右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床研究

朱俊臣，陳侶林，蘭 英，李 卉，堯 娟

(成都大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610081)

右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床研究

朱俊臣，陳侶林，蘭 英，李 卉，堯 娟

(成都大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610081)

目的觀察右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床療效。方法60例機械通氣患者采用前瞻、隨機對照的方法分為試驗組和對照組各30例。試驗組采用右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖，對照組采用咪達唑侖，比較兩組鎮(zhèn)靜后的Ramsay評分，記錄鎮(zhèn)靜中0、4、8和12 h的心率、血壓和呼吸，達到滿意鎮(zhèn)靜深度的時間，鎮(zhèn)靜滿意程度。鎮(zhèn)靜達12 h時停止藥物輸注，每30分鐘評估1次鎮(zhèn)靜深度，記錄恢復時間。結果試驗組患者在鎮(zhèn)靜4、8 h的心率及動脈平均壓均低于鎮(zhèn)靜0 h(P< 0.05)，其中心率下降較對照組明顯(P< 0.05)。而對照組鎮(zhèn)靜后各時間點呼吸抑制較為明顯(P< 0.05)。兩組在氧飽和度上差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。在咪達唑侖用量、鎮(zhèn)靜滿意程度、滿意鎮(zhèn)靜調整時間、恢復時間等四項指標上，試驗組均優(yōu)于對照組(P< 0.05)。但兩組用藥物期間Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結論右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果滿意，且減少了咪達唑侖的用量，對呼吸、循環(huán)抑制小。

右美托咪定；咪達唑侖；機械通氣；鎮(zhèn)靜

機械通氣是急危重患者搶救的重要措施，但也給患者帶來了各種不適，如疼痛、不能耐受氣管插管及吸痰等，以至于出現(xiàn)焦慮、恐懼、晝夜顛倒、煩躁、易激惹、失去自我控制等情緒改變和心理障礙，甚至人格解體，造成治療不配合[1，2]。因此，對于機械通氣患者，我們除了給予正確的呼吸機通氣模式和參數(shù)選擇，完善而良好的護理及舒適安靜的環(huán)境外，更需要適度使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以減少由于機械通氣引起的各種不良反應[3-4]。本研究選取2014年8月至2015年9月我院行機械通氣的ICU患者，應用鹽酸右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜，取得了滿意的臨床鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我科2014年8月至2015年9月收至的機械通氣患者60例，排除標準：年齡<18歲、意識障礙、血流動力學不穩(wěn)定、應用肌松劑或肝腎功能明顯受損者。其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 20例，重癥肺炎15例，多發(fā)傷14例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)急性發(fā)作6例，其他原因導致的呼吸衰竭5例。將患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各30例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 (均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法以微量泵靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物：試驗組給予右美托咪定負荷量0.8～1 μg/kg，靜脈注射時間大于10 min，之后以0.2～0.7 μg/(kg·h)維持，當右美托咪定輸注速度達到0.7 μg/(kg·h)仍未達鎮(zhèn)靜目標時，加用咪達唑侖靜脈泵入；對照組給予咪達唑侖負荷量0.06 mg/kg后，以0.04～0.20 mg/(kg·h) 維持。兩組均維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果使Ramsay評分在2～4分，每30分鐘評估1次，適當調節(jié)右美托咪定或咪達唑侖劑量。兩組患者在鎮(zhèn)靜前均給予芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，并根據(jù)PrinceHenry鎮(zhèn)痛評分調整芬太尼劑量，使鎮(zhèn)痛評分維持在1～2分。

1.3鎮(zhèn)靜效果評定及觀察指標進行鎮(zhèn)靜前，按照評分量表記錄患者的急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、Ramsay評分。鎮(zhèn)靜中0、4、8和12 h各監(jiān)測患者的心率(HR)、平均血壓(MAP)、呼吸(RR)及指氧飽和度(SPO2)，鎮(zhèn)靜達12 h時停止藥物輸注，每30分鐘評估1次鎮(zhèn)靜深度，記錄恢復時間(停藥至Ramsay評分1分的時間)。計算達到滿意鎮(zhèn)靜深度的時間(從調整藥物泵速開始計時)，鎮(zhèn)靜滿意程度為：MAAS在目標范圍的次數(shù)/總的評估次數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1鎮(zhèn)靜過程中0、4、8和12h評估指標比較試驗組患者在鎮(zhèn)靜4、8 h時點的心率及動脈平均壓均低于鎮(zhèn)靜0 h(P< 0.05)，其中心率下降較對照組明顯(P< 0.05)。而對照組鎮(zhèn)靜后各時間點呼吸抑制較為明顯(P< 0.05)。鎮(zhèn)靜達12 h時，對照組呼吸頻率較試驗組顯著下降(P< 0.05)。兩組在氧飽和度上差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 不同時間點的鎮(zhèn)靜效果比較

