超聲對甲狀腺癌漏診及誤診原因的臨床探討

李珊 李玉波

677000云南省臨滄市人民醫院

超聲對甲狀腺癌漏診及誤診原因的臨床探討

李珊 李玉波

677000云南省臨滄市人民醫院

目的：探討超聲對甲狀腺癌漏診及誤診的原因。方法：收治病理診斷為甲狀腺癌患者30例，分析超聲對甲狀腺癌漏診及誤診的原因。結果：甲狀腺癌是否誤診，其邊界、形態、暈征、低/極低回聲、微鈣化、結節內無回聲及結節大小在超聲檢查中有差異；甲狀腺癌是否誤診在超聲血流分級中差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論：當惡性結節超聲表現邊界清晰、有暈征、內部有無回聲區等良性病變的特征時易出現誤診；當微小癌無鈣化、縱橫比＜1、合并多發良性結節時易出現漏診。

超聲；甲狀腺癌；漏誤診

甲狀腺癌是臨床中常見的一種甲狀腺惡性腫瘤疾病，大約占到全身惡性腫瘤的1%，除了髓樣癌以外，大部分的甲狀腺癌都是起源于濾泡上皮細胞[1-3]。在臨床中診斷甲狀腺腫瘤的方法以超聲檢查為主，雖然超聲在臨床中得到了普遍的應用，但是在診斷的過程中仍會出現漏診、誤診的情況，從而耽誤了患者的最佳治療時間[4，5]。此次研究針對超聲對甲狀腺癌漏診及誤診的原因進行討論、分析，現報告如下。

資料與方法

2015年12月-2016年12月收治經病理診斷為甲狀腺癌的患者30例，惡性結節共66個。年齡35～60歲，平均(47.5±7.5)歲。

方法：患者采取仰臥位，頭部稍微向后仰，將頸部充分暴露出來，直接進行掃描，探頭頻率5～10MHz。探頭自甲狀軟骨下部由上到下進行橫斷掃查，然后按照縱向的順序依次對甲狀腺右葉、峽部、左葉進行掃查。對病灶的位置進行探查，待找到病灶的位置后對其大小、形態、邊界、回聲、有無包膜等情況進行觀察，并對患者的頸部淋巴結進行詳細的檢查，查看淋巴結是否有腫大的現象。

觀察指標：①使用高頻超聲完整掃查甲狀腺及頸部淋巴結節區域，觀察腫塊的大小、邊界、形態、結節內無回聲、暈征、低/極低回聲、有無微鈣化等。②根據血流分級的標準分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級[6]。0級為在腫瘤內沒有出現血流信號；Ⅰ級為在腫瘤內可以清晰地看見1～2個點狀及短棒狀的血流信號；Ⅱ級為腫瘤內可以看見3～4個點狀血流或可清晰地看見1條管壁血管；Ⅲ級為在腫瘤內出現多條彩色的血流，血流呈現出樹枝狀或網狀分布在腫瘤內，或者探及2條管壁清晰的血管。

統計學方法：本次研究數據經過SPSS 19.0進行匯總處理，用率(%)來代表計數資料，進行χ2檢驗，P＜0.05代表數據差異具有統計學意義。

結 果

甲狀腺癌超聲檢查無誤診及有誤診比較：在此次研究的30例患者中共有33個惡性腫塊，經過病理證實乳頭癌29個，濾泡癌3個，髓樣癌1個，其中3例患者存在1個惡性結節。超聲診斷無誤診的惡性結節共49個(49/33)，有誤診8個(8/33)，漏診2個(2/33)。甲狀腺癌無誤診與有誤診在邊界、形態、暈征、低/極低回聲、微鈣化、結節內無回聲及結節大小在超聲檢查中差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

甲狀腺癌超聲檢查無誤診結節及有誤診結節血流的分級比較：甲狀腺癌無誤診結節血供以Ⅱ級(43.5%)和Ⅲ級(47.9%)血流為主；然而甲狀腺結節有誤診血供以0級(37.5%)和Ⅰ級(50.0%)為主。甲狀腺癌無誤診結節與甲狀腺癌有誤診結節在超聲血流分級中相比，數據差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

臨床中甲狀腺癌超聲診斷的典型表現主要有以下幾個方面：①病灶回聲以實性低回聲為主；②病灶的邊緣模糊不清；③病灶以不規則為主，在邊緣清晰可見毛刺，縱/橫＞1；④病灶包膜不連續；⑤在病灶可以看見微鈣化；⑥病灶沒有聲暈或出現的聲暈不完整；⑦病灶內及病灶周圍血流呈現不規則、雜亂的現象。在超聲檢查中出現以上情況通常可以診斷為甲狀腺癌，但是在檢查過程中惡性占位與良性占位的聲像圖表現極為相似，容易出現漏診及誤診的現象[7]。在此次研究的30例甲狀腺癌患者中有8個結節被誤診為良性病變，多誤診為結節性甲狀腺腫、腺瘤。

表1 甲狀腺癌超聲檢查無誤診及有誤診的比較[n(%)]

表2 甲狀腺癌超聲檢查無誤診結節及有誤診結節血流的分級比較[n(%)]

