肘關節后側松解入路治療肘關節離斷再植術后僵硬畸形效果研究

周家順 宋開芳 楊頗 秦杰

550000貴州省貴陽市第四人民醫院骨三科創傷外科

肘關節后側松解入路治療肘關節離斷再植術后僵硬畸形效果研究

周家順 宋開芳 楊頗 秦杰

550000貴州省貴陽市第四人民醫院骨三科創傷外科

目的：對肘關節離斷患者進行再植，對于保肢成功后發生肘關節不同程度僵硬畸形患者，以常規后側肘關節松解入路進行松解。判斷其綜合療效及可行性。方法：收治再植肘部離斷存活患者8例，應用顯微外科修復及骨折固定技術，保肢成功后均有不同程度肘關節僵硬畸形，常規進行了肘關節后側松解入路治療。結果：肘關節后側入路松解術后，存活患者功能改善20°～90°，患者滿意度100%，肘關節活動度正常，優良率87.5%。結論：肘關節離斷再植能減少患者的致殘率和痛苦，肘關節松解后側入路治療肘關節離斷再植術后僵硬畸形，是一項可行的對患者肘關節功能改善非常有利的方法。

肘部離斷；再植；功能；關節松解

經過半個多世紀的蓬勃發展，目前我國的顯微外科技術水平已達世界最先進水平。原因之一為我國人口基數大、為發展中國家、勞動工作強度大及安全防范措尚施需不斷改進等，工傷、意外傷致肢體離斷率高；其次，我國大多數患者都希望自身肢體健全，保肢意愿強烈；最主要的原因是我國優秀的顯微外科醫療隊伍一直堅持不懈、不怕苦、不怕累，使得中國的顯微外科梯隊人才不斷壯大，而且一直在飛速發展。各項臨床研究資料顯示，上肢離斷再植效果明顯高于目前的假肢系統，給無數的患者及家庭減輕了疾苦，帶來了福音[1]。本院3年間收治肘部離斷12例，最終斷肘存活8例，經過肘關節松解改善功能，臨床療效顯著。

資料與方法

2014年6月-2017年4月收治再植肘部離斷患者12例，男9例，女3例；年齡8～62歲，平均35歲；肢體缺血時間0.5～12 h，平均6 h；刀砍傷2例，壓榨傷2例，絞軋傷4例。其中因肢體絞榨嚴重2例，后發生組織壞死，被迫行截肢手術；因全身并發癥放棄治療1例；因經濟原因放棄保肢1例；保肢成活8例。保肢成功患者8例，創面消滅后因不同程度的肘關節僵硬、畸形，都進行了肘關節后側入路松解術，功能改善20°～90°，目前患者滿意度100%。肢體感覺功能良好。

方法：對患者行術前病情評估：生命體征的評估，肢體傷情評估，熱缺血時間評估，既往史及全身疾病評估，患者及家屬保肢意愿、手術風險接受能力評估。5～10 min完成評估的同時完成術前談話、手術協議簽字并完成所有術前準備。當患者入院時立即將離斷肢體送入4℃冰箱保存，麻醉選用臂叢麻醉或全麻麻醉，選擇常規全麻的居多。術前常規和血庫溝通，準備10 IU左右的濃縮紅細胞。用消毒止血帶。快速清創(快速以生理鹽水、肥皂水沖洗傷口周圍皮膚3遍，雙氧水、生理鹽水沖洗殘端傷口及患肢3遍)，快速碘伏消毒鋪巾。對離斷肢體快速沖洗后亦行碘伏消毒，再次于手術臺上以雙氧水、稀碘伏(40 mL碘伏+生理鹽水500 mL)、生理鹽水快速沖洗3次(2～3 min內完成)，快速用線鋸或電鋸根據離斷遠近兩端骨質情況行骨短縮(刀砍傷1～2 cm，壓榨傷2～3 cm，絞軋傷3～5 cm甚至更多，根據具體傷情，組織缺損情況、軟組織條件、患肢腫脹程度進行合理短縮。縮短過少，血管、肌腱、神經及軟組織修復張力過大需行血管橋接，否則將導致手術失敗；短縮過多，血管、肌腱、神經及軟組織將發生卷曲，再植需適當修剪，將影響再植效果，Ⅱ期需行骨延長術治療)。骨端固定(根據情況可選用鋼板、外固定架或克氏針固定)，血管吻合(以肘部為例，1.5 h內完成消毒鋪敷、清創，骨折固定，以8-0、7-0顯微線重點先縫后壁，吻合肱動脈及伴行肱靜脈，吻合完畢后可加醫用膠粘合防漏，松開止血帶，重建肢體血液循環，傷口以紗布繃帶加壓包扎。一般行清創骨折固定后應常規先行肌腱吻合，但應根據情況決定。如缺血時間長，建議先行血管及伴行靜脈吻合，以最短的時間重建肢體血液循環，減少肢體缺血時間)，通血后再以7-0顯微線修復掌側正中神經、尺神經、橈神經(顯微鏡下外膜縫合，注意尺神經遠近兩端感覺束及運動束不能縫錯位)，以1號可吸收線縫合法吻合肱二頭肌、肱肌、肱三頭肌、肱橈肌等，吻合貴要靜脈及頭靜脈，以可吸收線縫合傷口，常規安裝外固定架，根據情況可放置或不放置引流條，無菌紗布包扎。患肢存活后肘關節功能障礙患者常規進行后側入路松解肘關節。后側入路治療方法：沿肘后正中切口弧形切開皮膚、淺筋膜，在深筋膜下向兩側游離，暴露并切開肱三頭肌兩側緣。在肱骨內上髁后側尺神經溝中尋找并分離尺神經，此時可松解尺神經并以橡皮條牽開保護。完整分離肱三頭肌并提起以顯露鷹嘴窩。銳性分離關節囊后壁，清理鷹嘴窩內纖維組織和游離骨塊等，注意保護內側副韌帶前束的起點，去除骨質的骨表面以骨蠟封閉。將肱三頭肌肌腱及皮膚牽開以顯露肘關節側方，再從外側切口肱骨遠端前側骨面進入，清理橈骨頭窩、冠狀窩、冠狀突和橈骨頭的增生、前方的異位骨化和增生的關節囊，稍向后方剝離可清理鷹嘴外側緣。術中注意勿損傷橈神經，保護好肘肌及外側副韌帶尺骨束。充分松解后測試肘關節不穩定者應用鉸鏈式外固定架保護。術后即可開始肘關節主動伸屈功能鍛煉，同時作肌肉主動收縮鍛煉，帶有外固定架者6周左右拆除。常規口服吲哚美辛持續6周，預防發生異位骨化。

