胸中段食管癌患者手術入路對手術效果及術后并發癥的影響

羅建明，王一成，熊 磊，羅小亮

(四川省渠縣人民醫院胸外科，四川 渠縣 635200)

胸中段食管癌患者手術入路對手術效果及術后并發癥的影響

羅建明，王一成，熊 磊，羅小亮

(四川省渠縣人民醫院胸外科，四川 渠縣 635200)

目的探討不同手術入路對胸中段食管癌患者手術效果及術后并發癥的影響。方法我院行外科手術治療的56例胸中段食管癌患者，根據手術入路分成A(n=26)、B(n=30)兩組，A組行經左胸兩切口(左胸、頸部)入路治療方案，B組行經右胸三切口(右胸、上腹部、左頸部)入路治療方案。對比兩組圍術期指標、腫瘤切除情況、術后并發癥發生情況及3年隨訪情況。結果兩組腫瘤R0切除率、術后并發癥發生率及術后引流時間、總引流量、總住院時間等圍術期指標比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)；A組手術時間、術中失血量及淋巴結清掃個數均低于B組(P< 0.05)。3年隨訪期內，A組縱膈淋巴結復發率高于B組，無復發生存率低于B組(P< 0.05)。結論兩種入路方案在胸中段食管癌的臨床治療中各有利弊，需綜合考慮患者實際情況后合理選擇。

胸中段食管癌；手術入路；手術效果；術后并發癥

胸中段是食管癌的好發位置，占全部食管癌患病比例的9成以上[1]。當前臨床認為早期手術治療是促進食管癌患者病情轉歸、延長其生存時間的首選治療方案[2]，但就如何選擇最佳手術入路仍存在較大爭議。本研究探討經左胸兩切口入路方案及經右胸三切口入路方案在胸中段食管癌患者臨床治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年7月至2013年3月在我院行外科手術治療的56例胸中段食管癌患者，均經手術病理檢查聯合影像學檢查確診，符合《食管癌臨床實踐指南(NCCN 2015版)》[3]中食管癌相關診斷標準。排除標準：①病灶處于胸中段以外位置者；②相關治療禁忌證者；③合并嚴重器質性病變、凝血功能障礙、嚴重臟器功能不全、自身免疫性疾病、其他原發性惡性腫瘤或精神疾病、意識障礙者；④未成年人、年齡超過80歲者及孕期、哺乳期婦女；⑤臨床資料不全、中途更改術式、轉院、退出治療、術前死亡或隨訪期失聯的患者；⑥食管癌TNM分期[3]為Ⅳ期者。根據手術入路方案分成A(n=26)、B(n=30)兩組，A組男18例，女8例；年齡33～78歲[(59.9±7.2)歲]；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。B組20例，女10例；年齡31～76歲[(59.6±7.4)歲]；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。兩組患者年齡、性別、TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手術方法A組采用經左胸兩切口入路治療方案：①患者全身麻醉，取右側臥位，肩胛下墊高；②于左胸后外側、經第6肋間處切口進入胸腔，探查胸腔情況，確認無相關禁忌證后游離腫瘤及胸中段食管，鈍性分離主動脈弓后、弓上組織至左鎖骨上側，清掃淋巴結(清掃位置為食管旁、縱膈旁等)；③肝脾間切開縱隔肌，游離胃體，清掃腹腔內淋巴(清掃位置為胃體周圍、腹腔肝血管周圍、賁門旁側等)；④擴大食管裂孔約4橫指寬度，將胃體裁成管狀；⑤于左側頸部行5 cm左右長斜切口，游離頸段食管，清掃頸部淋巴結，經右側胸腔牽引已完成的管狀胃至頸端，并使其同食管斷端吻合縫合；⑥術后予以胸外科常規對癥護理及抗感染、腸內營養干預等常規治療措施。B組采用經右胸三切口入路治療方案：①患者全身麻醉，取平臥位，右胸下墊高45°；②行經第4肋的右前外側切口進入胸腔，探查胸腔情況，確認無相關禁忌證后游離腫瘤及胸中段食管，清掃淋巴結(清掃位置為食管旁、喉返神經旁、縱膈旁等)；③經上腹正中行10 cm左右切口，進入腹腔內，由賁門至幽門游離胃體，清掃腹腔內淋巴(清掃位置為胃體周圍、賁門旁側等)；④擴大食管裂孔約4橫指寬度，將胃體裁成管狀；⑤于左側頸部行5 cm左右長斜切口，游離頸段食管，清掃頸部淋巴結；⑥切除部分食管后，經右側胸腔牽引已完成的管狀胃至頸端，并使其同食管斷端吻合縫合；⑦術后予以胸外科常規對癥護理及抗感染、腸內營養干預等常規治療措施。