﹡與鎮(zhèn)靜0 h比較，P< 0.05；△與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組患者觀察指標比較在咪達唑侖用量、鎮(zhèn)靜滿意程度、滿意鎮(zhèn)靜調整時間、恢復時間等四項指標上，試驗組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。但兩組用藥物期間Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜參數(shù)的比較

3 討論

機械通氣是在呼吸機的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，從而度過呼吸功能衰竭，為治療基礎疾病創(chuàng)造條件[6]。在機械通氣過程中，氣管插管帶來的疼痛刺激，多數(shù)患者難以忍受，進而出現(xiàn)人機對抗，引發(fā)氣壓傷，同時也加大護理難度，危及患者生命安全[7]。因此，對機械通氣的患者進行適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛至關重要。

右美托咪定(dexmedetomidine)是一種新型的高選擇α2腎上腺素能受體激動藥，與α2 腎上腺素能受體的親和力是另一α腎上腺素能受體激動藥可樂定的8倍[8]。右美托咪定主要通過α-2a 腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠與抗焦慮作用。研究表明，在阻斷α-2a 腎上腺素受體功能的小鼠中未見右美托咪定的鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用，而當α-2b 腎上腺素受體和α-2c 腎上腺素受體失活時仍可對該藥產(chǎn)生正常的反應[9]。右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時保持患者可以被喚醒，兼有鎮(zhèn)痛作用，對血流動力學的影響可以預見，且無呼吸抑制作用，符合重癥監(jiān)護病房(ICU)對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的要求，目前越來越多地應用于ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[10]。咪達唑侖屬于苯二氮卓類藥，作用于大腦的苯二氮卓類受體， 通過增高γ-氨基丁酸活性，達到肌松效應；大劑量時產(chǎn)生睡眠，也通過苯二氮卓類-GABA受體-氯離子復合物的形式，增加GABA的抑制作用，因而具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘等作用，已廣泛應用于機械通氣的患者[11]。但是，咪達唑侖重復應用或持續(xù)靜脈泵入時，可引起停藥后長時間的蓄積作用，延長通氣時間，還可發(fā)生呼吸抑制及血壓下降。

本文結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均能達到滿意的鎮(zhèn)靜效果，但試驗組能更快達到鎮(zhèn)靜目標，并能較快地被喚醒，表明右美托咪定停藥后可被機體迅速清除，很快恢復自主意識。給藥后4 h，盡管二者均有利于改善人機對抗，但試驗組優(yōu)于對照組，試驗組鎮(zhèn)靜期間，患者呼吸頻率未發(fā)生大的變化，而對照組呼吸頻率比鎮(zhèn)靜前明顯減慢，表明咪達唑侖長時間的蓄積后有明顯呼吸抑制，這與咪達唑侖半衰期長、容易蓄積有關，而右美托咪定對呼吸沒有抑制作用[12]。本文結果還發(fā)現(xiàn)，給藥后4 h，兩組患者心率、血壓均較前有所下降，這與患者行機械通氣后缺氧改善和鎮(zhèn)靜后緊張焦慮情緒緩解有關。從本次觀察12 h 所得數(shù)據(jù)來看，右美托咪定具有較強鎮(zhèn)靜作用，主要表現(xiàn)為明顯減少了患者補充使用咪達唑侖的總量。右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者中85%未應用咪達唑侖。右美托咪定可引起心率、血壓的輕度下降，但影響較輕微，停藥后可馬上恢復[13，14]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜，起效快，鎮(zhèn)靜效果確切，患者處于自然睡眠狀態(tài)，喚醒時間較短，且減少咪達唑侖的用量，對血流動力學的影響很小，值得臨床推廣。

[1] Barr J， Fraser GL， Puntillo K， et al.Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41(1)：263-306.

