超聲心動(dòng)圖測(cè)量心外膜脂肪層厚度對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

李趙歡，歐陽(yáng)征鵬，羅安果，左明良，鄧 燕，李春梅，尹立雪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

超聲心動(dòng)圖測(cè)量心外膜脂肪層厚度對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

李趙歡，歐陽(yáng)征鵬，羅安果，左明良，鄧 燕，李春梅，尹立雪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

目的探討心外膜脂肪層厚度對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選擇擬診為冠心病，擬行冠狀動(dòng)脈造影的患者83例，根據(jù)臨床診斷結(jié)果分為3組：急性冠脈綜合征(acute coronary intervention，ACS)組36例，穩(wěn)定型心絞痛(stable angina，SA)組28例及對(duì)照組19例。采集胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面和心尖四腔心切面的二維動(dòng)態(tài)圖像，分別測(cè)量舒張末期冠狀溝與心尖切跡中間的右室前壁前、左心室后壁后以及心尖切跡處的心外膜脂肪層厚度(epicardial fat thickness，EFT)。比較3組患者PET的差異，并繪制受試者工作特征曲線(xiàn)。結(jié)果ACS組EFT較SA組及對(duì)照組明顯增厚(P< 0.001)，且SA組明顯高于對(duì)照組(P< 0.01)。以EFT ≥ 3.25 mm 作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為73.4%，特異度為89.5%；以EFT ≥ 3.35 mm 作為診斷ACS的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為91.7%，特異度為68.1%。結(jié)論超聲心動(dòng)圖測(cè)量心外膜脂肪層厚度是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)冠心病和ACS的方法。

超聲心動(dòng)圖；心外膜脂肪層；冠心病；急性冠脈綜合征；穩(wěn)定型心絞痛

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)，更出現(xiàn)了年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。目前，臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)，但因?yàn)槠溆袆?chuàng)性和價(jià)格昂貴，常常令患者難以接受。超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能的檢測(cè)技術(shù)，可以準(zhǔn)確評(píng)估心肌梗死的部位，但對(duì)于非梗死性冠心病的評(píng)估卻不理想。如何利用常規(guī)的超聲技術(shù)為臨床醫(yī)生提供冠心病患者更多有價(jià)值的信息是超聲心動(dòng)圖醫(yī)生探索的方向。心臟周?chē)境练e有3種類(lèi)型：一種位于壁層心包和胸膜反折之間，即心包脂肪墊[1，2]；另一種分布于臟層心包外，即心包腔內(nèi)脂肪沉積；還有一種位于臟層心包與心肌之間，即心外膜脂肪層(epicardial fat thickness，EFT)。心外膜脂肪層的分布與冠狀動(dòng)脈關(guān)系緊密，因此心外膜脂肪層與冠心病的發(fā)生發(fā)展可能存在重要關(guān)系[3]。本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖測(cè)量心外膜脂肪層厚度對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年4月我院心內(nèi)科入院診斷為冠心病，擬行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者83例。排除患有可能影響冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的代謝性疾病和結(jié)締組織疾病者、二維聲像圖質(zhì)量差者及放棄冠脈造影檢查者。其中男54例，女29例；年齡36～84歲[(65.23±12.80)歲]，合并高血壓者50例，合并糖尿病(diabetesmellitus，DM)者37例。根據(jù)臨床病史、心電圖、心肌酶學(xué)改變以及CAG檢查結(jié)果將患者分為[4]：急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)組36例，穩(wěn)定型心絞痛(stable angina，SA)組28例，以及對(duì)照組19例(CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄<50%)。三組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較 [n(%)]

1.2方法采用Philips IE Elite超聲心動(dòng)圖成像儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，分別測(cè)量舒張期胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面冠狀溝與心尖切跡中間的右室前壁前EFT的厚度和左心室后壁后的EFT，以及心尖四腔心切面測(cè)量心尖切跡處的EFT。每個(gè)切面均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值，最終每個(gè)患者的EFT由三個(gè)部位EFT取平均值得到。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，ROC曲線(xiàn)分析EFT對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組EFT比較ACS組、SA組及對(duì)照組EFT分別為：(4.66±1.02)，(3.43±0.92)和(2.64±0.67)。ACS組EFT明顯厚于對(duì)照組及SA組(P< 0.001)；且SA組明顯厚于對(duì)照組(P< 0.01)。

2.2ROC曲線(xiàn)分析以EFT≥ 3.25 mm 作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為73.4%，特異度為89.5%，以EFT ≥ 3.35 mm 作為診斷ACS的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為91.7%，特異度為68.1%，兩個(gè)ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.864和0.869(P< 0.001)，見(jiàn)圖1。

