社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式對高血壓患者服藥自我效能及依從性的影響研究

王 莎，楊洪華，王秀華，劉 丹

·社區衛生服務平臺·

社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式對高血壓患者服藥自我效能及依從性的影響研究

王 莎1，楊洪華2，王秀華3*，劉 丹3

目的探討社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式對高血壓患者服藥自我效能及服藥依從性的影響，旨在為今后社區高血壓等慢性病管理提供幫助。方法2014年12月—2015年12月，采用系統隨機抽樣的方法，在長沙市望月湖社區衛生服務中心、和馨園社區衛生服務中心已建立健康檔案的高血壓患者中選取180例納入研究，每個社區90例，分別作為干預組和對照組。干預組患者實施社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式，對照組患者給予常規社區衛生服務。比較兩組患者干預前、干預后半年、干預后1年服藥自我效能〔服藥自我效能量表(MASES)得分〕、服藥依從性〔Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)得分〕。結果最終完成研究者175例(干預組88例，對照組87例)，5例患者失訪。干預方法與干預時間在MASES、MMAS-8得分上存在交互作用(P<0.05)；干預方法與干預時間在MASES、MMAS-8得分上主效應顯著(P<0.05)。干預前兩組患者MASES、MMAS-8得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后半年、1年干預組患者MASES、MMAS-8得分高于對照組(P<0.05)。干預組干預后半年、1年MASES得分高于干預前，干預后1年MASES得分高于干預后半年(P<0.05)；干預組干預后半年、1年MMAS-8得分高于干預前，干預后1年MMAS-8得分低于干預后半年(P<0.05)。結論社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式對提高高血壓患者的服藥自我效能及服藥依從性有明顯作用，但患者的服藥依從性會隨著干預時間的延長而降低。

高血壓；社區醫學；護士；團隊管理；自我效能；服藥依從性

王莎，楊洪華，王秀華，等.社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式對高血壓患者服藥自我效能及依從性的影響研究[J].中國全科醫學，2017，20(27)：3343-3348.[www.chinagp.net]

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高血壓是一種以體循環動脈血壓明顯升高為特征的慢性非傳染性疾病，患病人群中約95%為原發性高血壓患者，具有病程長、發病率高、致殘率高、控制率低等特點[1]。2012年中國居民營養與慢性病狀況調查報告顯示，我國18歲以上居民高血壓患病率為25.2%，2010年第六次全國人口普查數據顯示高血壓患病人數為2.7億[2]。目前，高血壓的主要治療方法是藥物控制，但血壓控制率仍較低，這是引發腦卒中、冠心病、慢性腎衰竭等嚴重并發癥的主要因素，究其原因，除了與疾病診斷、治療方法有關之外，患者的服藥依從性及服藥自我效能也極其重要[3]。研究表明，服藥依從性差的患者，血壓控制不良，發生腦卒中、冠心病等并發癥的概率增大，而高血壓患者服藥自我效能水平越高，血壓控制率越高[4-5]。本研究通過實施社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式對高血壓患者進行干預，評價該模式對患者服藥自我效能及服藥依從性的影響，為社區高血壓等慢性病管理提供幫助。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合原發性高血壓的相關診斷標準[6]；(2)年齡≥18歲，有住院史；(3)在長沙市居住時間>1年；(4)同意參與本研究。排除標準：(1)繼發性高血壓；(2)精神異常者；(3)生活不能自理者；(4)有嚴重聽力、肢體活動等功能損害者。

1.2 研究對象 2014年12月—2015年12月，采用系統隨機抽樣的方法，在長沙市望月湖社區衛生服務中心、和馨園社區衛生服務中心已建立健康檔案的高血壓患者中選取180例納入研究，每個社區90例，分別作為干預組和對照組。本研究已通過中南大學湘雅醫學院護理學院倫理委員會審核。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規社區衛生服務，包括舉辦高血壓相關健康知識講座，1次/月，30 min/次；社區全科醫生及社區護士對高血壓患者進行隨診、隨訪工作，1次/月，了解患者的患病情況，并給予指導。

1.3.2 干預組 實施社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式，具體介紹如下。

1.3.2.1 新型社區慢性病團隊管理模式的構建 團隊由臨床專家、社區醫務人員組成。臨床專家包括1名醫院專科醫生、1名臨床護理專家、1名營養師、1名藥劑師、1名心理咨詢師；社區醫務人員包括1名社區醫生、2名社區護士。臨床專家每個月到社區衛生服務中心坐診1～2次，負責對社區醫生及社區護士進行相應專業培訓、指導病情嚴重患者的診治工作、輔助制訂高血壓管理方案及轉診工作。培訓內容包括測量血壓等技能、高血壓并發癥的護理、高血壓患者的營養及運動、高血壓患者的藥物管理及心理護理，培訓形式涉及集體授課、個別指導、自我學習等。社區醫生負責高血壓患者的診斷與治療、輔助制訂高血壓管理方案、轉診工作。社區護士在整個團隊中處于主導地位，全面負責團隊中各學科專家的協調工作，在臨床專家及社區醫生的協助下制訂高血壓管理方案，并負責具體實施過程。