[2] Wilcox SR， Seigel TA， Strout TD， et al.Emergency medicine residents' knowledge of mechanical ventilation[J].J Emerg Med，2015，48(4)：481-491.

[3] Nemergut ME， Yaster M， Colby CE.Sedation and analgesia to facilitate mechanical ventilation[J].Clin Perinatol，2013，40(3)：539-558.

[4] Reardon DP， Anger KE， Adams CD， et al.Role of dexmedetomidine in adults in the intensive care unit：an update[J].Am J Health Syst Pharm，2013，70(9)：767-777.

[5] Gupta P， Joshi S， Jethava D， et al.Dexmedetomidine ameliorates monitored anaesthesia care[J].Indian J Anaesth，2014，58(2)：154-159.

[6] Lamb KD.Year in review 2014：mechanical ventilation[J].Respir Care，2015，60(4)：606-608.

[7] Silva PL， Negrini D， Macêdo Rocco PR.Mechanisms of ventilator-induced lung injury in healthy lungs[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2015，29(3)：301-313.

[8] Volkov PA， Churadze BT， Sevalkin SA， et al.DEXMEDETOMIDINE--THEORY OR EXPERIENCE[J].Anesteziol Reanimatol，2015，60(2)：68-71.

[9] Devasya A， Sarpangala M.Dexmedetomidine：A Review of a Newer Sedative in Dentistry[J].J Clin Pediatr Dent，2015，39(5)：401-409.

[10]Giovannitti JA r， Thoms SM， Crawford JJ.Alpha-2 adrenergic receptor agonists：a review of current clinical applications[J].Anesth Prog，2015，62(1)：31-39.

[11]Eberson CP， Hsu RY， Borenstein TR.Procedural sedation in the emergency department[J].J Am Acad Orthop Surg，2015，23(4)：233-242.

[12]Lamperti M.Adult procedural sedation：an update[J].Curr Opin Anaesthesiol，2015，28(6)：662-667.

[13]陳侶林，蘭英，李卉，等.右美托咪定應用于ICU老年患者鎮(zhèn)靜的效果及安全性觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2016，13(1)：60-63.

[14]肖敏，劉冰琪，萬勇.右美托咪定應用于ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2)：58-60.

Aclinicalstudyoncombinationofdexmedetomidinewithmidazolamforsedationinpatientswithmechanicalventilation

ZHUJun-chen，CHENLv-lin，LANYing，LIHui，YAOJua

(TheIntensiveCareUnit，AffiliatedHospitalofChengduUniversity，Chengdu610081，China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of dexmedetomidine and midazolam for sedation in patients with mechanical ventilation.MethodsSixty patients with mechanical ventilation were randomly divided into experimental or control group， 30 in each group.The combination of dexmedetomidine with midazolam was used in the experimental group while the control group used only midazolam.The Ramsay scores were compared between the two groups.The heart rate， blood pressure and respiration at 0 h， 4 h， 8 h and 12 h during sedation as well as the time and degree for satisfactory anesthesia were recorded.Stopping drug infusion when sedation up to 12 h.We evaluated sedation depth every 30 minutes and recorded the recovery time.ResultsIn the experimental group， the heart rate and mean arterial pressure at 4 h and 8 h were significantly lower than those at 0 h (P< 0.05).Especially the heart rate was decreased significantly compared with the control group (P< 0.05).In the control group， the respiratory depression at each time point was more obvious (P< 0.05).There was no significant difference in oxygen saturation between the two groups (P> 0.05).Four indexes such as dosage of midazolam， sedation satisfaction， adjusting time and recovery time in the experimental group were better than those in the control group (P< 0.05).ConclusionThe effect of combination of dexmedetomidine with midazolam on the patients’ sedation is satisfactory.It reduces the dosage of midazolam， and has a little effect on respiration and circulation.

Dexmedetomidine；Midazolam；Mechanical Ventilation；Sedation

四川省醫(yī)學會課題(編號：2015ZZ003)

R631+.4

A

1672-6170(2017)05-0125-03

2017-07-20；

2017-08-07)