86例胸腹聯合傷的診斷和治療

向 毅，楊 泉，郭小川，孫晴宏，吉洛哈古，鄭 君，張永川

(1.四川省第四人民醫院 a.胸外科，b.心內科，四川 成都 610016；2.四川省喜德縣人民醫院，四川 喜德 616750；3.四川省達州市中心醫院，四川 達州 635000)

86例胸腹聯合傷的診斷和治療

向 毅1a，楊 泉1b，郭小川1a，孫晴宏1a，吉洛哈古2，鄭 君3，張永川3

(1.四川省第四人民醫院 a.胸外科，b.心內科，四川 成都 610016；2.四川省喜德縣人民醫院，四川 喜德 616750；3.四川省達州市中心醫院，四川 達州 635000)

目的總結胸腹聯合傷的診斷及治療經驗。方法回顧性分析1996年 9月至2016年12月診治86例胸腹聯合傷，對患者合并傷、手術時間、術中出血量、住院時間及預后進行總結。結果患者左側膈肌破裂54例，右側膈肌破裂32例；經胸手術治療45例，經腹手術治療35例，先經胸后經腹手術治療3例，先經腹后經胸手術治療2例，胸腹聯合切口1例。其中治愈82例，死亡4例，病死率4.87%。結論胸腹聯合傷是一種特殊類型的損傷，選擇合適的手術徑路進行治療，是減少創傷、降低并發癥的關鍵。

胸腹聯合傷；診斷；治療

胸腹聯合傷是一種同時累及胸腹臟器和膈肌的嚴重損傷，早期癥狀、體征易被掩蓋而可能出現嚴重后果，及時、正確的診斷及手術治療尤為重要[1，2]。

1 資料與方法

1.1一般資料1996年9月至2016年12月，四川省第四人民醫院共診治86例胸腹聯合傷患者，男75例，女11例，年齡12～68歲，平均28.8歲。其中穿透性損傷56例，主要為銳器刺傷；鈍性損傷30例，其中交通傷26例。

1.2方法采用回顧性分析方法，對86例患者合并傷、手術時間、術中出血量、住院時間及預后進行總結。

2 結果

2.1患者合并癥情況本組患者合并肋骨骨折38例，脾破裂36例，肝破裂16例，胃破裂9例，系膜血管損傷8例，小腸破裂5例，腎破裂5例，食管破裂2例，橫結腸損傷1例，胸腔積液積氣86例(其中左側50例，右側35例，雙側4例)。入院時伴休克56例(65.11%)，左側膈肌破裂54例，右側膈肌破裂32例，無雙側膈肌損傷。損傷嚴重度評分(ISS)均大于15分，平均27.28分(見圖1，2)。

圖1 CT冠狀切面顯示胸腹聯合傷

圖2 CT矢狀切面顯示膈肌破裂、結腸疝入左側胸腔

2.2手術情況所有患者入院后均經積極建立靜脈通道、補充血容量及胸腔閉式引流等措施后，行手術治療。其中經胸手術治療45例(其中擴大膈肌破裂口行腹腔臟器修補和切除15例)；經腹手術治療35例，并行腹腔臟器修補或切除；先經胸后經腹手術治療3例；先經腹后經胸手術治療2例；胸腹聯合切口1例。膈肌裂口均以7號或10號絲線間斷褥式全層縫合。見表1。

2.3預后情況本組患者并發癥：肺部感染3例、肺不張2例，均經抗炎、支持等保守治療治愈；急性呼吸功能衰竭1例，經使用氣管插管呼吸機輔助通氣等措施治療后治愈。治愈82例，死亡4例。死亡原因為：失血性休克2例、多器官功能衰竭2例。

表1 胸腹聯合傷患者的臨床資料表

3 討論

3.1胸腹聯合傷定義及特點胸腹聯合傷是一種特殊類型的損傷，其定義爭論仍較多，尚未完全統一；除膈肌損傷外，常合并胸腔、腹腔多個臟器損傷[3]。目前胸腹聯合傷較趨向一致的定義是穿透性或鈍性傷所致創傷性膈肌破裂；若胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌破裂則互稱為合并傷。本文所指胸腹聯合傷即為創傷性膈肌破裂。患者常因合并呼吸、循環功能障礙，以及胸腹腔臟器破裂、大出血、胃腸穿孔而死亡。

