患者中的應(yīng)用[J]. 2011, 17 (29): 3529-3530.

[6] 郭淼穎, 崔穎, 李連云. 機器振動排痰機在ICU昏迷患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2011, 17(29): 3529-3530.

[7] 郜慧英. 兩種排痰方法在ICU熱射病肺部感染患者中的應(yīng)用分析[J]. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 35(9): 896-897.

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[9] 王曉燕, 黃希芳, 倪桂珍, 等. 不同排痰法對重型顱腦損傷患者排痰效果觀察[J]. 上海護理, 2012, 12(5): 27-28.

[10] 胡小萍, 鐘玉蓮, 胡艷紅, 等. 傳統(tǒng)叩背與振動排痰機排痰在昏迷病人中的效果對比研究[J]. 全科護理, 2013, 11 (10): 2689-2690.

2017-03-17

R 473.6

A

1672-2353(2017)16-169-03

10.7619/jcmp.201716058