術(shù)前使用帕瑞昔布鈉提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

姜 華，楊晉東

(成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031)

術(shù)前使用帕瑞昔布鈉提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

姜 華，楊晉東

(成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031)

目的評定術(shù)前使用帕瑞昔布鈉能否能提高接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。方法選擇2014年12月至2015年6月全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)的患者165例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)雙盲對照分組法分為帕瑞昔布鈉組(83例)和對照組(82例)，分別給予帕瑞昔布鈉40 mg(4 ml)或生理鹽水4 ml術(shù)前30分鐘以上靜脈注射。比較兩組手術(shù)前及術(shù)后第一天恢復(fù)質(zhì)量評分系統(tǒng)(QoR-40)評分，包括情緒、身體狀態(tài)、心理狀態(tài)、獨(dú)立生活能力和疼痛五個(gè)單項(xiàng)評分及各項(xiàng)總分。結(jié)果帕瑞昔布鈉組術(shù)后第一天QoR-40總分高于對照組(P< 0.05)，單項(xiàng)評分中，情緒評分、身體狀態(tài)評分和獨(dú)立生活能力評分均高于對照組(均P< 0.05)，兩組間術(shù)后心理狀態(tài)評分及疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，術(shù)前使用帕瑞昔布鈉能夠提高其術(shù)后第一天的恢復(fù)質(zhì)量，具體體現(xiàn)在情緒、身體狀態(tài)和獨(dú)立生活能力三個(gè)方面。

帕瑞昔布鈉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是普外科最常見的擇期手術(shù)之一。由于麻醉和手術(shù)的管理進(jìn)步，在歐美國家擇期LC患者中高達(dá)84%可在手術(shù)當(dāng)天出院。但在微創(chuàng)手術(shù)過程中，各種應(yīng)激反應(yīng)、炎癥和免疫反應(yīng)仍然會被激活，影響臨床痊愈。減輕術(shù)中的這些不良生理反應(yīng)，有助于改善患者的預(yù)后，減少麻醉后恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)[1]。帕瑞昔布鈉是第一個(gè)可靜脈注射或肌內(nèi)注射用的選擇性環(huán)氧化酶2(Cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑，屬于非甾體類抗炎藥，目前已廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，得到普遍認(rèn)可[2]。恢復(fù)質(zhì)量評分系統(tǒng)(QoR-40)是由患者自評的量表，一共40項(xiàng)，包括情緒、身體狀態(tài)、心理狀態(tài)、獨(dú)立生活能力和疼痛五個(gè)單項(xiàng)評分及各項(xiàng)總分，因其簡單易行，可靠性強(qiáng)，常用于評估全身麻醉和手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[3]。本研究假設(shè)術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，會影響患者術(shù)后第一天恢復(fù)質(zhì)量，使用QoR-40評分表評價(jià)麻醉干預(yù)措施的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月至2015年6月于我院行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共170例，年齡18～70歲，術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA分級)I～I(xiàn)I級，無嚴(yán)重心，腦，腎等器官疾病，無胃腸道潰瘍及出血病史，無磺胺或者其他非甾體類抗炎藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常，交流障礙；患者不愿意接受本次實(shí)驗(yàn)；術(shù)前3天內(nèi)服用過鎮(zhèn)痛藥物及非甾體類抗炎藥物。按隨機(jī)雙盲安慰劑對照由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分組，分為帕瑞昔布鈉組和對照組。研究通過成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。參與試驗(yàn)的170名患者，實(shí)際完成人數(shù)165例，排除了5例患者(2例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)，3例放置了腹腔引流管)。帕瑞昔布鈉組83人，對照組82人。兩組在性別組成、年齡、體重、身高及ASA分級上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2方法所有患者入手術(shù)準(zhǔn)備室后由一位麻醉護(hù)士完成術(shù)前QoR-40評分。由不參與實(shí)驗(yàn)的另一位麻醉護(hù)士根據(jù)信封內(nèi)的指示配制藥物，在手術(shù)開始前30～60分鐘之間，帕瑞昔布鈉組靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg(用生理鹽水稀釋至4 ml)，對照組推注生理鹽水4 ml。麻醉醫(yī)生及患者均不知道具體用藥。術(shù)后第一天的訪視評分均由做術(shù)前評估的同一名麻醉護(hù)士完成。所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，無術(shù)前用藥。接受常規(guī)麻醉監(jiān)測，無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度。右前臂建立22 g靜脈留置針，輸入乳酸林格液10 ml/(kg·h)。靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，直視下插入型號為7.0(女)/7.5(男)氣管導(dǎo)管，接麻醉呼吸機(jī)機(jī)械通氣，根據(jù)呼吸末二氧化碳(ETCO2)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。術(shù)中麻醉維持使用七氟烷吸入濃度為2～4%，丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，膽囊切除后給予格拉司瓊3 mg，舒芬太尼5 μg靜脈滴入。維持術(shù)中ETCO230～40 mmHg，術(shù)中血壓波動(dòng)在入手術(shù)室后基礎(chǔ)值±20%之內(nèi)，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<50 mmHg給予去氧腎上腺素40～50 μg靜脈注射；心率小于50次/分鐘，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。腹腔鏡手術(shù)采用傳統(tǒng)4孔法，劍突下切口使用0.5%布比卡因10 ml做切口浸潤。所有患者術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，使用新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg靜脈注射拮抗肌松藥，拔除氣管導(dǎo)管后，根據(jù)患者對疼痛的描述以及要求，推注舒芬太尼3～5 μg治療疼痛。比較術(shù)前以及術(shù)后第一天QoR-40評分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中資料兩組研究對象的手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼用量以及術(shù)中輸液量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中資料

