三尖瓣環大小和經食管超聲心動圖在功能性三尖瓣成形術中的應用

左明良，尹立雪，李春梅，鄧 燕，王斯佳，徐 云，于 濤

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.心血管超聲及心功能科；b.心臟外科，四川 成都 610072)

三尖瓣環大小和經食管超聲心動圖在功能性三尖瓣成形術中的應用

左明良a，尹立雪a，李春梅a，鄧 燕a，王斯佳a，徐 云a，于 濤b

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.心血管超聲及心功能科；b.心臟外科，四川 成都 610072)

目的評估和比較經胸超聲心動圖和經食道超聲心動圖測量三尖瓣環。方法從2015年12月至2017年4月我院心臟外科中心接受因功能性三尖瓣返流行三尖瓣成形的146名患者。完成左心手術后三尖瓣縫線成形或成形環成形，并分為縫線組72例，成形環成型組74例。分別采用經胸超聲心動圖心尖切面及經食道超聲心動圖食管中段右室流入道流出道切面測量三尖瓣環，并與術中實際測值比較。結果79例女性患者，平均年齡(46.2±14.7)歲，平均左室射血分數60.1%，肺動脈收縮壓(44.9±14.9)mmHg。同時進行二尖瓣置換或成形78例，主動脈瓣置換51例，其中雙瓣置換62例，房間隔缺損修復17例。三尖瓣縫線和成形環成形兩組間比較，兩組主動脈阻斷時間、體外循環時間、肺動脈收縮壓、左室收縮功能無顯著區別，然而，成形環成形組年齡小于縫線組，二尖瓣置換或修復及房間隔修復患者多于縫線組，三尖瓣返流程度較縫線組重。經食管超聲心動圖右室流入道流出道切面測量三尖瓣瓣環徑與術中實測值比較，差異無統計學意義；經胸超聲心動圖測值顯著低于術中實測值。結論經食管超聲心動圖能提供加準確的三尖瓣環測值，而經胸超聲心動圖低估三尖瓣環直徑。

經食道超聲心動圖；三尖瓣環；功能性三尖瓣成形

功能性三尖瓣返流，即不合并器質性瓣膜和心肌病變情況下的三尖瓣返流，是目前最常見的三尖瓣功能失調。三尖瓣返流的持續存在和加重可以導致充血性心力衰竭，從而增加發病率和死亡率。即便中度三尖瓣返流，無論左心室功能和肺動脈壓力如何，亦會對患者生存產生負面影響[1]。因此，對于二尖瓣和主動脈瓣手術時，若合并輕到中度三尖瓣返流或者右房擴大，必須對三尖瓣進行外科探查。而精確判斷瓣環徑線不僅能識別三尖瓣返流機制，而對于手術修復成功與否尤為重要[2]。而瓣環擴張是三尖瓣返流最常見的原因，瓣環直徑增加20%就可引起瓣葉對合不良，繼而導致返流。相較于二尖瓣，三尖瓣超聲心動圖提供信息不夠準確和詳細。而既往ASE指南盡管提供了正常右心詳細測量以及正常值，但卻未包括三尖瓣環的標準測量方法[3]。目前認為四腔心切面中瓣環直徑達到40 mm即表明擴張，并對應術中前隔交界至前后交界[4，5]。然而，心尖四腔心切面僅顯示隔瓣與前瓣中份的距離，而功能性三尖瓣返流中，擴張最嚴重部分是后瓣環對應右室游離壁，可使該處長度增加80%，而前瓣受影響程度較低，其次為隔瓣，四腔心切面并不能敏感顯示瓣環擴大。因此，有必要經胸及經食管超聲心動圖重新評估瓣環大小并與術中直接測量對比，以指導手術方式的選擇，并有助于對三尖瓣返流機制的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年12月至2017年4月在我院心臟手術同時進行功能性三尖瓣返流共146例患者，根據患者三尖瓣返流情況、瓣環大小及合并癥選擇成形方法，分別進行縫線成形和瓣環成形術，并選擇相應大小的成形環。其中，分為三尖瓣改良Kay及De Vega縫線成形72例，成形環成形74例，79例為女性患者，年齡(46.2±14.7)歲，體表面積(1.52±0.20)m2，體外循環時間(110.3±27.5)分鐘，根據成形方法分為兩組，縫線組和成形環成形組。因風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、感染性心內膜炎行二尖瓣置換或成形78例，因風濕性心臟病、主動脈瓣發育異常、感染性心內膜炎行主動脈瓣置換51例，其中雙瓣置換62例，因房間隔缺損行房間隔缺損修復17例。

