術前使用帕瑞昔布鈉提高腹腔鏡膽囊切除術患者的術后恢復質量

姜 華，楊晉東

(成都市第三人民醫院麻醉科，四川 成都 610031)

術前使用帕瑞昔布鈉提高腹腔鏡膽囊切除術患者的術后恢復質量

姜 華，楊晉東

(成都市第三人民醫院麻醉科，四川 成都 610031)

目的評定術前使用帕瑞昔布鈉能否能提高接受腹腔鏡膽囊切除術患者術后恢復質量。方法選擇2014年12月至2015年6月全身麻醉下擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者165例，采用計算機隨機雙盲對照分組法分為帕瑞昔布鈉組(83例)和對照組(82例)，分別給予帕瑞昔布鈉40 mg(4 ml)或生理鹽水4 ml術前30分鐘以上靜脈注射。比較兩組手術前及術后第一天恢復質量評分系統(QoR-40)評分，包括情緒、身體狀態、心理狀態、獨立生活能力和疼痛五個單項評分及各項總分。結果帕瑞昔布鈉組術后第一天QoR-40總分高于對照組(P< 0.05)，單項評分中，情緒評分、身體狀態評分和獨立生活能力評分均高于對照組(均P< 0.05)，兩組間術后心理狀態評分及疼痛評分比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。結論腹腔鏡膽囊切除術的患者，術前使用帕瑞昔布鈉能夠提高其術后第一天的恢復質量，具體體現在情緒、身體狀態和獨立生活能力三個方面。

帕瑞昔布鈉；腹腔鏡膽囊切除術；術后恢復質量

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是普外科最常見的擇期手術之一。由于麻醉和手術的管理進步，在歐美國家擇期LC患者中高達84%可在手術當天出院。但在微創手術過程中，各種應激反應、炎癥和免疫反應仍然會被激活，影響臨床痊愈。減輕術中的這些不良生理反應，有助于改善患者的預后，減少麻醉后恢復時間以及住院天數[1]。帕瑞昔布鈉是第一個可靜脈注射或肌內注射用的選擇性環氧化酶2(Cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑，屬于非甾體類抗炎藥，目前已廣泛應用于多種手術的圍術期多模式鎮痛，得到普遍認可[2]?；謴唾|量評分系統(QoR-40)是由患者自評的量表，一共40項，包括情緒、身體狀態、心理狀態、獨立生活能力和疼痛五個單項評分及各項總分，因其簡單易行，可靠性強，常用于評估全身麻醉和手術后恢復質量[3]。本研究假設術前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，會影響患者術后第一天恢復質量，使用QoR-40評分表評價麻醉干預措施的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月至2015年6月于我院行擇期腹腔鏡膽囊切除術的患者共170例，年齡18～70歲，術前美國麻醉醫師協會分級(ASA分級)I～II級，無嚴重心，腦，腎等器官疾病，無胃腸道潰瘍及出血病史，無磺胺或者其他非甾體類抗炎藥物過敏史。排除標準：精神異常，交流障礙；患者不愿意接受本次實驗；術前3天內服用過鎮痛藥物及非甾體類抗炎藥物。按隨機雙盲安慰劑對照由計算機系統分組，分為帕瑞昔布鈉組和對照組。研究通過成都市第三人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。參與試驗的170名患者，實際完成人數165例，排除了5例患者(2例中轉開腹行膽囊切除術，3例放置了腹腔引流管)。帕瑞昔布鈉組83人，對照組82人。兩組在性別組成、年齡、體重、身高及ASA分級上均無統計學差異(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2方法所有患者入手術準備室后由一位麻醉護士完成術前QoR-40評分。由不參與實驗的另一位麻醉護士根據信封內的指示配制藥物，在手術開始前30～60分鐘之間，帕瑞昔布鈉組靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg(用生理鹽水稀釋至4 ml)，對照組推注生理鹽水4 ml。麻醉醫生及患者均不知道具體用藥。術后第一天的訪視評分均由做術前評估的同一名麻醉護士完成。所有患者均采用氣管內插管靜脈-吸入復合全身麻醉，無術前用藥。接受常規麻醉監測，無創血壓、心電圖及脈搏氧飽和度。右前臂建立22 g靜脈留置針，輸入乳酸林格液10 ml/(kg·h)。靜脈麻醉誘導用藥：咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，直視下插入型號為7.0(女)/7.5(男)氣管導管，接麻醉呼吸機機械通氣，根據呼吸末二氧化碳(ETCO2)調節呼吸參數。術中麻醉維持使用七氟烷吸入濃度為2～4%，丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，膽囊切除后給予格拉司瓊3 mg，舒芬太尼5 μg靜脈滴入。維持術中ETCO230～40 mmHg，術中血壓波動在入手術室后基礎值±20%之內，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<50 mmHg給予去氧腎上腺素40～50 μg靜脈注射；心率小于50次/分鐘，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。腹腔鏡手術采用傳統4孔法，劍突下切口使用0.5%布比卡因10 ml做切口浸潤。所有患者術后進入麻醉恢復室(PACU)，使用新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg靜脈注射拮抗肌松藥，拔除氣管導管后，根據患者對疼痛的描述以及要求，推注舒芬太尼3～5 μg治療疼痛。比較術前以及術后第一天QoR-40評分。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間分析采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術中資料兩組研究對象的手術時間、舒芬太尼用量以及術中輸液量均無統計學差異 (P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中資料

