泌尿系統腫瘤患者參與手術治療決策的現狀研究

何依群，席曉莉，何發群

(1.成都醫學院第一附屬醫院腫瘤科，四川 成都 610500；2.成都軍區總醫院高壓氧科，四川 成都 610083)

泌尿系統腫瘤患者參與手術治療決策的現狀研究

何依群1，席曉莉1，何發群2

(1.成都醫學院第一附屬醫院腫瘤科，四川 成都 610500；2.成都軍區總醫院高壓氧科，四川 成都 610083)

目的探討泌尿系統腫瘤患者參與手術治療決策的現狀，為提供良好服務提供依據。方法采用患者參與手術治療決策情況調查問卷對190例泌尿系統腫瘤患者進行調查。采用符合率及Kappa值一致性評價分析實際情況與患者期望情況之間的一致程度。患者實際參與手術決策方式的影響因素分析采用 Logistic 回歸分析。結果在患者手術治療決策過程中，46.8%(89/190)期望被動型，41%(78/190)期望合作型，12.1%(8/113)期望主動型；期望與實際符合率為57.9%。付費方式中自費、年齡≤50歲、文化程度高是主動型參與手術決策的影響因素。結論醫務人員應注意評估患者期望參與醫療決策的方式，重視與患者本人的溝通，滿足他們參與決策的意愿，推動實現醫患雙方共同決策，從而促進醫患關系更加和諧。

泌尿系統腫瘤，醫療決策，患者參與

患者參與治療決策意愿是指患者了解病情信息及疾病知識，與醫務人員共同探討病情及參與決策的態度[1，2]。無論是從法律角度和倫理角度，還是為了提高患者遵醫行為和對醫療服務質量的滿意度，醫務人員都應鼓勵患者盡可能多地參與到治療決策當中[3～5]。患者參與治療決策也被視為衡量良好醫護質量標志之一。醫改不僅要解決看病貴、看病難的問題，也要改善醫患關系和調動醫務人員的積極性[5]。解決后兩個問題的關鍵是有效的醫患溝通和患者參與醫護共同決策[5，6]。在充分考慮患者意愿的前提下選擇最佳的治療方案，有利于提高患者的長期生存率及其對醫療護理服務的滿意度[7，8]。泌尿系統腫瘤是對國人健康危害最大的一類腫瘤之一[9]。手術是治療泌尿系統腫瘤的重要方法，術前各種決策需要患者的了解和參與，而且腫瘤手術治療方案也日益多樣化。本研究旨在了解泌尿系統腫瘤患者參與手術決策的意愿及其影響因素，為醫患手術決策的有效實施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象選取2016年1月至2016年12月在成都醫學院附屬第一醫院泌尿外科住院的患者為研究對象。納入標準：18歲及以上，無手術史，擇期手術，入院第1天尚未決定手術時間；神志清楚，可以溝通，能正確理解問卷內容并作出回答；對本研究知情同意。排除標準：嚴重認知障礙；疾病急性期、病情嚴重的臥床患者。

1.2方法

1.2.1患者一般資料采集 包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、居住地、宗教信仰、文化程度、家庭月收入、醫療付費方式、醫療負擔程度、疾病診斷是否知情、對醫療服務滿意度、疾病病程、是否首次入院及治療方式。

1.2.2患者手術治療決策實際(期望)的參與情況 即手術治療決策過程中家屬參與(期望家屬參與)的程度及患者參與(期望參與)的方式。決策參與方式采用決策參與期待量表(Control Preference Scale，CPS)[10]的基礎上編寫。CPS由Degner在1992年編制而成徐小琳[11]翻譯并檢驗的中文版決策參與期待量表進行調查，量表的Cronbach’sα系數為0.856。該量表詢問患者在選擇治療方案時期望的參與方式：①完全由醫生做出所有相關治療的決定。②由醫生做出最后的治療決定，但要認真考慮我的意見。③與醫生經過綜合權衡后，共同做出治療決定。④在認真考慮過醫生的建議后，由我做出有關治療的決定。⑤由我做出有關治療的決定。研究對象若選擇①或②，則其參與方式為被動型；選擇③為合作型；選擇④或⑤為主動型。

