下頜下入路內(nèi)鏡輔助咽旁前間隙上區(qū)腫瘤切除的臨床應(yīng)用研究

余曉旭，何 剛，李 彬，黃 莉，陳 學(xué)，唐興華，馬志躍，馮 勇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

下頜下入路內(nèi)鏡輔助咽旁前間隙上區(qū)腫瘤切除的臨床應(yīng)用研究

余曉旭，何 剛，李 彬，黃 莉，陳 學(xué)，唐興華，馬志躍，馮 勇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

目的探討下頜下入路內(nèi)鏡輔助切除咽旁間隙(PPS)上區(qū)腫瘤的適應(yīng)證、禁忌癥、手術(shù)技巧和優(yōu)缺點(diǎn)。方法回顧性分析2012年11月至2016年7月我科12例PPS前間隙上區(qū)腫瘤的手術(shù)資料及療效。結(jié)果12例患者咽旁前間隙上區(qū)腫瘤均完整切除，術(shù)區(qū)一期愈合，無(wú)面癱及下唇麻木等并發(fā)癥，2例惡性腫瘤患者術(shù)后放療50 gY，12例患者隨訪9月～53月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論下頜下入路內(nèi)鏡輔助手術(shù)適合切除咽旁前間隙上區(qū)的腫瘤，此術(shù)式安全可靠，結(jié)構(gòu)顯示清晰，手術(shù)創(chuàng)傷減少，避免了截骨帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

頭頸部腫瘤；咽；外科手術(shù)

咽旁間隙(parapharyngeal space，PPS)腫瘤約占頭頸部腫瘤的0.5%[1]，其中良性約占80%，惡性約占20%，治療主要是采取手術(shù)治療。由于腫瘤來(lái)源組織類(lèi)型復(fù)雜涉及多學(xué)科，加之PPS周?chē)臻g小、重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)繁雜，因此PPS腫瘤切除手術(shù)入路多樣，包括經(jīng)口內(nèi)入路、經(jīng)頸部入路、經(jīng)頸側(cè)腮腺入路，經(jīng)頸-咽聯(lián)合入路，經(jīng)頸聯(lián)合下頜骨裂開(kāi)，顳下窩入路，上頜骨外旋入路及側(cè)顱底入路等[2～6]。但對(duì)于切除上界抵達(dá)顱底與頸內(nèi)動(dòng)脈靜脈及后組顱神經(jīng)臨近的PPS上區(qū)腫瘤仍難周全，單純頸側(cè)進(jìn)路難以充分顯示腫瘤上界，盲目分離容易導(dǎo)致神經(jīng)血管的損傷，而頸側(cè)聯(lián)合下頜骨裂開(kāi)入路雖是能減少神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)的方法之一，但該進(jìn)路對(duì)面容毀損大，患者創(chuàng)傷大，頜骨內(nèi)固定增加了治療費(fèi)用，術(shù)后生活3個(gè)月內(nèi)不能咀嚼進(jìn)食嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[7]。為此，有必要選擇更恰當(dāng)?shù)娜肼罚约骖櫮[瘤的完整切除和避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]，也有學(xué)者參照Kanzaki和Nameki[9]報(bào)道，將瘤體主體在矢狀位影像上位于下頜角平面以上定義為高位咽旁間隙腫瘤，并采用改良頸-腮腺入路高位咽旁間隙腫瘤切除取得了較好的療效[10]，但頸部創(chuàng)傷偏大且瘢痕明顯。我們認(rèn)為隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及超聲刀等能量平臺(tái)的進(jìn)步，完全可以在腫瘤完整切除時(shí)兼顧患者的生活質(zhì)量。本文旨在回顧總結(jié)12例咽旁前間隙上區(qū)腫瘤患者的治療情況及手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)等臨床資料，分享我們改進(jìn)下頜下入路內(nèi)鏡輔助切除高位咽旁間隙腫瘤的手術(shù)入路選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年11月～2016年7月術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為初發(fā)咽旁腫物患者12例，其中男3例，女9例，年齡27～65歲，中位年齡52歲。術(shù)后病理診斷多形性腺瘤8例，腺泡細(xì)胞癌1例，肌上皮癌1例，嗜酸性腺瘤1例，肌上皮瘤1例，腫瘤大小約4 cm×5.5 cm～6.8 cm×8.3 cm。所有腫瘤均位于本文所界定的PPS前間隙上區(qū)。