1.3.2.2 高血壓管理方案的制訂 基線調查后，將干預組患者進行分類管理：(1)對于血壓控制良好、無藥物不良反應的患者，社區護士僅告知其下次隨訪時間；(2)對于血壓控制不滿意〔收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg〕或藥物不良反應較強的患者，社區護士組織臨床專家、藥劑師、社區醫生對患者用藥(藥物種類、劑量、劑型等)進行調整，并于2周內隨訪；(3)對于血壓控制持續不滿意或有藥物不良反應、并發癥持續加重的患者，建議轉診到上級醫院，并在2周內隨訪。社區護士在臨床專家及社區醫生的協助下為以上3類患者制訂個體化管理方案，給予個體化健康教育，包括自我血壓監測、飲食管理、運動管理、生活方式管理以及用藥管理5個方面內容。

1.3.2.3 高血壓管理方案的監督落實 (1)個體化管理方案：社區護士定期實施電話隨訪和上門隨訪，頻率分別是1次/2周、1次/月。上門隨訪過程中，社區護士為患者測量血壓，詢問、檢查患者個體化管理方案的落實情況，針對患者未做到的內容進行加強健康教育。在用藥管理方面，社區護士應告知患者所服藥物的名稱、劑量、藥理作用、不良反應及謹防服用降壓藥物所致的急性低血壓，囑其遵醫囑用藥，并取得患者及其家屬的理解、配合。其次，社區護士應了解患者病情進展情況，如并發癥情況、血壓控制情況、藥物不良反應等，與臨床專家及社區醫生溝通，尋求指導，并根據患者個體情況對管理方案進行調整。同時，收集隨訪過程中發現的共性問題或大部分患者感興趣的問題，將其作為后續健康教育的主題，著重講解。(2)群體健康教育：除了實施個體化管理方案外，社區護士還應組織、安排臨床專家及社區醫生開展群體健康教育，頻率為1次/2個月，用藥管理健康教育內容包括：高血壓藥物治療特點，常用降壓藥物種類、用法及注意事項，常用降壓藥物的不良反應及禁忌證，降壓藥物服藥誤區，避免忘記服藥小竅門等。群體健康教育的開展形式包括專題講座、小組討論，鼓勵服藥依從性好的患者進行現身說法，分享個人心得，共同參與經驗交流，并發放健康教育手冊。

1.3.3 調查工具

1.3.3.1 一般資料問卷 由研究者自行設計，并在20例高血壓患者中進行預調查，針對患者反饋的問題對問卷部分文字表述進行調整而最終確定一般資料問卷，內容包括社會人口學資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、個人月收入、家庭月收入、醫保情況)以及高血壓基本資料(高血壓病程、高血壓并發癥情況)。

1.3.3.2 服藥自我效能量表(MASES) 采用MASES評價高血壓患者干預前后服藥自我效能情況。MASES是OGEDEGBE等[7]于2003年對高血壓患者的訪談內容進行分析、發展而來的。MASES在國外高血壓患者服藥自我效能相關研究中已被廣泛應用，其Cronbach′s α系數為0.95，國內學者已實現了該量表的漢化，研究顯示，中文版MASES的Cronbach′s α系數為0.841，內容及結構效度滿意，適用于中國人群[1]。本文采用中文版MASES，其包括26個條目，分別描述了服用降壓藥物所遇到的26種日常情景，包括促進、障礙2個維度。該量表采用Likert 4級評分，完全沒有(計1分)、有一些(計2分)、很有(計3分)、完全沒有(計4分)，總分104分，得分越高表示患者服藥自我效能越高。

1.3.3.3 Morisky服藥依從性量表(MMAS-8) 采用MMAS-8評價高血壓患者服藥依從性。MMAS-8是MORISKY等[8]于2008年在Morisky自我報告服藥依從性問卷(MAQ)的基礎上發展而來的，與MAQ相比，MMAS-8考慮了影響高血壓患者服藥依從性的周圍環境因素，其Cronbach′s α系數為0.83，靈敏度為0.39，特異度為0.35，信效度高于MAQ。MMAS-8已被國內外學者廣泛用于評價高血壓患者的服藥依從性[9]。MMAS-8共有8個條目，前7題計分采用二分類計分法(即“否”計1分、“是”計0分)，第5題采取反向計分(即“否”計0分、“是”計1分)；第8題采用Likert 5級評分，依次為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”，分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，總分8分，得分越高表示患者的服藥依從性越好。

