家庭醫(yī)生服務(wù)團隊在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索

魏學(xué)娟，吳 浩，于海洋，崔樹起，葛彩英，賈鴻雁，王 麗，高文娟，黃 雯，梁萬年*

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺·

家庭醫(yī)生服務(wù)團隊在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索

魏學(xué)娟1，吳 浩1，于海洋1，崔樹起2，葛彩英1，賈鴻雁1，王 麗1，高文娟2，黃 雯3，梁萬年2*

本文以北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用為例，介紹了家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的建設(shè)、服務(wù)模式及內(nèi)容，以社區(qū)糖尿病患者簽約率、血糖控制率、規(guī)范健康管理率、患者就醫(yī)行為變化情況等評價該服務(wù)模式效果，初步探索和總結(jié)了一種適合城市社區(qū)2型糖尿病患者綜合管理的服務(wù)模式，為社區(qū)慢性病管理與防治提供借鑒。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；糖尿病，2型；家庭醫(yī)生服務(wù)團隊；綜合管理

魏學(xué)娟，吳浩，于海洋，等.家庭醫(yī)生服務(wù)團隊在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(27)：3349-3352.[www.chinagp.net]

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北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱社區(qū)中心)位于北京城區(qū)，服務(wù)轄區(qū)面積5.53平方公里。方莊社區(qū)常住人口11.07萬人，現(xiàn)有糖尿病患者8 669例，占常住人口的7.83%。社區(qū)中心在編家庭醫(yī)生共23例，其在完成日常診療工作的同時，還需兼顧患者的健康教育、健康問題的咨詢和指導(dǎo)、健康檔案信息的維護等工作，社區(qū)人力資源和服務(wù)能力的相對不足和患者健康需求的不斷增加之間的矛盾逐漸凸顯出來[1]。2011年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心在《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》[2]中明確提出推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的優(yōu)勢，以居民健康管理為主要內(nèi)容，主動為居民提供健康責(zé)任制管理。根據(jù)方莊社區(qū)糖尿病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，社區(qū)中心組建了家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，旨在探索家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的服務(wù)模式在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用，為社區(qū)慢性病的管理與防治提供借鑒。本社區(qū)中心經(jīng)過2年的實踐，取得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的建設(shè)

1.1 組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊 采取家庭醫(yī)生和全科護士自愿組合原則，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊。每個團隊由1名家庭醫(yī)生和1名全科護士組成，二者固化為一個醫(yī)護責(zé)任綁定小組，為其簽約的2型糖尿病患者提供長期綜合健康管理。

1.2 提高家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的服務(wù)能力 社區(qū)中心拓展家庭醫(yī)生和全科護士的服務(wù)職能和服務(wù)內(nèi)容，采取滾動式人才培養(yǎng)方式，選送優(yōu)秀的骨干到綜合醫(yī)院的糖尿病門診和心理咨詢門診進行為期至少6個月的?？婆嘤?xùn)，并到國外學(xué)習(xí)糖尿病管理模式，使家庭醫(yī)生和全科護士從傳統(tǒng)的疾病診療者和護理者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訛樘悄虿』颊咛峁┓?wù)的教育者、咨詢者和管理者，為患者提供多種形式的健康管理服務(wù)。聘請綜合醫(yī)院的糖尿病專家,心血管科、神經(jīng)內(nèi)科以及骨關(guān)節(jié)病專家等以會診的形式每2周到社區(qū)中心對家庭醫(yī)生進行帶教，集中解決家庭醫(yī)生服務(wù)團隊在管理糖尿病及其各種并發(fā)癥時遇到的問題，結(jié)合問題給予針對性地培訓(xùn)和指導(dǎo)。再者，聘請高校和專科醫(yī)院的資深專家到社區(qū)中心定期授課，引入整合醫(yī)療的思想，立足于慢病管理和服務(wù)質(zhì)量，培養(yǎng)以患者為中心、全方位服務(wù)的價值觀和操作技能，提高家庭醫(yī)生服務(wù)團隊崗位服務(wù)水平。