1.3資料收集調查者經統一培訓合格后進行調查，應用統一指導語，于患者入院第1天進行調查，向患者解釋研究目的、意義，取得患者的同意。文化程度較低的患者，研究者向患者詢問，患者回答。發放問卷208份，有效回收190份，有效回收率為91.3%。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件對，采用頻數、均數、標準差、百分比等指標對數據資料進行描述性分析，采用符合率及Kappa值一致性評價分析實際情況與患者期望情況之間的一致程度，采用卡方檢驗、方差分析比較不同組別患者參與決策的情況。患者實際參與手術決策方式的影響因素分析采用Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者一般資料208例調查對象年齡(68.36±11.37)歲，男152例(80%)，女38例(20%)；文化程度：小學及以下98例(51.6%)，初中52例(27.4%)，高中或中專32例(16.8%)，大學及以上8例(4.2%)；患有腎癌71例(37.4%)，膀胱癌62例(32.6%)；前列腺癌39例(20.5%)，睪丸癌8例(4.2%)，陰莖癌10例(5.3%)。

2.2患者期望自己參與決策方式及實際參與方式

在患者手術治療決策過程中，46.8%(89/190)期望被動型，41%(78/190)期望合作型，12.1%(8/113)期望主動型；期望與實際符合率為57.9%。見表1。

表1 手術治療決策中患者期望自己參與決策方式及實際參與方式 (n)

期望與實際符合率=(78+26+6)/190=57.9%；K=0.381，P< 0.01

2.3患者實際參與手術決策方式的多因素分析分別以患者參與手術決策的 3 種方式為因變量，進行 Logistic 回歸分析。結果顯示：付費方式中自費、年齡≤50歲及文化程度高是主動型參與手術決策的影響因素。見表 2。

表2 患者實際參與手術決策方式的 Logistic 回歸分析

3 討論

3.1患者在手術治療決策中參與的方式由表1可知，在患者手術治療決策過程中，46.8%期望被動型，41%期望合作型，12.1%期望主動型；期望與實際符合率為57.9%。分析其原因，首先，無論手術大小對患者來說都是一種強烈的心理刺激，又由于患者知識的局限性，對手術風險及預后無法做出正確的評估，因此大部分患者將決策權授予醫生，完全聽從醫生的安排。其次，醫患雙方缺乏溝通交流，越是有名望的大醫院，患者越多，遠遠超出其承載力，因此花費在每位患者身上的平均時間就會減少，醫患雙方沒有足夠的時間進行交流就會限制患者參與的程度。在我國以家庭為核心的傳統文化影響下，家屬是決策過程中重要的參與者[12]。在患者期望和實際參與治療決策的方面，袁一君等對212 例新入院的普外科手術患者進行了調查。結果顯示，主動決策意愿者 30 例，合作決策意愿者 90 例，被動決策意愿者 92 例，表明我國大部分患者愿意以主動或合作的方式參與決策[1]。鄭曉玲等研究結果顯示，患者期望參與手術決策方式與實際參與決策方式的符合率為 58.68%[13]。

3.2患者參與手術決策意愿影響因素分析本研究顯示，文化程度高的患者參與手術決策的意愿較強烈，這與相關研究結果[1，14]相同。Mckee等研究也表明，患者的教育程度與患者決策傾向有關[15]。其原因可能是文化程度低的患者對醫學術語理解比較困難，無法判斷，而將決策權交給醫生。此外，國內外的研究結果還表明，外向性格的患者更喜歡與醫生進行交流，情緒外顯，更容易參與自身疾病決策[5]。醫療付費方式方面本研究表2結果顯示：醫保患者參與治療決策的態度比自費患者更為積極。自費患者傾向于被動決策意愿。醫療保險為患者高額的醫療費用提供了必要的經濟支持，可大大減少患者治療過程中的經濟負擔，減輕患者參與治療過程中的焦慮狀況[1，16]。文化程度高的患者參與手術決策的意愿較強烈，認為自己有能力掌控病情，從而在手術決策制定中主動性較強。