2.2兩組患者手術(shù)前后QoR-40各項(xiàng)評分及總分的比較兩組術(shù)前QoR-40各項(xiàng)評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。帕瑞昔布鈉組術(shù)后第一天QoR-40總分、術(shù)后情緒評分、身體狀態(tài)評分和獨(dú)立生活能力評分均高于對照組(P< 0.05)；術(shù)后心理狀態(tài)評分及疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組患者的QoR-40評分比較 (分)

*與對照組比較，P< 0.05

3 討論

由于麻醉和手術(shù)技術(shù)安全性的不斷提高，患者外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評價(jià)已經(jīng)成為研究的主要終點(diǎn)之一[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30分鐘以上給予帕瑞昔布鈉40 mg可明顯提高腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后第一天的恢復(fù)質(zhì)量，特別是表現(xiàn)在情緒、身體狀態(tài)和獨(dú)立生活能力這三方面。有研究表明，QoR-40是唯一滿足衡量恢復(fù)質(zhì)量的八項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法：適當(dāng)性、可靠性、有效性、響應(yīng)性、高精度、可解釋性、可接受性和精確性[4]。臨床研究也證實(shí)，接受神經(jīng)外科、心臟、婦科、骨科、普外科、泌尿系統(tǒng)手術(shù)和門診外科手術(shù)的患者對QoR-40評估過程可接受度高[5]，因此，QoR-40是用于評估復(fù)雜的和多層面的術(shù)后恢復(fù)過程的最佳工具。

帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。可以減少外周炎癥反應(yīng)，預(yù)防中樞敏化；在我國主要用于術(shù)后疼痛的短期治療，鎮(zhèn)痛效果好，抑制超敏，副作用小[6]，還能顯著降低阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于胸科手術(shù)患者可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，麻醉恢復(fù)迅速，明顯減少胸科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的躁動(dòng)，利于患者恢復(fù)[8]。大部分臨床研究著重于其鎮(zhèn)痛作用，認(rèn)為通過減少其他鎮(zhèn)痛藥物的用量帕瑞昔布鈉能促進(jìn)患者手術(shù)術(shù)后恢復(fù)。Gan等[9]的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究在接受LC手術(shù)患者術(shù)前靜注40 mg帕瑞昔布鈉，以及術(shù)后6～12 h后口服伐地昔布40 mg 1～4天，發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉復(fù)合使用伐地昔布組患者在PACU停留時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛和嘔吐減輕，并認(rèn)為疼痛減輕可能是患者術(shù)后睡眠更好，恢復(fù)生活能力更快，有更高滿意度的主要原因。

本研究顯示，與對照組比較，帕瑞昔布組患者術(shù)后第一天的疼痛評分并沒有減少，可能的原因在于只使用了一次帕瑞昔布鈉，術(shù)后沒有繼續(xù)口服，由于帕瑞昔布鈉的藥理特點(diǎn)，最大鎮(zhèn)痛作用持續(xù)2～4小時(shí)，半衰期6～10小時(shí)，致使疼痛評分在術(shù)后24小時(shí)沒有差異[2]。因此我們推測帕瑞昔布鈉的抗炎作用是改善術(shù)后第一天情緒，身體狀態(tài)和獨(dú)立生活能力的原因。帕瑞昔布鈉特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而減弱圍手術(shù)期炎癥因子釋放[10]，降低應(yīng)激性激素(皮質(zhì)醇，腎上腺素，去甲腎上腺素)水平[11]，減輕病理損害，間接地改善了情緒狀態(tài)[12]。有研究者們推測，促進(jìn)術(shù)后早日恢復(fù)的有益效果是由于改變了情緒的影響[9]。而且，帕瑞昔布鈉還有免疫調(diào)節(jié)作用，通過抑制單核/巨噬細(xì)胞活化與增殖，減少TNF-a和IL-6的產(chǎn)生[13]。這一點(diǎn)與糖皮質(zhì)激素的臨床作用相似。有臨床研究證實(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前使用地塞米松，術(shù)后情緒得到改善[1]。