2 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的服務(wù)模式及內(nèi)容

2.1 通過“規(guī)范流程-合理分工-協(xié)同工作”方式為患者提供健康責(zé)任制管理 從診前前臺服務(wù)、診室服務(wù)、管理與追蹤3個環(huán)節(jié)，明確家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員對糖尿病患者管理的職責(zé)分工，以家庭醫(yī)生為主體，責(zé)任護士全程協(xié)助家庭醫(yī)生為患者提供健康責(zé)任制管理(見圖1)。

環(huán)節(jié)1：診前前臺服務(wù)由責(zé)任護士負責(zé)，與糖尿病患者免費簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，建立患者個人及其家庭健康檔案；核實和完善糖尿病患者健康檔案，包括患者基本信息變動時的實時更新、健康信息的及時收集和維護；為新簽約的2型糖尿病患者發(fā)放家庭醫(yī)生的聯(lián)系卡(社區(qū)中心為每個家庭的責(zé)任醫(yī)生配備了健康通手機，并將其業(yè)務(wù)特長和聯(lián)系方式做成聯(lián)系卡)；協(xié)助患者診前健康管理基本項目的自測，包括體質(zhì)量、腰圍、血壓和體脂分布等；結(jié)合患者需求發(fā)放糖尿病健康知識手冊給予相關(guān)健康材料；提供個體化的糖尿病健康行為干預(yù)和指導(dǎo)。

環(huán)節(jié)2：診室服務(wù)由家庭醫(yī)生負責(zé)，采集患者的主觀、客觀資料，采用生物-心理-社會模式對患者的健康問題進行分析和評估，明確患者的主要健康問題和/或需求，與患者共同制定糖尿病管理方案，給予患者個體化教育和指導(dǎo)并記錄到患者健康檔案中，給予患者必要的轉(zhuǎn)診或會診。同時引導(dǎo)未簽約的糖尿病患者到前臺建立健康檔案、預(yù)約下次復(fù)診時間。

環(huán)節(jié)3：管理與追蹤由簽約患者的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊負責(zé)。根據(jù)社區(qū)中心網(wǎng)絡(luò)管理信息平臺的智能化提醒信息，對存在健康問題和逾期未復(fù)診(每季度門診復(fù)診1次)的糖尿病患者進行追蹤，以電話和/或短信方式督導(dǎo)患者進行健康管理和預(yù)約下次復(fù)診及復(fù)診時間，針對其健康問題預(yù)約健康教育課程以及給予健康行為指導(dǎo)。階段性評估包括季度隨訪、年度評估和年度體檢，由家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員共同完成，責(zé)任護士負責(zé)患者的體檢部分和相關(guān)檢查數(shù)據(jù)的錄入，家庭醫(yī)生負責(zé)對患者健康問題的評估、制訂和實施個體化健康管理方案。另外，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的家庭醫(yī)生輪流開展健康教育課程，1次/月。本社區(qū)中心在對糖尿病患者的整個管理過程中，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員之間注重溝通與合作，做到了團隊管理的真實和有效。

圖1 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊服務(wù)流程及職責(zé)分工

Figure1 Service procedures and separation of duties in the family doctor service team built by Fangzhuang Community Health Service Center

2.2 通過“團隊協(xié)作-密切配合-分工不分家”方式優(yōu)化糖尿病患者的管理 雖然每名家庭醫(yī)生的基本業(yè)務(wù)范圍相同，但其研究領(lǐng)域及業(yè)務(wù)專長不同，存在某一專業(yè)深度的偏差。因此，每個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊實質(zhì)上是不同程度的某專業(yè)特長的服務(wù)團隊，社區(qū)中心15個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊組成了1個以家庭醫(yī)生為主的多學(xué)科專長的服務(wù)團隊網(wǎng)絡(luò)。在進行糖尿病綜合管理時，針對其各種并發(fā)癥，網(wǎng)絡(luò)中的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊之間相互協(xié)作、合理分工、密切配合，優(yōu)化糖尿病患者的管理。另外，在日常工作中，每名家庭醫(yī)生均有固定的服務(wù)對象，但因休假、培訓(xùn)或其他原因無法及時提供服務(wù)時，由其他家庭醫(yī)生服務(wù)團隊相互協(xié)助和支持(見圖2)。

圖2 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊之間的協(xié)作

Figure2 Collaboration between the family doctor service teams built by Fangzhuang Community Health Service Center