本研究以泌尿系統惡性腫瘤患者為調查對象，探討他們在手術治療過程中期望的和實際的決策參與情況，以及期望與實際相符合的程度。結果顯示，我國的泌尿系統惡性腫瘤患者超過40%依賴于醫生做出治療決定，患者期望家屬參與程度與家屬實際參與程度之間以及患者期望參與方式與實際決策參與方式之間均存在不一致。在今后的臨床工作中，醫務人員應注意評估患者期望參與醫療決策的方式，重視與患者本人的溝通，滿足他們參與決策的意愿，推動實現醫患雙方共同決策，從而提高患者滿意度和治療依從性，促進醫患關系更加和諧。

[1] 袁一君，吳燕，顏美瓊.患者參與手術決策意愿及影響因素研究[J].護理學雜志，2014，29(10)：23-25.

[2] 苑娜，劉春娥，于克玲，等.外科手術病人參與護理決策現狀及其影響因素分析[J].護理研究，2017，31(4)：507-510.

[3] 徐征，龐冬，劉卓，等.結直腸癌術后患者對手術治療決策滿意度的影響因素分析[J].中華護理雜志，2015，50(12)：1484-1488.

[4] 潘雯.論《侵權責任法》中的醫療知情同意制度[D].華東政法大學，2016.

[5] 苑娜，劉春娥，于蕾，等.患者參與治療決策的現狀及影響因素研究進展[J].醫學與社會，2017，30(3)：58-61.

[6] Bylund C L，Shah B，Arora N K.Patient preferences for shared decisions：A systematic review[J].Patient Education & Counseling，2012，86(1)：9-18.

[7] 王錦帆.《侵權責任法》背景下臨床決策新路徑與方法探討[J].醫學與哲學，2011，32(2)：4-6.

[8] 繆愛云，吳奇云，李麗，等.原發性肝癌患者參與治療決策現狀及影響因素分析[J].護理學報，2015，22(7)：5-9.

[9] Chen W，Zheng R，Zhang S，et al.Cancer incidence and mortality in China in 2013：an analysis based on urbanization level[J].Chinese Journal of Cancer Research，2017，29(1)：1-10.

[10]Lechner S，Herzog W，Boehlen F，et al.Control preferences in treatment decisions among older adults-Results of a large population-based study.[J].Journal of Psychosomatic Research，2016，86：28-33.

[11]徐小琳.患者對醫療決策參與的滿意度量表的編制及信效度考評[D].中南大學，2010.

[12]苑娜，劉春娥，于蕾，等.外科手術患者參與手術決策的現狀及影響因素分析[J].護理學報，2017，24(4)：47-50.

[13]鄭曉玲，魏清風，李蕾，等.婦科腫瘤患者參與手術治療決策的現狀研究[J].護理管理雜志，2015，15(8)：538-540.

[14]Nota I，Drossaert CH，Taal E，et al.Arthritis patients’ motives for (not) wanting to be involved in medical decision-making and the factors that hinder or promote patient involvement[J].Clinical Rheumatology，2016，35(5)：1225-1235.

[15]Mckee MM，Mckee K，Winters P，et al.Higher educational attainment but not higher income is protective for cardiovascular risk in Deaf American Sign Language (ASL) users[J].Disability & Health Journal，2014，7(1)：49-55.

[16]張淑艷，劉家宇.醫療保險建立后維持性血液透析患者焦慮與抑郁狀態調查[J].內科急危重癥雜志，2010，16(5)：258-259.

何發群

R737

A

1672-6170(2017)05-0199-03

2017-05-10；

2017-07-12)