由于膈肌呼吸運動處于下胸部，與上腹部呈相互重疊的活動狀態，故胸腹聯合傷常伴胸腔、腹腔臟器損傷。患者多因第4前肋水平以下的胸部穿透傷、腹部刺傷，以及嚴重鈍性損傷所致[4、5]。本組患者1例合并結腸損傷，即因左胸刀刺傷致左側膈肌破裂、脾破裂，并致結腸損傷。

本組穿透性損傷患者56例，經胸腔刺入者11例，經腹腔刺入者45例。閉合性損傷患者30例，暴力主要來源于下胸部者18例，暴力主要來源于腹部者12例。32例出現右側膈肌破裂，考慮為右側膈肌受肝臟保護及緩沖作用，膈肌破裂多發生于左側。

3.2胸腹聯合傷診斷胸腹部聯合傷患者以胸腹部疼痛、嚴重者出現嘔吐、呼吸困難甚至休克為主要表現，體征多以傷側胸下部叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱，可聞及腸鳴音為主。早期正確的診斷是決定胸腹部聯合傷救治成功率的關鍵。以下，我們從受傷機制、胸腔積液積氣、輔助檢查等三方面進行討論。

胸腹部穿透性損傷患者，入院后應充分了解損傷刀具，受傷場景、方式，根據刀具刺入方向、深度，推測可能受傷臟器及程度[6]。本組1例患者，尖刀刺傷左胸后背部僅行胸腔閉式引流，術后3天胸腔進行性出血，行X射線片發現創傷性嵌頓性膈疝而行剖胸探查發現，左肺下葉后基底段穿透性損傷、左側膈肌長約3 cm大小裂傷、胃底疝入左側胸腔。

胸腹聯合傷患者如未合并心臟及大血管損傷，休克多不嚴重，但應考慮腹腔臟器損傷的可能。無論穿透性損傷或者鈍性損傷，由于發生創傷性膈肌破裂，胸腔積液、積氣均可能來自腹腔。本組86例患者均合并胸腔積液、積氣。其中來自腹腔所致胸腔積液23例、胸腔積氣9例。

X射線檢查對于胸腹聯合傷具有診斷與鑒別診斷之價值，必要時還可加做口服鋇餐造影以明確胃腸道是否疝入胸腔。而CT檢查雖對診斷有較大幫助作用，但由于胸腹聯合傷患者往往傷情嚴重、復合傷多見，故不宜將之作為常規檢查[7]。隨著腔鏡技術在臨床廣泛應用，目前亦有胸腔鏡用于胸腹聯合傷的病例。本組5例患者采用胸腔鏡診治一體化方式予以明確診斷并給予治療。

3.3胸腹聯合傷手術徑路及治療胸腹聯合傷患者因常合并呼吸、循環功能障礙，故積極補液、抗休克治療的同時，明確合并傷并糾正胸腔生理紊亂尤為重要[8，9]。及時封閉開放性胸部傷口，并對張力性氣胸或血胸進行胸腔閉式引流。若有連枷胸、Beck三聯征或胸腔閉式引流出血量大(連續3小時，大于200 ml/h)，則應積極剖胸探查、處理相關情況及膈肌破裂；若胸部情況平穩或胸腔閉式引流后引流量不多且呼吸平穩者，則宜首選剖腹探查以處理膈肌破裂。若同時合并胸、腹腔臟器損傷，則首先選擇處理最危及生命體征傷情，盡力避免作手術時間長、術中出血量多、住院時間長的胸腹聯合切口。經胸手術者在處理胸腔臟器損傷后延長膈肌裂口，對隔下受損的腹腔臟器進行修補和(或)切除亦是一種值得推薦的手術入路。本組患者僅1例行胸腹聯合切口進行手術治療。

胸腹聯合傷若同時合并膈疝，術中將疝入胸腔的腹腔臟器還納，動作應輕柔緩慢并順序進行，切忌用力拉扯，以免出現醫源性損傷并增加手術難度，加重患者病情。

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Diagnosis and treatment of 86 cases of combined thoracoabdominal injuries

XIANG Yi，YANG Quan，GUO Xiao-chuan，SUN Qing-hong，JILUO Hagu，ZHENG Jun，ZHANG Yong-chuan

R656

B

1672-6170(2017)05-0240-03

2017-01-06；

2017-06-20)