甲狀腺癌的臨床表現與甲狀腺良性腫瘤的臨床表現有很多的相同處，但是也有不同。不同主要有以下幾點：①腫塊的質地比較硬，界限不清楚，有粘連，有輕度的壓痛感，在吞咽時移動度比較小，出現突然增大的現象。也有部分腫塊的質地屬于中等，個別腫塊比較軟，呈現出囊性感。由于囊內出血會在短期內造成瘤體增大的情況。甲狀腺癌在觸及后會有疼痛感，可能伴有慢性甲狀腺炎的可能。②頸部有腫大的淋巴結，腫大的淋巴結位于頸內靜脈旁。當癌瘤比較小的時候為隱匿型甲狀腺癌，見于以頸淋巴結轉移為首的發病癥狀，會呈現出淋巴管瘤的臨床表現，極易出現誤診的現象。③有頑固性非炎性腹瀉的患者及有家族病史的患者，患甲狀腺髓樣癌的可能性會比較大。④異位甲狀腺。有研究顯示位于頸動脈鞘外側的異位甲狀腺，不管表面有多正常，都是隱形甲狀腺癌的轉移灶。⑤當比較年輕的患者發生甲狀腺結節的情況時應懷疑為甲狀腺癌，具有病程短、發展快、惡性度高的特點。甲狀腺癌發病的年齡要比其他癌癥小10歲左右，極易出現誤診的現象。⑥晚期甲狀腺癌會有呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，雖然慢性甲狀腺炎也有這樣的癥狀，但是后者經過治療后癥狀會有所減輕。

對超聲圖像來說，甲狀腺癌的邊界比較清晰、形態比較規則，有一部分還可以看見暈征，與腺瘤比較相似，以乳頭狀癌常見，可為濾泡性癌[8]。在此次研究中有8個誤診的癌結節超聲通常以邊界清晰為主，形態也比較規則，清晰可見暈征。在超聲檢查中一些甲狀腺癌聲像圖并不是很典型，對于鑒別良惡性有一定的困難，尤其是當結節呈現出低回聲或極低回聲的現象時，應該診斷為癌結節。對類似這種結節的情況應該繼續觀察其病灶發生的變化，并結合臨床的特征進行綜合的分析。

此次研究中出現的8個誤診結節中仍然不能看見明顯的微鈣化現象。對鈣化來說，超聲檢查的敏感度比較低，對鈣化的大小、類型、不易區分的纖維化和鈣化不能很好地進行評價。值得注意的是在超聲圖像中看見的強回聲并不一定都是鈣化，個別也可以為纖維化，避免出現將良性結節診斷為惡性結節的現象；纖維化的表現以條索狀、不規則形為主，后方聲影并不是很明顯，常見結節性甲狀腺腫的結節。

甲狀腺癌結節的表現以實性低回聲為主，部分癌結節內也能呈現出不規則無回聲。在此次研究中出現的8個誤診中有4個結節內顯示無回聲區，主要原因可能與甲狀腺癌結節比較大或結節生長的過快導致血供不足的現象、癌腫出血或發生液化壞死有關系。此次研究中＜1 cm的癌結節誤診率高達62.5%，尤其是當此類癌結節與多個良性結節同時存在或合并甲狀腺炎等疾病時，極易忽略癌結節，極易出現誤診或漏診的現象；或是由于多個結節遭到擠壓、融合，可導致微小癌結節顯示不清，易出現誤診或漏診的現象。在此次研究中有2例患者出現漏診的現象，經病理診斷為乳頭狀癌。當微小癌的直徑＜0.5 cm時[9]，不會出現浸潤性的生長現象，在形態上不會出現甲狀腺癌的超聲特征，特異性不明顯，極易發生漏診的現象。超聲檢查對甲狀腺癌的診斷有著極大的幫助，臨床表現為病灶內血供比較豐富、血流的形態比較雜亂。在此次研究中超聲檢查無誤診中的23個惡性結節的血供以Ⅱ(43.5%)、Ⅲ級(47.9%)血流為主，但是在超聲檢查中良性及惡性結節會出現重疊或交叉的情況，個別的惡性結節血流信號中缺乏這樣的特征，并以比較小的結節為主；在此次研究中超聲檢查有誤診中的8個惡性結節血供以0級(37.5%)、Ⅰ級(50.0%)為主。根據結節內的血流豐富情況來診斷病灶的良性及惡性極易出現誤診的情況。

引起漏診的主要原因有以下兩點：①惡性結節超聲表現邊界清晰，有暈征、內部有回聲區等良性病變的特征時易出現漏診的現象；②當微小癌鈣化、縱/橫＜1、合并多發良性結節時易出現漏診的情況。

甲狀腺癌雖然具有一定的聲像圖特征，但是沒有超聲特征的甲狀腺癌仍然存在[10-12]。所以在超聲檢查的過程中要求醫務人員對甲狀腺癌的超聲特征進行綜合、客觀的評價、分析，針對比較可疑的病灶進行細針穿刺活檢，或者對患者進行隨訪觀察，結合臨床資料和其他的影像學檢查結果對甲狀腺癌進行綜合的分析、判斷，降低誤診及漏診的概率。

參考文獻

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[11]連娟.甲狀腺結節的超聲診斷研究[J].中國實用醫藥,2015,10(24)：72-73.

[12]郭建紅.甲狀腺結節超聲診斷特點分析[J].中國實用醫刊,2014(19)：24-25.

Clinical study on the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonography

Li Shan,Li Yubo
The People's Hospital of Lincang City,Yunnan Province 677000

Objective：To investigate the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonography.Methods：30 cases of thyroid carcinoma were treated with pathological diagnosis,then we analyzed the causes of misdiagnosis and misdiagnosis of thyroid carcinoma.Results：Misdiagnosis of thyroid cancer is in the boundary,shape,halo sign,low/extremely low echo,microcalcification,internal echo and no nodule size differences in ultrasound examination of thyroid carcinoma;whether misdiagnosis or not has significant difference in ultrasonic blood flow(P＜0.05).Conclusion：When the ultrasound manifestations of malignant nodules with clear boundary and characteristic halo sign,internal echo free areas and other benign lesions when prone to misdiagnosis;missed diagnosis appears easily when microcarcinomas calcification,aspect ratio of less than 1 cm,combined with multiple benign nodules.

Ultrasound;Thyroid carcinoma;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.69