1.2方法

1.2.1咽旁間隙亞區(qū)的劃分方法 以莖突及腭帆張肌延續(xù)的筋膜將PPS分為前間隙和后間隙(圖1)，下頜骨上緣至鼻咽頂壁水平為PPS上區(qū)，下頜骨上緣以下至舌骨水平為PPS下區(qū)(圖2)。將咽旁間隙分為四個(gè)亞區(qū)，分別是PPS前間隙上區(qū)、PPS前間隙下區(qū)、PPS后間隙上區(qū)、PPS后間隙下區(qū)。

圖1 以莖突血管腭帆張肌腱膜平面將PPS分為前區(qū)及后區(qū)

圖2 以下頜骨上緣及鼻咽頂壁水平線將PPS分為上區(qū)及下區(qū)

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)影像資料確認(rèn)腫瘤位于PPS前間隙上區(qū)(圖3)。全麻后取仰臥墊肩頭偏健側(cè)位，取下頜骨下緣2 cm長(zhǎng)約4～5 cm切口。切開(kāi)皮膚，深達(dá)頸深筋膜淺層，向頭側(cè)及足側(cè)翻起皮瓣，暴露二腹肌中間腱，斷離面靜脈，向前上方掀翻下頜下腺，解剖莖突及莖突舌肌和莖突咽肌確認(rèn)腭帆張肌筋膜莖突平面，內(nèi)鏡直視下解剖分離PPS上區(qū)腫瘤(圖4)。從翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)向內(nèi)上方鈍性分離顯露腫瘤下界及外側(cè)界和后界，超聲刀斷離鄰近的正常腮腺組織。逐漸轉(zhuǎn)向腭帆提肌方向顯露腫瘤上界，以剝離子將腫瘤向咽中線下壓，沿腫物包膜外解剖分離，內(nèi)鏡輔助超聲刀切除腫瘤與周?chē)M織之黏連。調(diào)整拉鉤后，轉(zhuǎn)向腫瘤深面解剖出頜內(nèi)動(dòng)脈，并由外向內(nèi)逐一顯露頜內(nèi)血管的分支和屬支，并使用超聲刀逐一凝閉斷離，注意保護(hù)術(shù)野內(nèi)的下頜神經(jīng)及其分支如舌神經(jīng)等，完整切除腫瘤。沖洗 、止血、術(shù)腔留置負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

12例患者腫瘤均完整切除，無(wú)面癱及下唇麻木等并發(fā)癥，術(shù)區(qū)一期愈合，術(shù)后腺泡細(xì)胞癌1例及肌上皮癌1例均接受50 gy的術(shù)后放療。經(jīng)9～53月隨訪，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖3 影像資料確認(rèn)腫瘤位于PPS前間隙上區(qū)

圖4 內(nèi)鏡直視下解剖分離PPS前間隙上區(qū)腫瘤

1例肌上皮癌，由于腫瘤內(nèi)上部分呈分葉狀突入同側(cè)翼腭窩及顳下窩，術(shù)中分離時(shí)超聲刀旋轉(zhuǎn)角度受限，出現(xiàn)了較為明顯的術(shù)中出血，量約450 ml，在使用止血材料效果不佳的情況下以凡士林油紗襯底后碘仿紗條填塞加壓，術(shù)后7天開(kāi)始抽取1/2碘仿紗條，次日予以完整抽取出所有碘仿及凡士林油紗，無(wú)繼發(fā)性出血。