1.4 評價方法 干預前應用一般資料問卷、MASES、MMAS-8對兩組患者進行基線調查；干預后半年、1年再次測評MASES、MMAS-8得分。分析干預時間、干預方法2個主效應對患者服藥自我效能及服藥依從性的影響程度。

2 結果

2.1 失訪情況 最終完成研究者175例(干預組88例，對照組87例)，5例患者失訪，原因分別為2例患者外遷(不返回長沙)，1例患者因腦血管意外死亡，2例患者因自覺血壓控制良好、無需治療而中途退出研究。

2.2 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、個人月收入、家庭月收入、醫保情況、高血壓病程、高血壓并發癥情況比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 兩組患者干預前及干預后半年、1年MASES、MMAS-8得分比較 干預方法與干預時間在MASES、MMAS-8得分上存在交互作用(P<0.05)；干預方法與干預時間在MASES、MMAS-8得分上主效應顯著(P<0.05)。干預前，兩組患者MASES、MMAS-8得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后半年、1年，干預組患者MASES、MMAS-8得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組干預后半年、1年MASES得分高于干預前，干預后1年MASES得分高于干預后半年，差異有統計學意義(P<0.05)；干預組干預后半年、1年MMAS-8得分高于干預前，干預后1年MMAS-8得分低于干預后半年，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

3.1 社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式可提高患者服藥自我效能 自我效能是個體對自身能否實施某一行為的期望及信心程度，可影響患者健康行為。關于高血壓患者自我效能的研究已較多，并得出高血壓患者自我效能的提高有利于控制血壓，促進患者實施自我管理，可改善患者的生活質量[10-12]。自我效能與服藥依從性之間存在密切關系，且已被證實是影響高血壓患者服藥依從性的重要因素[13]。因此，提高患者服藥自我效能被認為是改善服藥依從性、提高血壓控制率的一項有效措施[1]。本研究對干預組高血壓患者實施社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式，干預后半年、1年MASES得分均明顯高于對照組；患者MASES得分在不同干預方式不同干預時間的變化不同，且干預組不同干預時間MASES得分變化較大。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者干預前及干預后半年、1年MASES、MMAS-8得分比較，分)

注：MASES=服藥自我效能量表，MMAS-8=Morisky服藥依從性量表；與對照組比較，aP<0.05；與干預前比較，bP<0.05；與干預后半年比較，cP<0.05

本研究中，社區護士主導的多學科合作的社區慢性病管理團隊在收集、分析了干預組患者服藥種類、藥物劑型、服藥依從性、藥物不良反應、血壓控制等情況后，為不同患者制訂個體化管理方案，臨床專家、藥劑師、社區醫師合作為患者調整用藥，社區護士進行入戶隨訪時為患者測量血壓(或自測血壓)，能更好地幫助患者堅持、合理用藥[5]。其次，社區護士組織開展的專家講座、小組討論、患者現身說法等，為缺乏親身體驗的患者提供了間接經驗，同時社區護士在電話隨訪、入戶隨訪過程中開展健康教育、進行言語勸說，均提高了患者的自我效能。個體自我效能的來源主要有直接性經驗、替代性經驗、言語勸說和其他社會心理支持等方面[14]，與李艷紅等[10]研究中護士直接開展自我效能相關培訓相比，本研究更加強調社區護士在高血壓管理中的協調、組織能力，多學科合作的團隊管理模式使高血壓患者能夠接受臨床醫生、藥劑師、心理咨詢師等多方位的信息，對提高自我效能意義顯著。

3.2 社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式可提高高血壓患者的服藥依從性 目前，高血壓患者主要依靠堅持長期、規律服用降壓藥物來控制血壓，其服藥依從性則指就醫后患者服藥行為(包括服藥劑量、時間、飲食禁忌等)與醫囑的一致程度，受患者年齡、文化程度、軀體健康水平、家庭支持、經濟水平、服藥種類等諸多因素影響[4-5]，與高血壓的控制率、心血管意外等嚴重并發癥的發生密切相關[15-16]。本研究結果顯示，干預后半年、1年MMAS-8得分均明顯高于對照組。分析原因包括：(1)新型社區慢性病團隊管理模式更重視健康教育：社區護士詳細講解高血壓服藥相關知識，提高患者服藥認知度，使患者明確合理、規范用藥對疾病轉歸的重要性，從而提高服藥依從性。(2)新型社區慢性病團隊管理模式注重落實監督：社區護士采取電話隨訪、上門隨訪的形式，對患者的服藥行為進行監督，發揮了提醒、促進、激勵的作用。(3)新型社區慢性病團隊管理模式進行個體化指導：針對服藥依從性較好但血壓控制持續不佳或服藥種類不合理、藥物不良反應較大的患者，臨床專家、藥劑師與社區醫生對患者的藥物治療方案進行調整，確定最佳藥物治療方案。查閱現有提高高血壓患者服藥依從性的相關文獻發現，常見的干預措施包括健康教育、建立健康檔案以及給予生活、藥物、心理指導等方面，但其主要實施者為護理人員[17]。而本研究中，其干預實施者為多學科慢病管理團隊，患者能夠得到更專業的服藥指導，對醫護人員的信任感增加，有助于提高患者的服藥依從性。