1.2手術方法全部病例均在全麻體外循環下進行，處理左心原發瓣膜病變或房間隔缺損修復后進行三尖瓣成形[6]。心房切開后，觀察三尖瓣形態，直尺測量瓣環徑，測量前隔交界至前后交界之間距離(圖1)。

1.3超聲檢測三尖瓣環徑超聲儀器Philips IE Elite和CX50，探頭5 S-1、X7-2 t，頻率分別為5.1 MHz和7.2 MHz。由兩位有經驗超聲醫師進行超聲心動圖手術前常規測量，根據美國超聲心動圖協會對三尖瓣返流程度進行評估，分輕、中、重度。將多普勒取樣線通過三尖瓣返流口血流聚集區，連續多普勒測量3個連續心動周期的返流速度，取最大峰值速度，根據伯努利方程和右房壓計算，得到收縮期肺動脈壓(sPAP)。每名患者均術前經胸超聲心動圖及術中經食管超聲心動圖評估瓣環徑及術后效果。術前經胸超聲心動圖心尖四腔心切面測量舒張期三尖瓣環徑；術中經食管超聲心動圖瓣環徑通過食管中段測量，食管中段右室流入道流出道切面，顯示主動脈右無冠瓣后探頭稍向深面顯示三尖瓣前隔瓣交界并微調獲得該切面三尖瓣環舒張期最大徑(圖2)。

圖1 術中測量三尖瓣環，前隔交界至前后交界距離

圖2 經食管超聲心動圖影像 a:舒張期三尖瓣環測值；b:收縮期三尖瓣環。

1.3統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術中情況比較三尖瓣成形環成形組二尖瓣置換及房間隔修復患者顯著多于三尖瓣縫線成形組，而主動脈瓣置換患者顯著少于縫線成形組。縫線成形組年齡大于成形環成形組，而體外循環時間、主動脈阻斷時間兩組相似見表1。

表1 人口特征及手術治療名稱

表2 超聲心動圖特征

2.2兩組超聲心動圖參數及不同方法檢測兩組瓣環徑結果比較成形環成形組三尖瓣返流嚴重程度重于縫線成形組見表3。無論經胸超聲心動圖或經食管超聲心動圖的三尖瓣環測量值，成形環成形組均明顯大于縫線成形組，經胸超聲心動圖瓣環測值明顯小于術中實測值，差異有統計學意義(P< 0.01)；經食管超聲心動圖測值與術中實測值比較，差異無統計學意義(P= 0.06)。

表3 不同方法檢測兩組瓣環徑結果比較(mm)

2.3兩組預后比較兩組三尖瓣返流未見明顯返流；術后3月復查，未見明顯三尖瓣返流。

3 討論

既往對功能性三尖瓣返流在左心瓣膜病手術治療過程中往往被忽略，它常被認為在二尖瓣病變矯治后會得到恢復；然而，近年來臨床實踐證明，功能性三尖瓣關閉不全在左心系統疾病糾治后并沒有得到改善，甚至部分患者三尖瓣關閉不全進一步加重，出現右心功能不全癥狀。所以對于功能性三尖瓣返流同時行一期治療是十分必要的[7]。而功能性三尖瓣返流主要是由于三尖瓣環擴大、右室擴大和功能障礙所致。既往認為，超聲心動圖是最理想評估三尖瓣返流工具，不僅能區分原發或繼發性返流，而且能判斷瓣環擴張程度。當經胸胸骨旁四腔心切面舒張期瓣環徑≥40 mm 或0.21 mm/m2[4，5]，即作為三尖瓣成形手術的指針。文獻報道，三尖瓣瓣環的正常值范圍，在心尖四腔心為31.5 mm(男性)和30.1 mm(女性)[8]。然而，本研究發現，二維經胸超聲心動圖測量系統性低估真實的三尖瓣環徑，與Badano等結果一致[9]。考慮原因，是由于右心室幾何結構的特殊性，四腔心切面僅顯示部分隔瓣和前瓣[10]，五腔心切面盡管可顯示主動脈段的前隔交界，右側卻僅能顯示部分前瓣，而瓣環擴張主要是在前后瓣，并且隨著瓣環的進一步擴張，后瓣環擴張尤為嚴重，使之增加80%，導致前后瓣葉遠離對合點，引起關閉裂隙的產生。因此，經胸超聲心動圖并不能真實測量三尖瓣瓣環，尤其瓣環擴張嚴重時。而精確判斷瓣環徑線不僅能識別三尖瓣返流機制，亦是三尖瓣成形的重要指針。三尖瓣輕度返流及以下，瓣環徑<40 mm，無手術指針；三尖瓣輕中度返流以上，瓣環>40 mm，推薦三尖瓣成形[2]。本研究中，成形環成形組瓣環徑遠大于縫線成形組，進一步顯示三尖瓣環的精確測量，有助于手術方式的選擇。

