膽結(jié)石必須手術(shù)嗎

黃新余

28歲的郝軍平時性格內(nèi)向，凡事忍耐，即便與同事發(fā)生矛盾也一聲不吭，總是一個人默默地承受。他甚至以自認為的堅強意志忍受著身體的不適。一段時間以來，郝軍右上腹時常發(fā)生脹痛，胃口不太好，口干、口苦，長嘆一口氣則覺得舒服，睡眠也比較差，有時半夜痛醒，有時右肩背部也感到隱隱的疼痛。這種現(xiàn)象持續(xù)半年多，實在受不了才去求醫(yī)，醫(yī)生讓他做了B超檢查，確診為慢性膽囊炎、膽石癥。醫(yī)生要求他接受治療，但郝軍覺得一點點疼痛能忍就忍吧，吃藥打針太麻煩了。這一拖又過了兩個月，直到那天郝軍右上腹劇痛難忍，家人把他送到醫(yī)院看急診。醫(yī)生為其實施了手術(shù)，才避免了遺憾。

膽結(jié)石是外科常見疾病，尤其廣大市民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后，膽道結(jié)石發(fā)生率較從前有所提高。近年來，盡管醫(yī)學(xué)研究取得了許多成果，并發(fā)現(xiàn)眾多相關(guān)的發(fā)病因素，但目前仍無法完全預(yù)防膽結(jié)石的形成。膽結(jié)石輕視不得，輕者可引起膽囊炎癥、梗阻，重者導(dǎo)致膽囊壞死、穿孔，長期炎癥刺激可能導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生。在臨床上發(fā)現(xiàn)部分膽結(jié)石患者由于耽擱或不愿手術(shù)而造成嚴重后果。

那么，一旦罹患了膽結(jié)石，該如何應(yīng)對呢？在各種治療方法中，手術(shù)治療是唯一能徹底治愈膽結(jié)石的方法嗎？

什么樣的結(jié)石危險

原則上有癥狀的膽囊結(jié)石都應(yīng)予手術(shù)治療，對于無癥狀的膽囊結(jié)石者，如有下列情況也應(yīng)以手術(shù)治療為宜。

1.合并糖尿病者，若并發(fā)急性膽囊炎時病死率升高5倍以上；

2.年齡較大，伴有高血壓或心臟功能不全者，一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，病死率大大增加；

3.結(jié)石較大者（2～3厘米），引起膽囊惡變的可能性增加，應(yīng)選擇早期手術(shù)治療；

4.瓷化膽囊，因為有較高的惡變傾向，也應(yīng)早期手術(shù)治療；

5.泥沙樣結(jié)石，直徑較小，一般只有幾毫米，容易排入膽總管引起一些臨床危重病癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎或急性重癥胰腺炎等，可能危及生命；

6.充滿型結(jié)石或膽囊萎縮，這類患者由于長期炎癥刺激，膽囊癌發(fā)生率增加數(shù)倍。

去除膽結(jié)石可以不手術(shù)嗎

膽結(jié)石不同于腎結(jié)石，不適用各種物理性的震石、排石方法，一般而言主張手術(shù)治療。近幾年來隨著生活水平的提高，人們對手術(shù)的要求也日趨提高，微創(chuàng)治療正被越來越多的患者接受。

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者，可采用雙微創(chuàng)的辦法。事先在十二指腸鏡下，在逆行胰膽管造影（ERCP）下十二指腸乳頭括約肌切開（EST）、置鼻膽引流管（ENBD），取出膽總管結(jié)石以后，再進行腹腔鏡的膽囊切除，也就是所謂的雙微創(chuàng)治療，這是目前比較提倡的辦法。兩種微創(chuàng)治療方法結(jié)合就可以使膽道結(jié)石患者免受開腹之苦，且術(shù)后患者痛苦輕、住院時間縮短，有較好的社會效益與經(jīng)濟效益。

所有膽結(jié)石患者都能雙微創(chuàng)治療嗎

當(dāng)然，也不是所有患者均能采取雙微創(chuàng)治療的，如果患者膽管結(jié)石過于巨大，是無法進行逆行胰膽管造影取石的。一般1厘米的結(jié)石逆行胰膽管造影下十二指腸乳頭括約肌切開取石成功性大，我們團隊最大取石大小為2厘米。總的來說，超過1厘米的結(jié)石，風(fēng)險隨結(jié)石直徑增大而增大，所以一旦發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，還是盡早手術(shù)為好。事實上，十二指腸乳頭括約肌切開也會有一定并發(fā)癥，如術(shù)后膽道逆行感染等，因此，應(yīng)嚴格掌握指征。

另外，如果是急性發(fā)作的膽囊炎、膽囊萎縮、懷疑膽囊惡變等一切有腹腔鏡膽囊切除反手術(shù)指征的疾病均不能進行雙微創(chuàng)治療。

什么時候手術(shù)最合適

膽囊結(jié)石的手術(shù)治療應(yīng)盡量在沒有發(fā)作時擇期手術(shù)治療。膽囊結(jié)石急性發(fā)作時，膽囊區(qū)域由于炎癥，局部組織充血、水腫、粘連，手術(shù)容易造成該區(qū)域的左右肝管、膽總管、門靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致嚴重甚至是不可逆的并發(fā)癥，給患者造成終身痛苦。因此盡量避免急診手術(shù)，待病情緩解后擇期手術(shù)。

如病情無緩解，或并發(fā)化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，則需盡量手術(shù)治療。

還有一些特殊情況如下。

1.合并糖尿病、心臟病、肺氣腫、腎病、肝病等重要器官疾病的膽結(jié)石患者，必須先做相應(yīng)的輔助治療，以適合膽囊切除手術(shù)。

2.患者一般情況很差，不能耐受膽囊切除術(shù)，或手術(shù)者技術(shù)差，不能勝任膽囊手術(shù)，可行膽囊造口術(shù)。

3.膽囊造口術(shù)由于沒有切除病變膽囊，因此還需行第二次手術(shù)治療，這會給患者帶來許多痛苦，因此盡量避免行膽囊造口術(shù)。膽囊炎癥嚴重、切除困難時可先切開膽囊，清除膿汁，取出結(jié)石，切除大部分膽囊，妥善處理膽囊管，膽囊床殘留黏膜可予電刀或石碳酸燒灼，這樣可避免二次手術(shù)。

膽結(jié)石是外科常見疾病之一，膽囊手術(shù)也已成熟，手術(shù)安全性很高，多數(shù)患者發(fā)病有膽道系統(tǒng)解剖因素的原因，所以一旦發(fā)病最好是手術(shù)，否則以后還會復(fù)發(fā)。患者一旦確診，還是需要傾聽臨床經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)師給出的建議。

（作者每周三上午、周五上午有專家門診）endprint