結 果

本院3年時間肘部離斷12例，所有病例術后均出現不同程度的失血性休克、低蛋白血癥和肝腎功能異常現象，發生了創傷性濕肺8例，有不同程度的胸腔積液及血氧飽和度下降現象；經過抗休克、補液、脫水、吸氧等治療后痊愈。其中2例因肢體絞榨嚴重，后發生組織壞死，被迫行截肢手術；因全身并發癥放棄治療1例；因經濟原因放棄保肢1例；保肢成活8例。保肢成功患者8例，創面消滅后因不同程度的肘關節僵硬畸形，同時也合并了不同程度的患肢神經及肌肉運動、感覺功能障礙、肘關節僵硬，都進行了肘關節后側入路松解術，最終斷肘存活患者8例，8例均經過肘關節松解改善功能，肘關節屈伸功能改善20°～90°，根據中華醫學會手外科學會上肢斷肢再植功能評定試用標準，平均提高3～4分，明顯改善患肢再植術后功能，提高患者生活質量。

典型病例：患者，男，23歲。被刀砍傷致右肘關節處離斷6 h入院。查體僅有右肘后少許皮膚相連，離斷平面遠端肢體蒼白、冰涼，無任何血循環及感覺，急診行再植手術，圖1為急診手術術中；圖2為經鷹嘴截骨入路更換肱骨遠端鋼板內固定鷹嘴克氏針張力帶內固定術后6個月；圖3為經肘關節后側入路取出內固定并行肘關節松解手術術中。圖4為松解術后3周外觀。