圖1 EFT對(duì)冠心病和ACS預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線(xiàn) a：EFT對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值；b：EFT對(duì)ACS的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管不同程度狹窄或閉塞，引起相應(yīng)的臨床癥狀的一類(lèi)疾病。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，該病的發(fā)病率逐年增加，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。目前，CAG是評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的重要方法，但其有創(chuàng)性使其無(wú)法作為常規(guī)篩查手段，并且CAG無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估冠脈狹窄對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及判斷斑塊的穩(wěn)定性，其局限性日益明顯[5]。血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層顯像同樣為有創(chuàng)的檢查手段。運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有嚴(yán)格禁忌癥，且操作耗時(shí)。心肌核素顯像存在放射性。探索一種理想的冠心病篩查手段是臨床的需求。心外膜脂肪層厚度可用于代表心外膜脂肪總量，反映全身脂肪代謝過(guò)程，心外膜脂肪層增厚表明患者脂肪代謝出現(xiàn)異常[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，心外膜脂肪層與體質(zhì)量指數(shù)、肥胖、內(nèi)臟脂肪沉積和高血壓顯著相關(guān)[7]。增厚的心外膜脂肪層是加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，其機(jī)制可能是脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，引起局部促炎性細(xì)胞因子和脂肪因子的產(chǎn)生，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌增殖[9]。一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化患者的心外膜脂肪層明顯增厚[10-11]。目前國(guó)內(nèi)超聲對(duì)心包脂肪墊的研究較多，但有關(guān)心外膜脂肪層的研究尚少，且研究方案較簡(jiǎn)單，多只是將冠心病患者和正常人的EFT進(jìn)行對(duì)比，沒(méi)有對(duì)冠心病不同亞型進(jìn)行深入研究，且多缺乏CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法對(duì)EFT預(yù)測(cè)冠心病的價(jià)值進(jìn)行探討，本研究正好填補(bǔ)了這項(xiàng)空白。該研究顯示EFT對(duì)冠心病的診斷有較高的敏感性和特異性，有望作為冠心病的篩查手段。

急性冠脈綜合征的機(jī)制在于易損斑塊的潰瘍或破裂、血小板聚集，導(dǎo)致管腔的急性狹窄或閉塞[12]。易損斑塊的檢出將有利于急性冠脈綜合征的防治。易損斑塊具有大脂質(zhì)池，薄纖維帽，大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和平滑肌細(xì)胞減少的特點(diǎn)[13]。判斷易損斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查。然而實(shí)際工作中我們不可能將患者的斑塊一一取出做病理學(xué)分析。研究發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪層的含量與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊的大小和組成有關(guān)[11，14，15]。增厚的心外膜脂肪層是冠狀動(dòng)脈易損斑塊破裂導(dǎo)致ACS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]。Vela等[17]研究表明含有脂質(zhì)斑塊的冠狀動(dòng)脈比含有纖維鈣化斑塊或沒(méi)有斑塊的冠狀動(dòng)脈外膜周?chē)闹緣|更厚，且更厚的脂肪墊中巨噬細(xì)胞含量更多，提示心外膜脂肪層具有促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的作用。Oka等[18]采用64層螺旋CT發(fā)現(xiàn)增厚的心外膜脂肪層與低密度斑塊和血管的正性重構(gòu)有密切聯(lián)系，而非鈣化的低密度斑塊和血管正性重構(gòu)都是斑塊破裂的高危因素，因此心外膜脂肪層的增厚預(yù)示發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)增高。在本研究中我們通過(guò)超聲心動(dòng)圖對(duì)心外膜脂肪層厚度的測(cè)量也得到相似的結(jié)果，增厚的心外膜脂肪層預(yù)測(cè)ACS的敏感性達(dá)到91.7%，特異性為68.1%。提示心外膜脂肪層的測(cè)量對(duì)急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。

目前，超聲心動(dòng)圖、CT和MRI都已用于定量檢測(cè)心臟周?chē)镜某练e情況。CT和MRI在測(cè)量脂肪面積、容積方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，且CT射線(xiàn)對(duì)人體傷害較大，而超聲心動(dòng)圖檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，可以作為一種常規(guī)檢查手段，為冠心病的早期篩查和臨床治療決策的制定提供更多有價(jià)值的信息。

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Thevalueofquantifyingepicardialfatthicknessbyechocardiographyinpredictingcoronaryheartdisease

LIZhao-huan，OUYANGZheng-peng，LUOAn-guo，ZUOMing-liang，DENGYan，LIChun-mei，YINLi-xue

(CardiovascularUltrasoundandNon-invasiveCardiologyDepartment，SichuanAcadamyofmedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

YINLi-xue

ObjectiveTo determine the value of epicardial fat thickness (EFT) in predicting coronary heart disease (CHD).MethodsEighty-three patients with suspected coronary artery disease underwent coronary angiography.According to the results of clinical diagnosis，the patients were divided into 3 groups： acute coronary syndrome (ACS) group (n= 36)，stable angina (SA) group (n= 28) and control group (n= 19).After acquiring left ventricle parasternal long axis view and apical four-chamber view of two-dimension dynamic image，the EFT before the right ventricular anterior wall between incisura apex cordis and sulcus coronarius，behind the left ventricular posterior and nearby the incisura apex cordis were measured，respectively.The differences of EFT among three groups were compared，and the receiver operating characteristic curves were drawn.ResultsThe EFT in the ACS group was much thicker than that in the SA group and the control group (P< 0.001).The SA group had thicker EFT than the control group (P< 0.01).The sensitivity was 73.4% and specificity was 89.5% for detecting CHD when the EFT thicker than 3.25 mm was taken as cut-off value.The sensitivity was 91.7% and specificity was 68.1% for detecting ACS when the EFT thicker than 3.35 mm was taken as cut-off value.ConclusionThe measurement of EFT by echocardiography is a useful method for non-invasive prediction of CHD and ACS.

Echocardiography；Epicardial fat；Coronary heart disease；Acute coronary syndrome；Stable angina

四川省科技廳項(xiàng)目(編號(hào)：2016TD0017，2017TD0015)；四川省人民醫(yī)院青年科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：30305031078P)。

尹立雪

R445.1；R541.4

A

1672-6170(2017)05-0047-03

2017-02-08；

2017-06-11)