2.2兩組患者手術前后QoR-40各項評分及總分的比較兩組術前QoR-40各項評分及總分比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。帕瑞昔布鈉組術后第一天QoR-40總分、術后情緒評分、身體狀態評分和獨立生活能力評分均高于對照組(P< 0.05)；術后心理狀態評分及疼痛評分比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組患者的QoR-40評分比較 (分)

*與對照組比較，P< 0.05

3 討論

由于麻醉和手術技術安全性的不斷提高，患者外科手術術后恢復質量的評價已經成為研究的主要終點之一[3]。本研究發現，術前30分鐘以上給予帕瑞昔布鈉40 mg可明顯提高腹腔鏡膽囊切除患者術后第一天的恢復質量，特別是表現在情緒、身體狀態和獨立生活能力這三方面。有研究表明，QoR-40是唯一滿足衡量恢復質量的八項判斷標準的方法：適當性、可靠性、有效性、響應性、高精度、可解釋性、可接受性和精確性[4]。臨床研究也證實，接受神經外科、心臟、婦科、骨科、普外科、泌尿系統手術和門診外科手術的患者對QoR-40評估過程可接受度高[5]，因此，QoR-40是用于評估復雜的和多層面的術后恢復過程的最佳工具。

帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發揮抗炎鎮痛作用?？梢詼p少外周炎癥反應，預防中樞敏化；在我國主要用于術后疼痛的短期治療，鎮痛效果好，抑制超敏，副作用小[6]，還能顯著降低阿片類藥物相關不良反應發生率[7]。帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于胸科手術患者可以達到良好的鎮痛效果，麻醉恢復迅速，明顯減少胸科手術患者麻醉恢復期的躁動，利于患者恢復[8]。大部分臨床研究著重于其鎮痛作用，認為通過減少其他鎮痛藥物的用量帕瑞昔布鈉能促進患者手術術后恢復。Gan等[9]的一項隨機雙盲對照研究在接受LC手術患者術前靜注40 mg帕瑞昔布鈉，以及術后6～12 h后口服伐地昔布40 mg 1～4天，發現帕瑞昔布鈉復合使用伐地昔布組患者在PACU停留時間明顯縮短，術后疼痛和嘔吐減輕，并認為疼痛減輕可能是患者術后睡眠更好，恢復生活能力更快，有更高滿意度的主要原因。

本研究顯示，與對照組比較，帕瑞昔布組患者術后第一天的疼痛評分并沒有減少，可能的原因在于只使用了一次帕瑞昔布鈉，術后沒有繼續口服，由于帕瑞昔布鈉的藥理特點，最大鎮痛作用持續2～4小時，半衰期6～10小時，致使疼痛評分在術后24小時沒有差異[2]。因此我們推測帕瑞昔布鈉的抗炎作用是改善術后第一天情緒，身體狀態和獨立生活能力的原因。帕瑞昔布鈉特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而減弱圍手術期炎癥因子釋放[10]，降低應激性激素(皮質醇，腎上腺素，去甲腎上腺素)水平[11]，減輕病理損害，間接地改善了情緒狀態[12]。有研究者們推測，促進術后早日恢復的有益效果是由于改變了情緒的影響[9]。而且，帕瑞昔布鈉還有免疫調節作用，通過抑制單核/巨噬細胞活化與增殖，減少TNF-a和IL-6的產生[13]。這一點與糖皮質激素的臨床作用相似。有臨床研究證實，腹腔鏡膽囊切除術患者術前使用地塞米松，術后情緒得到改善[1]。

QoR-40身體狀態評分有12項內容，包括胃腸道的反應、食欲、是否眩暈等。帕瑞昔布鈉改善身體狀態評分的機制可能也與其抗炎作用有關。由于患者情緒和身體狀態的改善，使得獨立生活能力提高，有利于更快地恢復日?；顒印?/p>

這次研究的局限性在于，QoR-40評分只用于收集術后第一個24小時，而帕瑞昔布鈉的有利影響是否可持續超越術后第一天未能給出說明。

總之，本研究表明，術前30～ 60分鐘給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射可顯著提高腹腔鏡膽囊切除術患者術后第一天的恢復質量，特別體現在情緒、身體狀態以及獨立生活能力這3方面。

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Preoperativeparecoxibtherapyenhancesqualityofrecoveryafterlaparoscopiccholecystectomy

JIANGHua，YANGJin-dong

(DepartmentofAnesthesiology，ChengduThirdPeople’sHospital，Chengdu610031，China)

ObjectiveTo examine the effect of parecoxib on quality of recovery on the first day after laparoscopic cholecystectomy.MethodsOne hundred sixty-five patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy were randomized to receive either 40 mg/4 ml of parecoxib (parecoxib group) or 4 ml of placebo-saline (control group).A 40-item quality-of-recovery scoring system (QoR-40) was used preoperatively and on the first day postoperatively to all subjects.ResultsGlobal QoR-40 scores on the first day postoperatively were higher in the parecoxib group than that in the control group (P< 0.05).Postoperative QoR-40 scores in the dimensions of emotional state，physical comfort and physical independence were all improved in the parecoxib group when compared to the control group (P< 0.05).ConclusionFor patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy，the use of preoperative parecoxib could enhance the quality of recovery on the first day postoperatively.

Parecoxib；Laparoscopic cholecystectomy；Quality of recovery

R4；R657.4

A

1672-6170(2017)05-0101-03

2016-09-23；

2017-05-31)