2.3 通過“明確目標(biāo)-細化規(guī)范-量化考核”方式，落實糖尿病患者的健康管理 通過明確管理目標(biāo)、細化服務(wù)規(guī)范，制定糖尿病管理手冊，并開發(fā)了一系列與之相適應(yīng)的考核管理標(biāo)準(zhǔn)，落實對糖尿病患者的健康管理。糖尿病服務(wù)規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)具體包括以下4個方面，(1)臨床方面：以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》[3]中的2型糖尿病管理規(guī)定的糖尿病患者綜合控制目標(biāo)作為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的臨床管理目標(biāo)，包括：首診病歷、首次健康評估、老年人評估、腦卒中評估、季度隨訪、年度評估、血糖、血壓、血脂、BMI檢測率和控制率、用藥與診斷符合度、血糖控制所占比例等；(2)組織管理指標(biāo)：包括實際管理的糖尿病患者例數(shù)、健康檔案信息完整程度、信息維護與更新的及時性、規(guī)范管理患者所占的比例、患者的健康問題是否及時追蹤和處理、服務(wù)的連續(xù)性、糖尿病的健康教育與培訓(xùn)等；(3)患者體驗：患者就診時間、咨詢時間、診療服務(wù)滿意度、表揚信、投訴事件等；(4)附加服務(wù)：包括女性糖尿病患者宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌篩查，老年糖尿病患者骨密度篩查，老年人流感疫苗接種等。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)強化量化考核，結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)團隊實際管理的簽約糖尿病患者例數(shù)和服務(wù)質(zhì)量，按照醫(yī)護責(zé)任綁定的形式實施激勵，建立有責(zé)任、有競爭、有激勵、有活力的內(nèi)部考核激勵機制。

3 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊對社區(qū)糖尿病患者綜合管理的效果

3.1 提高簽約率 從社區(qū)中心后臺數(shù)據(jù)庫調(diào)取數(shù)據(jù)進行分析，與2014年社區(qū)中心簽約數(shù)據(jù)(3 972例糖尿病患者)相比，2015年社區(qū)中心新增簽約糖尿病患者1 668例，累計5 640例；方莊社區(qū)糖尿病患者在社區(qū)中心的簽約率為65.06%(5 640/8 669)。

3.2 提高血糖控制率、規(guī)范健康管理率和改變糖尿病患者就醫(yī)行為 采用等距隨機抽樣方法，從社區(qū)中心管理的2型糖尿病數(shù)據(jù)庫中，抽取簽約患者587例，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》[3]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，計算血糖控制率和規(guī)范健康管理率。從北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心數(shù)據(jù)庫中抽取上述587例糖尿病患者醫(yī)保數(shù)據(jù)，計算每年社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人均門診就診次數(shù)和綜合醫(yī)院人均門診就診次數(shù)。

與2014年相比，由家庭醫(yī)生服務(wù)團隊管理的糖尿病患者血糖控制率由37.65%(221/587)增加到62.35%(366/587)，規(guī)范健康管理率由48.04%(282/587)增加到85.01%(499/587)。與2014年相比，2015年社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人均門診就診次數(shù)由24.88次/年下降為22.84次/年，綜合醫(yī)院人均門診就診次數(shù)由14.59次/年下降為13.66次/年。

4 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊對社區(qū)糖尿病患者綜合管理的體會

4.1 團隊協(xié)作模式可以提高糖尿病患者管理質(zhì)量和效率 從實踐來看，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的服務(wù)對象一致、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致、目標(biāo)和利益一致，其內(nèi)部合作可以增強團隊成員的責(zé)任感，發(fā)揮團隊成員的積極性，提高凝聚力[4]。各個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊間的有效溝通和協(xié)作可以明顯提高團隊間的工作效率，發(fā)揮跨學(xué)科團隊服務(wù)模式的優(yōu)勢效應(yīng)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量[5-6]。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊依靠社區(qū)中心各個團隊內(nèi)部和團隊之間的協(xié)同管理，技能上協(xié)調(diào)互補，提高了對糖尿病患者的整體管理質(zhì)量和效率[7-10]。