本研究發現，經食管超聲心動圖食管中段右心室流入道流出道切面顯示右無冠瓣及右室流出道，能獲得瓣環最大直徑，與術中直接測量無顯著差異。究其原因，考慮與三尖瓣環分段有關，三尖瓣環自前隔交界處，分為4個節段，主動脈段是指靠近主動脈根部附近的瓣環部分，前段指右室流出道相對應的瓣環部分，其上附著前葉及前后交界瓣葉部分，后段附著后葉及后隔交界瓣葉組織，隔段對應室間隔，并附著隔瓣及鄰近的前隔交界瓣葉組織。因此，食管中段右室流入道流出道切面顯示主動脈段，即為前隔交界，而右室流出道側，即為前瓣及前后交界瓣葉部分，獲得二者之間的距離，即為三尖瓣環最大距離。

鑒于三尖瓣環對手術指導的重要價值，有必要根據經食道超聲心動圖評估三尖瓣環大小，制定新的手術指針。

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Applicationoftricuspidannularsizeandtransesophagealechocardiographyinfunctionaltricuspidannuloplasty

ZUOMing-lianga，YINLi-xuea，LIChun-meia，DENGYana，WANGSi-jiaa，XUYuna，YUTaob

(a.DepartmentofCardiovascularUltrasoundandNon-invasiveCardiology；b.DepartmentofCardiacSurgery，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu， 610072，China)

YINLi-Xue

ObjectiveTo assess and compare the measurement of tricuspid annular (TA) dimensions using transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography.MethodsFrom December 2015 to April 2017， 146 patients underwent tricuspid annuloplasty (TAP) in our cardiac surgery center due to functional tricuspid regurgitation.Their tricuspids were stitched to suture annuloplasty or ring annuloplasty after left heart operation.According to the manners of operation， 146 cases were divided into suture annuloplasty group (n= 72) and ring annuloplasty group (n= 74).TA was evaluated in apical acoustic windows views using transthoracic echocardiography (TTE) and in mid-esophageal right ventricular (RV) inflow-outflow view by transesophageal echocardiography (TEE).The TA assessed by TTE and TEE was compared with actual measurement during the operation.ResultsOf the patients， there were 79 females and 67 males with the average age of (46.2 ± 14.7) years old.The mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 60.1%.The systolic pulmonary artery pressure was (44.9 ± 14.9)mmHg.There were 78 cases with mitral valve replacement or repair， 51 with aortic valve replacement， 62 with double valve replacement， and 17 with atrial septal defect (ASD) repair.There were no difference in the aorta block time， circulation bypass time， systolic pulmonary artery pressure and LVEF between the suture annuloplasty and the ring annuloplasty group.However， patients in the suture annuloplasty group were significantly older， and the cardiac operation of mitral replacement or repair and atrial septal defect repair were more frequent in the suture annuloplasty group.There were the more prevalence of severe TR and greater dilatation of TA in the patients of ring annuloplasty group when compared to suture annuloplasty group.No significant difference in the TA diameter between TEE and actual measurements during operation was found.However， diameter of TA measured by TTE was found to be significantly smaller than that by the direct measurement during operation.ConclusionTEE could provide more accurate measurements of tricuspid annulus.The TA diameter measured by TTE systematically underestimates the actual TA diameter.

Transesophageal echocardiography；Tricuspid annular；Functional tricuspid annuloplasty

尹立雪

R445.1；542.5+3

A

1672-6170(2017)05-0202-04

2017-03-22；

2017-07-30)