3 討論

PPS位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，底向顱底并緊靠頸靜脈孔，尖朝向舌骨大角，呈倒置的錐體形間隙，由厚的筋膜層圍成。翼內(nèi)肌及腮腺深部構(gòu)成PPS外側(cè)，內(nèi)側(cè)壁即為咽側(cè)壁，椎前筋膜是PPS后壁。莖突及其伸向腭帆張肌的筋膜將PPS分為前、后兩部。PPS前間隙較小，頸外動(dòng)脈及靜脈叢、腮腺深葉及脂肪并有三叉神經(jīng)至腭帆張肌的小支穿過(guò)，可發(fā)生涎腺腫瘤、脂肪瘤，極少見(jiàn)神經(jīng)源性腫瘤；PPS后間隙有頸動(dòng)脈鞘及后組顱神經(jīng)和頸交感干通過(guò)。由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜涉及組織器官多，咽旁間隙成為多學(xué)科涉及的區(qū)域，該區(qū)域腫瘤手術(shù)入路龐雜，無(wú)相對(duì)統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)傷及效果也參差不齊。有必要根據(jù)術(shù)前資料，較為精準(zhǔn)的個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)入路。目前對(duì)PPS的分區(qū)主要是基于重要器官的保護(hù)性提示，以莖突及腭帆張肌延續(xù)的筋膜將PPS分為前間隙和后間隙，對(duì)于腫瘤的顯露難度缺乏術(shù)前的評(píng)估。我們將PPS在原有前后間隙的分區(qū)基礎(chǔ)上，結(jié)合術(shù)前影像資料創(chuàng)新性地將咽旁間隙分為四個(gè)亞區(qū)，分別是PPS前間隙上區(qū)、PPS前間隙下區(qū)、PPS后間隙上區(qū)、PPS后間隙下區(qū)。既方便了術(shù)前確定手術(shù)入路，又為回顧分析不同亞區(qū)腫瘤病理學(xué)分類(lèi)提供了思路。

頸部入路是咽旁間隙腫瘤切除的經(jīng)典入路之一。臨床實(shí)踐中，頸部入路均能滿(mǎn)足切除咽旁間隙前間隙或后間隙下區(qū)腫瘤的術(shù)野顯露需要，但在切除咽旁間隙上區(qū)腫瘤時(shí)，由于腫瘤周?chē)彺蟮难芗爸匾暮蠼M顱神經(jīng)，外側(cè)為下頜骨升支及下頜角，后側(cè)為乳突、頸椎橫突等骨性結(jié)構(gòu)，使手術(shù)變得較為困難。為了徹底顯露腫瘤上界及周?chē)徑Y(jié)構(gòu)，臨床中常常行不同型式的下頜骨截?cái)啵谐[瘤后再行頜骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，帶來(lái)的問(wèn)題則是加大了手術(shù)創(chuàng)傷，增加了頜骨固定材料費(fèi)用，以及伴隨的下齒槽神經(jīng)損傷咬合關(guān)系紊亂等術(shù)后并發(fā)癥。Ducic 等[11]認(rèn)為經(jīng)口入路適用于內(nèi)上型的咽旁間隙良性腫瘤，即是我們界定的PPS后間隙上區(qū)腫瘤，但在處理PPS前間隙上區(qū)腫瘤時(shí)面臨下頜神經(jīng)血管屏障而捉襟見(jiàn)肘[12]。鑒于此，我們結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及借助超聲刀這一有效的能量平臺(tái)，有的放矢改進(jìn)下頜下入路切除PPS前間隙上區(qū)腫瘤。