4.2 團隊分工和創(chuàng)新工作流程可以推進健康責(zé)任制管理 通過組建醫(yī)護責(zé)任綁定小組，明確各家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員的主要職責(zé)和分工，避免團隊成員之間業(yè)務(wù)內(nèi)容存在交叉，權(quán)責(zé)不清，相互推諉，影響團隊成員工作積極性、服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊以健康顧問團隊的形式與2型糖尿病患者建立固定的契約服務(wù)關(guān)系，通過不斷優(yōu)化糖尿病患者的服務(wù)流程和明確團隊職責(zé)分工，推進為糖尿病患者提供主動、連續(xù)、個體化的健康責(zé)任制管理，更加深入、細致、全面地掌握患者的健康狀況，提供更加科學(xué)和個體化防治結(jié)合的健康管理方案，切實提高患者的臨床管理效果[11-13]。

4.3 強化團隊量化考核可以激勵醫(yī)護人員對糖尿病患者實施綜合管理 通過制訂與家庭醫(yī)生服務(wù)模式相適應(yīng)的考核管理標(biāo)準(zhǔn)，為行政管理層提供了有力的技術(shù)支持和考核依據(jù)。通過強化量化考核，對家庭醫(yī)生團隊實施多勞多得、獎優(yōu)罰劣、責(zé)任到人和公開公正的激勵，實現(xiàn)了對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的動態(tài)監(jiān)管[14]。同時，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的目標(biāo)管理需要，調(diào)動家庭醫(yī)生團隊的工作積極性，提高團隊服務(wù)的規(guī)范化水平，促使家庭醫(yī)生團隊持續(xù)地改善服務(wù)，充分融合糖尿病的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推動家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的工作模式和運行機制向更加合理和規(guī)范的方向轉(zhuǎn)變，順應(yīng)糖尿病患者的健康需求，切實促進患者健康[15-16]。

綜上所述，結(jié)合北京市目前推行家庭醫(yī)生式服務(wù)以及社區(qū)糖尿病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，社區(qū)中心通過建設(shè)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的優(yōu)勢，以居民健康管理為主要內(nèi)容，不斷完善家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的服務(wù)，積極探索適合城市社區(qū)2型糖尿病患者綜合管理的服務(wù)模式，并收到了良好的效果，值得其他城鎮(zhèn)社區(qū)參考和借鑒。

作者貢獻：魏學(xué)娟負責(zé)查閱文獻、研究設(shè)計與實施、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負責(zé)；吳浩、崔樹起、黃雯、梁萬年負責(zé)研究設(shè)計、指導(dǎo)研究實施、論文審校；于海洋、葛彩英、賈鴻雁、王麗、高文娟負責(zé)研究實施、資料收集與整理、論文修改、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

RoleofFamilyDoctorServiceTeaminCommunity-basedIntegratedManagementofDiabetes

WEIXue-juan1,WUHao1,YUHai-yang1,CUIShu-qi2,GECai-ying1,JIAHong-yan1,WANGLi1,GAOWen-juan2,HUANGWen3,LIANGWan-nian2*

1.FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,CapitalMedicalUniversity,Beijing100078,China2.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity,Beijing100069，China3.BeijingTongrenHospital,CMU,Beijing100730，China

*Correspondingauthor:LIANGWan-nian，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：medicalscience@yeah.net

We elaborated the role of the family doctor service team built by Fangzhuang Community Health Service Center in Fangzhuang District,Beijing in community-based integrated management of diabetes from the aspects of its building,service pattern,service contents,and service effect assessed from the rate of signing a contract with a family doctor,rate of blood glucose under control,rate of standardized health management,and health-seeking behavior in diabetic patients.Based on this,we explored and developed a service pattern that is suitable for the integrated management of type 2 diabetic patients in urban communities,which is contribute to the community-based chronic disease management,prevention and treatment in China.

Community health services；Diabetes mellitus,type 2； Family physicians′ service team；Integrated management

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目(2014-2-7051)；北京市科委2013年資助課題(D131100004713002)

R 587.1 R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.026

2017-03-09；

2017-07-31)

1.100078北京市，首都醫(yī)科大學(xué)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.100069北京市,首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

3.100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

*通信作者：梁萬年，教授，博士生導(dǎo)師；

E-mail：medicalscience@yeah.net