但本研究中，干預后1年干預組的服藥依從性差于半年前，提示隨著干預時間的延長，干預對于服藥依從性的影響效果降低，原因可能是患者經過一段時間的規律服藥后血壓平穩，對堅持服藥缺乏敏感性而不愿再服藥，這與王蕊等[3]、代亞麗等[18]研究結果一致，提示應加強長期干預。

綜上所述，社區護士主導的新型社區慢性病團隊管理模式可以提高高血壓患者的服藥自我效能及服藥依從性，但隨著干預時間的延長，患者的服藥依從性有所下降。本研究中新型社區慢性病團隊管理模式著重強調社區護士在社區高血壓團隊管理中的重要作用，對今后社區高血壓等慢性病管理相關研究具有一定借鑒意義。

作者貢獻:王莎負責檢索文獻、文章的設計與構思、數據收集及數據分析、文章撰寫；楊洪華負責資料收集及整理；王秀華、劉丹負責文章質量控制及指導，對文章整體負責，監督和管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

ImpactofCommunityNurse-ledNewTeamModelofCommunity-basedChronicDiseaseManagementontheMedicationAdherenceSelf-efficacyandMedicationAdherenceinHypertensivePatients

WANGSha1,YANGHong-hua2,WANGXiu-hua3*，LIUDan3

1.No.1(31ward)，GeneralSurgeryDepartment，theThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China2.GeriatricsCardiologyDepartment，XiangyaHospitalCentralSouthUniversity,Changsha410008,China3.NursingSchool，XiangyaSchoolofMedicine，CentralSouthUniversity，Changsha410013,China

*Correspondingauthor:WANGXiu-hua,Professor;E-mail：xiuhua203@163.com

ObjectiveTo explore the impact of community nurse-led team model of community-based chronic disease management on the medication adherence self-efficacy and medication adherence in hypertensive patients,in order to offer support for community-based management of chronic disease in the future.MethodsWe carried out this study between December 2014 and December 2015.The study sample comprised 180 participants who were divided equally into two groups:90 from the Wangyuehu Community Health Service Center(intervention group) and other 90 from the Hexinyuan Community Health Service Center(control group).All of them were selected from those hypertensive patients whose medical records were established and maintained in the above centers by systematic random sampling.Patients in the intervention group

nurse-led team model of community-based chronic disease management services,and those in the control group received the conventional community-based health services.The medication adherence self-efficacy was assessed by Medication Adherence Self-efficacy Scale(MASES),and medication adherence was assessed by Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-8) before intervention,at the end of 6-month intervention,and at the end of 1-year intervention,respectively.And the results of the three assessments of medication adherence self-efficacy and medication adherence were compared between the two groups.ResultsTotal 175 cases(88 in the intervention group,and 87 in the control group) completed the intervention,the other 5 cases were lost to follow up.The method and duration of intervention exerted interaction effects on the scores of MASES and MMAS-8(P<0.05).Moreover,they produced significant main effects on the scores of MASES and MMAS-8(P<0.05).Before intervention,both groups had similar scores of MASES and MMAS-8(P>0.05).However,the scores of MASES and MMAS-8 were much higher in the intervention group at the end of 6-month intervention and 1-year intervention(P<0.05).The score of MASES in the intervention group before intervention was lower than that the end of 6-month intervention,and the end of 1-year intervention(P<0.05);and the score of MASES in the 1 years after the intervention was higher than that in the end of 6-month intervention(P<0.05).With view to the scores of MMAS-8 for the intervention group,the latter two assessment results were both higher than the first assessment result(P<0.05),but the third assessment result was lower than the second assessment result(P<0.05).ConclusionThe nurse-led team model of community-based chronic disease management can significantly improve the medication adherence self-efficacy and medication adherence in patients with essential hypertension.However,the intervention effect on the medication adherence of these patients could decrease over time.

Hypertension；Community medicine；Nurses；Group management；Self-efficacy；Medication adherence

中華醫學基金會(CMB)四校聯合基金項目(11-085)

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.028

2017-04-02；

2017-08-03)

1.410013湖南省長沙市，中南大學湘雅三醫院普外一科31病室

2.410008湖南省長沙市，中南大學湘雅醫院老年心內科

3.410013湖南省長沙市，中南大學湘雅醫學院護理學院

*通信作者：王秀華，教授；E-mail：xiuhua203@163.com