QoR-40身體狀態(tài)評分有12項(xiàng)內(nèi)容，包括胃腸道的反應(yīng)、食欲、是否眩暈等。帕瑞昔布鈉改善身體狀態(tài)評分的機(jī)制可能也與其抗炎作用有關(guān)。由于患者情緒和身體狀態(tài)的改善，使得獨(dú)立生活能力提高，有利于更快地恢復(fù)日常活動(dòng)。

這次研究的局限性在于，QoR-40評分只用于收集術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)，而帕瑞昔布鈉的有利影響是否可持續(xù)超越術(shù)后第一天未能給出說明。

總之，本研究表明，術(shù)前30～ 60分鐘給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射可顯著提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后第一天的恢復(fù)質(zhì)量，特別體現(xiàn)在情緒、身體狀態(tài)以及獨(dú)立生活能力這3方面。

[1] Murphy GS，Szokol JW，Greenberg SB，et al.Preoperative Dexamethasone Enhances Quality of Recovery after Laparoscopic Cholecystectomy Effect on In-hospital and Postdischarge Recovery Outcomes[J].Anesthesiology，2011，114(4)： 882-890.

[2] GilronI，Milne B，Hong M.Cyclooxygenase-2 inhibitors in postoperativepain management：current evidence and future directions[J].Anesthesiology，2003，99(5)：1198-1208.

[3] Myles PS，Weitkamp B，Jones K，Melick J，et al.Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score： The QoR-40[J].Br J Anaesth，2000，84(1)：11-15.

[4] Herrera FJ，Wong J，Chung F.A systematic review of postoperative recovery outcomes measurements after ambulatory surgery[J].Anesth Analg，2007；105(1)：63-69.

[5] Leslie K，TroedelS，IrwinK，et al.Quality of recovery from anesthesia in neurosurgical patients[J].Anesthesiology，2003，99(5)：1158-1165.

[6] 陳江山，李蓉，文傳兵，等.經(jīng)前路頸椎手術(shù)后單次注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(2)：97-99.

[7] 陳偉，李衛(wèi)，謝東武，等.帕瑞昔布鈉在老年胃癌根治術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2)：52-56.

[8] 蔡兵，楊孟昌，盧靜，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對胸科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6)：65-67.

[9] Gan TJ，Joshi GP，ViscusiE，et al.Preoperative Parenteral Parecoxib and Follow-up Oral Valdecoxib Reduce Length of Stay and Improve Quality of Patient Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy Surgery[J].Anesth Analg，2004，98(6)：1665-16673.

[10]湯潔，張野，田國禮，等.帕瑞昔布鈉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者致炎因子的影響[J].安徽醫(yī)藥，2010，4(11)：449-451.

[11]陳偉，李衛(wèi)，謝東武，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎性細(xì)胞因子和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30(6)：1067-1070.

[12]Gimeno D，Kivimaki M，Brunner EJ，et al.Associations of C-reactive protein and interleukin-6 with cognitive symptoms of depression： 12-year follow-up of the Whitehall II study[J].Psychol Med，2009，39(3)：413-423.

[13]溫開蘭，楊孟昌，劉少星，等.不同濃度帕瑞昔布鈉預(yù)處理對大鼠局灶性腦缺血-再灌注損傷保護(hù)作用的研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(5)：74-76.

Preoperativeparecoxibtherapyenhancesqualityofrecoveryafterlaparoscopiccholecystectomy

JIANGHua，YANGJin-dong

(DepartmentofAnesthesiology，ChengduThirdPeople’sHospital，Chengdu610031，China)

ObjectiveTo examine the effect of parecoxib on quality of recovery on the first day after laparoscopic cholecystectomy.MethodsOne hundred sixty-five patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy were randomized to receive either 40 mg/4 ml of parecoxib (parecoxib group) or 4 ml of placebo-saline (control group).A 40-item quality-of-recovery scoring system (QoR-40) was used preoperatively and on the first day postoperatively to all subjects.ResultsGlobal QoR-40 scores on the first day postoperatively were higher in the parecoxib group than that in the control group (P< 0.05).Postoperative QoR-40 scores in the dimensions of emotional state，physical comfort and physical independence were all improved in the parecoxib group when compared to the control group (P< 0.05).ConclusionFor patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy，the use of preoperative parecoxib could enhance the quality of recovery on the first day postoperatively.

Parecoxib；Laparoscopic cholecystectomy；Quality of recovery

R4；R657.4

A

1672-6170(2017)05-0101-03

2016-09-23；

2017-05-31)