1.3觀察指標對比兩組圍術期指標：手術時間、術中失血量、淋巴結清掃個數、術后引流時間、總引流量、總住院時間等；腫瘤切除情況：腫瘤切除后顯微鏡下觀察其切緣癌殘留情況，R0切除：切緣無癌殘留，腫瘤完整切除；R1切除：顯微鏡下可見切緣有癌殘留；R2切除：肉眼可見切緣有癌殘留[3]。術后并發癥發生情況；3年隨訪情況：縱膈淋巴結復發率、無復發生存率。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較兩組術后引流時間、總引流量及總住院時間比較差異均無統計學意義(P> 0.05)；A組手術時間、術中失血量及淋巴結清掃個數均低于B組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組腫瘤切除情況比較兩組腫瘤切除情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤切除情況比較 [n(%)]

2.3兩組3年隨訪情況比較3年隨訪期內，A組縱膈淋巴結復發率高于B組，無復發生存率低于B組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組3年隨訪情況比較 [n(%)]

2.4兩組術后并發癥情況比較兩組術后并發癥比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

我國作為食管癌的高發地區，每年因此病致死者約15萬人[4]。該疾病已成為威脅人民生命健康安全的常見惡性腫瘤，引起社會及臨床的廣泛關注。外科手術作為早、中期食管癌臨床治療的首選方案，其療效已受到廣泛認可；但受胸中段特殊位置的影響，當前臨床仍就胸中段手術入路方式的選擇存在較大爭議。

部分學者認為，手術入路的選擇需以腫瘤同其周圍正常組織的解剖關系及累及的淋巴結范圍為依據[5]。經左胸兩切口入路作為當前臨床應用范圍較廣的入路方案，具有術程短、創口少、失血量少、對機體創傷較輕微、患者術后恢復速度快等優勢[6]，術后應激反應嚴重程度、并發癥發生風險均較低，現已成為部分耐受不足或免疫力較差患者的首選治療方案[7]。相較于經右胸三切口入路方案，經左胸兩切口入路對機體的創傷更小、臨床操作性更強，但因需切開膈肌，故對機體呼吸功能存在一定損害；受術野及操作空間限制、主動脈弓及其分支等解剖結構阻擋等因素影響，該入路方式對腹腔內淋巴結的清掃效果也不及三切口組受試者突出[8]。李俊等[9]認為，兩種入路方式在淋巴結清掃率上差異無統計學意義，與本研究結論相悖，原因可能同兩項研究受試樣本量、患者病情發展情況等因素相關，可擴大樣本量后予以進一步探究。

除了手術耐受情況外，王立全等[10]還從提高患者生存率等方面展開分析，認為經右胸三切口入路方案雖操作較復雜，且因對機體創傷較大、創面暴露時間較長等因素影響，術后并發癥發生風險較高，存在一定弊端，并不適用于術前機體狀態不佳的受試者；但由于該入路方式能在直視下游離中上段食管，并在不損傷膈肌的前提下充分暴露腹部結構，且憑借術野廣、操作空間大等優勢[11]，徹底清掃縱膈、腹腔、喉返神經旁、氣管旁等多處食管癌易轉移區域的淋巴結[12]，故其對淋巴結的清掃更徹底，更利于患者提高無病生存率、降低復發風險。本研究也對上述結論予以認可，發現經右胸三切口入路方案患者淋巴結清掃數目更多、近期無病生存率更高，于患者延長生存時間有利。但并未發現兩種入路方案在術后并發癥發生率比較上存在差異，猜測原因可能與患者耐受力、機體狀態等因素相關，可擴大樣本量并盡可能排除相關干擾因素后予以進一步證實。

本研究雖取得一定成果，但受隨訪時間及樣本入組時間等因素限制，研究并未就兩種手術入路方式對胸中段食管癌患者遠期生存情況予以分析，存在一定改進空間，可擴大樣本量并盡可能延長隨訪時間后將上述問題作為后續研究重點予以深入分析，以獲得更全面、嚴謹的報道結果[13]。

綜上所述，經左胸兩切口入路方案雖術程短、術中失血量較少，但淋巴結清掃率較低，患者近期復發風險較高；而經右胸三切口入路方案雖耗時長、對機體創傷較大，但對淋巴結清掃效果理想，患者近期生存率及生存質量較為突出；建議醫師在臨床選擇入路方案時，綜合考慮患者實際情況，為其獲得理想的預后質量及治療效果提供條件。

[1] 赫捷，邵康.中國食管癌流行病學現狀、診療現狀及擔任中華未來對策[J].中國癌癥雜志，2011，21(7)：501-504.