圖1

圖3

圖4

討 論

肢體離斷患者多為青壯年男性，保肢期望值高，都伴有肢體離斷時間長、失血性休克等，組織創傷嚴重，再植需修復的組織多，手術操作多、時間長，術后效果不確定，醫師風險較高，需要醫師有極高的顯微吻合技術、內固定技術和全面的術中術后診療能力，要用顯微和創傷外科技術全面分析、判斷。超過6～8 h的肢體離斷仍然有恢復較好的可能。離斷時間不是絕對的，特別是肘關節處離斷的病例，只要離斷肢體大體形態完整，但離斷時間越短越好[2-6]。目前下肢的再植評分以MESS評分標準，MESS評分≥8分采取截肢手術，5～7分根據情況決定是否保肢或截肢，＜5分采取保肢手術。隨著顯微外科技術的不斷進步，醫生治療理念、醫療技術的不斷提高及臨床經驗的不斷積累，對大部分離斷肢體在MESS評分≥8的情況，中國的醫生仍然進行了再植手術，在臨床上取得了一定的療效。下肢再植MESS評分對上肢的再植適應證評分有一定借鑒。為確保離斷肢體血管吻合無張力，深靜脈及淺靜脈應當都積極吻合，以確保術后回流通暢，應常規進行骨短縮。如在關節周圍，盡量保留關節完整性，盡可能地保留關節功能[7-9]，骨短縮應當短縮遠離關節一端，如關節面嚴重粉碎或毀損，無法重建，應當將關節于功能位融合；對于骨的短縮后，可行克氏針外固定架及鋼板螺釘內固定，但需根據具體軟組織損傷及缺血時間、感染程度等多方面綜合決定，原則上在徹底清創的同時選擇快速而牢固并有利于手術操作的固定方式，無論血管、神經還是皮膚軟組織，均應在無張力下縫合，肌肉的吻合應盡可能讓張力適中，以利于術后的屈伸功能鍛煉。常規做斷肢的切開減壓，傷口可行負壓吸引，但必須確保無血管外露，以防術后傷口大出血。術后常規抗凝、抗感染、保暖、補充血容量及對全身合并癥對癥處理，肢體血循環及傷口穩定后功能鍛煉越早越好；常規神經營養藥物治療，肘關節功能障礙超過30°以上應當進行一次肘關節松解手術。對于肘關節松解手術入路的選擇，可行肘關節后側入路松解及內外側聯合入路松解[10]，兩種手術方法各有利弊，內外側切口松解和暴露相對較充分，但需要兩個切口聯合，后側切口只要一個切口即可松解，也能達到肘關節松解的目的，但少部分患者會感到肘后疼痛而影響術后早期功能鍛煉。肘關節松解手術改善肘關節功能20°～90°不等，再植術后患者如合并血管神經的攣縮，極度快速松解可能會引起肢體血管及神經的急性損傷而導致嚴重并發癥，在這種情況下我們推薦的方案是利用外固定架緩慢牽撐。肘關節松解術后康復鍛煉對手術效果的維持有決定性意義[11]。肘關節松解術后能明顯提高上肢再植評分，改善患肢的總體功能，提高肘關節離斷再植術后患者的生活質量。

[1]陳中偉.斷肢再植[J].中華顯微外科雜志,1994,17(1)：3-4.

[2]白順寧,曹尚鵬,王建偉,等.四肢離斷再植29例臨床分析[J].創傷外科雜志,2016,18(11)：686-688.

[3]王澍寰.手外科學[M].北京：人民衛生出版社,2005：192-195.

[4]張子清,楊延軍,馬立峰,等.十指與雙前臂同時離斷再植成功一例及文獻復習[J].中華顯微外科雜志,2016,39(4)：348-350.

[5]McComis GP,Nawoczenski DA,DeHaven KE.Functional bracing for rupture of the Achilles tendon.Clinical results and analysis of ground—reaction forces and temporal data[J].J Bone JointSurg Am,1998,79(12)：1799-1808.

[6]張旭,李果山,劉志賢,等.斷肢再植19例治療體會[J].中華顯微外科雜志,2015,38(5)：494-497.

[7]Fujiwara M,Mastsushita Y,Fukamizu H.Negative pressure therapy with irrigation for an infected digit：a preliminaryre port[J].Hand Surg,2011,16(1)：99-103.

[8]楊頗,宋開芳,秦杰,等.手術松解聯合外支架治療伴疼痛的肘關節功能障礙近期療效觀察[J].重慶醫學,2017,46(8)：1671-8348.

[9]Stevens LA,Claybon MA,Schmid CH,et a1.Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation for estimating the glomerular filtration rate inmultiple ethnicities[J].Kidney Int,2011,79(5)：555-562.

[10]劉坤,劉生和,阮洪江,等.側方與后正中入路松解僵直肘的療效比較[J].中華手外科雜志,2009,25(4)：218-220.

[11]劉興華,張力丹,蔣協遠,等.手術松解治療創傷后肘關節僵硬初步療效報告[J].中華外科雜志,2008,46(20)：1568-1571.

Posterior release of elbow joint in the treatment of rigid deformity after replantation of elbow amputation

Zhou Jiashun,Song Kaifang,Yang Po,Qin Jie
The Third Department of Orthopedics Trauma Surgery,the Fourth People's Hospital of Guiyang City,Guizhou Province 550000

Objective：The patients with elbow amputation were replanted,and the posterior elbow joint loosening was performed to relieve the stiffness of the elbow joint after successful limb salvage.To judge its comprehensive curative effect and feasibility.Methods：8 patients with replantation of amputated elbow survived were selected,microsurgical repair and fracture fixation techniques were used in all patients,after the success of limb salvage,there were different degrees of elbow stiffness deformity,and routine loosening of the elbow was carried out to loosen the elbow.Results：After the elbow joint release,the survival function improved 20°～90°,and the patient satisfaction was 100%,the elbow joint movement was normal,and the excellent and good rate was 87.5%.Conclusion：Elbow replantation can reduce patient morbidity and pain,elbow joint release posterior approach treatment of elbow replantation after stiff deformity,is a very practical method,very beneficial to improve the function of patients with elbow joint.

Elbow amputation;Replantation;Function;Loosening of the joint

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.11