“血友病A”1例病例報告分析

蘇暢 金圣宇

【中圖分類號】R554【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）13--02

患者， 男，72歲，因“診斷血友病1年余，嘔血1天”為主訴于2018年12月08日入院。患者于1年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，伴牙齦出血，行相關檢查后明確診斷為“血友病A”，于某醫院行PET CT發現胃內占位，當時未行手術治療。后于2018年3月22日行腹腔鏡下近端胃切除術。術后病理示：梭形細胞腫瘤，結合形態學及免疫組化傾向炎性肌成纖維細胞性腫瘤，脈管（-），神經（-）， R（-），LN： 0/13。免疫組化：：Vimentin（+）， AE1/AE3（-）， Ki-67 （散在+），Desmin（-），SMA（-）， CD117（-）， Dog-1（-），S-100（-），ALK（-），CD34（-）。術后10天，患者出現嘔血，色鮮紅，給子輸注凝血因子VIII及止血等對癥治療后好轉。后患者反復嘔血，排黑便，呈柏油樣，多次輸注凝血因子VIII及止血治療。于2018年5月17日再次因黑便行急診胃鏡發現血管斷端出血，給予夾閉出血灶，術程順利。出院后予以間斷補充凝血因子，未出現出血癥狀。入院1天前無明顯誘因出現嘔血3次，量多（約200ml） ，故到當地醫院就診，補充凝血因子后轉到我院予以止血、補充凝血因子等處理后無出血，病情較前穩定后入我科住院治療。查體：體溫36.5。C， 脈搏90次/分，呼吸18次/min，血壓100/70mmHg。貧血貌，瞼結膜蒼白，全身皮膚未見皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。輔助檢查：血常規示WBC 2.92×109 ，RBC 2.43×1012L， Hb 74 g/L，HCT 22.3%， MCV 91.8f，MCH 130.5pg， PLT 147×109，NEU#1.71x109/L。感染九項未見明顯異常;出凝血時間：FBGC 1.88 g/l。肝功、生化、心肌酶譜、便常規 、尿常規大致正常。故該患診斷為“1.血友病A。 2.胃癌術后3.消化道出血”。給予輸VIII 因子 3600u，血漿600 毫升，給予丙種球蛋白、強的松、環磷酰胺抑制免疫反應，出血得以控制。

討論：甲型血友病（HA）是伴X連鎖隱性遺傳病， 其病因是由于位于X染色體上編碼凝血因子FVIII的基因缺陷， 導致身體的凝血機制紊亂和出血， 嚴重威脅患者的健康和安全。目前HA最有效的治療手段仍然是替代治療療為主[1]，然而，關節畸形和殘疾的發生率很高，嚴重影響了患者的生活質量，給患者的家庭和社會帶來很大壓力。自20世紀60年代以來，發達國家一直在對HA患者進行預防性治療[2]，這顯著提高了HA患者的生活質量，降低了關節畸形和殘疾的發生率，甚至降低了患者的死亡率。同時，低劑量預防中凝血因子的劑量與按需治療相似。標準的低劑量預防治療甚至低于按需治療所需的足夠數量的凝血因子，且成本低，無需相關關節畸形的康復治療，經濟適用，減輕病人痛苦。這種治療方法在我國值得推廣[1-3]。主要的替代療法是：新鮮冷凍血漿，冷沉淀物，血液提取的VIII濃縮物制劑、重組的人活化因子VII以及基因重組活化的VIII制劑。（1）新鮮冷凍血漿：主要適用于輕、中HA患者的治療。新鮮冷凍血漿單獨應用于外科病人、嚴重出血或嚴重HA者的出血治療無效。（2）冷沉淀：我國等發展中國家仍有部分患者在使用，但早已被發達國家棄用。適用于無濃縮凝血因子條件下的輕、中型的HA患者。（3）中純度或高純度凝血因子 FVIII中的濃縮制劑：適用于中等或高HA的患者。（4）重組因子VIII濃縮液：本品無明顯不良反應，對健康無害，不含病毒，避免與血液制品有關的疾病（如輸血后肝炎、HIV感染等）的發生。研究發現，低劑量重組凝血因子Ⅷ預防性治療可降低HA患者出血的發生率，顯著降低嚴重關節損傷和致殘的發生率[4]。（5）重組 激 活 因 子VII：HA患者在長期凝血因子替代治療過程中有產生FVIII抑制物的可能性[5]。有學者研究發現，在生產FVIII抑制劑后的HA患者中，FVIII藥物的療效降低，出血頻率顯著增加，出血癥狀明顯加重，止血變得更加困難[6]。重組活化劑VII是治療具有抑制劑的HA患者突然危及生命的大出血最安全、最有效的方法。重組活化劑VII可有效治療這些患者的整形手術，避免或減少出血并發癥的發生。但在臨床實踐中，管理模式和給藥途徑的選擇有待進一步確認。

參考文獻

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