[2] 方文濤，陳文虎.食管癌手術治療原則和淋巴結清掃[J].中國癌癥雜志，2011，21(7)：522-527.

[3] 陳鋼，王洲.食管癌的治療原則[J].山東醫藥，2010，50(35)：104-106.

[4] 張思維，張敏，李光琳，等.2003～2007年中國食管癌發病與死亡分析[J].中國腫瘤，2012，21(4)：241-247.

[5] 尤振兵，徐達夫，朱衛國，等.兩種手術入路治療420例胸中段食管癌的療效比較[J].實用醫學雜志，2011，27(13)：2353-2356.

[6] 羅強，藍碧洋，鐘醒能，等.兩種徑路治療胸中段食管癌的手術評價[J].河北醫學，2012，18(6)：746-748.

[7] 王培松，劉漢杰，竇輝，等.右胸三切口與左胸二切口入路手術治療胸中段食管鱗癌效果對比[J].山東醫藥，2015，55(2)：84-86.

[8] 毛友生，赫捷，董靜思，等.胸段食管癌左右胸入路清掃淋巴結的結果比較[J].中華腫瘤雜志，2012，34(4)：296-300.

[9] 李俊，楊敏，沈軼，等.食管癌術后并發癥的危險因素分析[J].醫學臨床研究，2012，29(7)：1310-1311，1314.

[10]王立全，喬一澤，鄒勝魯，等.兩種手術徑路治療胸中段食管癌的臨床研究[J].中國醫師雜志，2011，13(9)：1237-1238.

[11]周柏濤，艾義國，李雪蓮，等.經上腹、右胸聯合切口手術治療中段食管癌的療效觀察[J].醫學臨床研究，2011，28(6)：1090-1091.

[12]馬洪海，杜賈軍.兩種手術路徑治療胸中段食管癌療效比較[J].山東大學學報(醫學版)，2015，53(1)：67-72.

[13]彭里磊，劉洛同，陳禮剛，等.兒童顱咽管瘤手術入路選擇的研究[J].實用醫院臨床雜志，2013，10(5)：29-31.

Effectofoperativeapproachesonoperativeresultsandpostoperativecomplicationsinpatientswithmid-thoracicesophagealcarcinoma

LUOJian-ming，WANGYi-cheng，XIONGLei，LUOXiao-liang

(DepartmentofThoracicSurgery，QuxianCountyPeople’sHospital，QUxian635200，China)

ObjectiveTo explore the effects of different operative approaches on the operative results and postoperative complications in patients with mid-thoracic esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data of 56 patients with mid-thoracic esophageal carcinoma who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed.According to operative approach，the patients were divided into group A (n=26) and B (n=30).The group A was treated by trans-left-chest two-incision (left chest，neck) approach while group B was treated by trans-right-chest three-incision (right chest，upper abdomen and left neck) approach.The perioperative indexes，status of tumor resection，incidence of postoperative complications and 3-year follow-up were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the rate of tumor R0 resection，incidence of postoperative complications，postoperative drainage time，total volume of drainage and total duration of hospitalization between the two groups (P> 0.05).The operation time，intraoperative blood loss and number of lymph node removed in the group A were significantly lower than those in the group B (P< 0.05).During the period of 3 years of follow-up，the recurrence rate of mediastinal lymph nodes in the group A was significantly higher than that in group B while the recurrence free survival rate was significantly lower than that in group B (P< 0.05).ConclusionThe two approaches have their own advantages and disadvantages in the clinical treatment of mid-thoracic esophageal carcinoma.The reasonable choice should be made according to the actual situation of the patients.

Mid-thoracic esophageal carcinoma；Operative approach；Operative results；Postoperative complications

R735.1

A

1672-6170(2017)05-0095-03

2017-03-21；

2017-05-23)