傳統(tǒng)耳鼻喉內(nèi)鏡技術(shù)成熟可靠，近年來(lái)在內(nèi)鏡成像系統(tǒng)取得了較大進(jìn)步，能提供高分辨率的術(shù)區(qū)視野。超聲刀做為臨床廣泛應(yīng)用的能量平臺(tái)，能可靠地切割組織及凝閉小血管，延長(zhǎng)了外科醫(yī)生的手，避免了鞭長(zhǎng)莫及的尷尬。加之流行病學(xué)顯示大多數(shù)PPS前間隙上區(qū)腫瘤為良性，以涎腺腫瘤為主，少見(jiàn)脂肪瘤及神經(jīng)源性腫瘤，對(duì)于良性腫瘤提供了囊內(nèi)剝離的條件。總結(jié)分析12例手術(shù)情況，我們認(rèn)為下頜下入路切除內(nèi)鏡輔助咽旁間隙腫瘤符合微創(chuàng)腫瘤外科基本要求，具備傳統(tǒng)頸側(cè)切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)：切口隱蔽，對(duì)功能、結(jié)構(gòu)、外觀的影響均最小。同時(shí)明顯提升了腫瘤的顯露效果，避免截骨而減少并發(fā)癥和治療費(fèi)用。術(shù)中技巧主要在于選擇合適的術(shù)野拉鉤，在分離切除腫瘤時(shí)遵循先處理腫瘤外后方再處理內(nèi)前方的手術(shù)流程，強(qiáng)調(diào)對(duì)頜內(nèi)動(dòng)脈及下頜神經(jīng)各分支的辨識(shí)。對(duì)于腫瘤的下壓或上抬注意控制好受力方向及力度。

至于1例肌上皮癌，出現(xiàn)了較為明顯的術(shù)中出血，量約450 ml，經(jīng)碘仿及凡士林油紗填壓止血后術(shù)后圍手術(shù)期拔除，亦未明顯影響療程。究其原因，主要是由于腫瘤內(nèi)上部分呈分葉狀突入同側(cè)翼腭窩及顳下窩，術(shù)中在超聲刀旋轉(zhuǎn)角度受限的情況下單純使用剝離子剝離，難免會(huì)波及翼叢血管而出現(xiàn)明顯的出血。因此對(duì)于突破咽旁間隙進(jìn)入翼腭窩及顳下窩的腫瘤，是下頜下入路內(nèi)鏡輔助切除咽旁間隙腫瘤的相對(duì)禁忌癥。隨著技術(shù)的逐漸進(jìn)步及更細(xì)微的局部解剖研究，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的推進(jìn)，創(chuàng)造性使用咽旁間隙建腔手段，我們對(duì)于采用下頜下入路內(nèi)鏡輔助切除咽旁間隙腫瘤充滿(mǎn)十足的信心，包括涉及顱底頸靜脈孔等部位的腫瘤。

本文就過(guò)去4年間在我院耳鼻喉科接受下頜下入路內(nèi)鏡輔助咽旁前間隙上區(qū)腫瘤切除手術(shù)治療的12例患者的臨床資料及療效進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，下頜下入路內(nèi)鏡輔助切除咽旁前間隙上區(qū)腫瘤的術(shù)式安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷減少，避免了截骨帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Theclinicalapplicationofendoscopicallyassisteddissectionofparapharyngealanteriorupperspacetumorviasubmandibularapproach

YUXiao-xu，HEGang，LIBin，HUANGLi，CHENXue，TANGXing-hua，MAZhi-yue，F(xiàn)ENGYong

(DepartmentofOtorhinolaryngology，HeadandNeckSurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

LIBin

ObjectiveTo investigate the indications，contraindications，surgical techniques and advantages/disadvantages of endoscopically assisted dissection of parapharyngeal anterior upper space (PPS) tumor via submandibular approach.MethodsThe clinical and surgical data of 12 patients with PPS tumor were retrospectively analyzed.ResultsThe PPS tumors of the 12 patients were completely removed.Surgery incision was healed well and no facial paralysis，lower limb numbness and other complications occurred.Two patients with malignant tumors were treated with 50 gY after surgery.Twelve patients were followed up from 9 to 53 months and no tumor recurrence was found.ConclusionThe surgery of endoscopically assisted dissection of PPS tumor via submandibular approach is safe and reliable.It could clearly display structures，reduce surgical trauma and avoid the postoperative complications of the osteotomy.It is worthy of clinical application.

Head and neck tumor；Pharynx；Surgery

李 彬

R739.63

A

1672-6170(2017)05-0082-04

2017-06-06；

2017-07-05)