護理風險管理5項評估在臨床實踐中的應用

高燕 邢佑敏(通訊作者)

277200山東省棗莊市山亭區人民醫院1277500山東省滕州市中心人民醫院2

護理風險管理5項評估在臨床實踐中的應用

高燕1邢佑敏(通訊作者)2

277200山東省棗莊市山亭區人民醫院1277500山東省滕州市中心人民醫院2

目的：護理風險管理是護理管理的重要內容，本文對護理風險管理5項評估在臨床實踐中的應用進行總結，有利于評估客觀化、措施標準化、及時識別高風險患者，采取有效措施預防不良事件發生，有效保證了護理質量和安全。

護理風險管理；5項評估；臨床實踐

護理風險管理是護理管理的重要內容。風險評估是風險管理的第1步，是科學評價護理質量的關鍵，對護理管理起著導向性作用。在現代醫院高效管理模式下，管理者越來越關注反映護理工作量大、風險高、成本高、問題多發的指標，并稱之為敏感性指標。目前，發達國家已開展對護理敏感指標的評估、采集，我國專科護理敏感指標研究尚處于探索階段。2016年6-8月，國家衛計委及山東省護理質控中心制定了5項風險評估的指導意見，對壓瘡、跌倒/墜床、非計劃性拔管、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、疼痛推薦了客觀化的評估工具及條目解析，列出了相應的預防措施。這一舉動有利于評估客觀化、措施標準化、及時識別高風險患者、采取有效措施預防不良事件發生、有效保證了護理質量和安全。

5項風險評估方法與應用

壓瘡：每種評估工具各有側重，Braden量表在臨床應用最廣泛，靈敏度、特異度較理想。Braden量表所包含的條目有活動度、移動度、潮濕、感知覺、摩擦力與剪切力、營養狀況。Norton量表所涉及的條目有一般身體狀況、精神狀態、活動度、移動度、潮濕。Waterlow量表所涉及的條目有移動度、潮濕、感知覺、營養狀況、體重、皮膚損傷類型、性別、年齡、抗炎甾體類藥物、組織營養、手術創傷。各量表適用人群見表1。

表1 各量表適用人群

不同量表的適用人群不同，臨床實踐中應基于循證思維選擇應用廣泛、信效度高、敏感性和特異性較好的工具。①存在的問題：Braden量表雖然應用廣泛，信效度較高，但有些科室直接用拿來主義未必是最好選擇。王艷等認為[1]，在老年消化系統患者的壓瘡風險預測的工作中，Braden量表和Norton量表的內部一致性較好，試驗結果以Waterlow量表的預測效度為最佳，建議在Waterlow量表的基礎上，適當對壓瘡危險因素的相關條目進行調整，形成更加準確的適合老年消化系統患者的壓瘡預測工具。評估準確性有待提高。周敬花等人的調查顯示[2]，病區低年資護士在使用Braden量表評估高危壓瘡患者時符合率明顯低于專科護士的評價結果，主要表現在對摩擦力、剪切力以及活動能力的評估上表現不同。臨床應用過程中存在護士不按照條目釋義，按主觀隨意評估的現象，造成偏差較大。②對策：a.定期開展多種形式的壓瘡風險評估知識考核、競賽和不定期測試，以豐富護理人員的壓瘡風險評估知識。b.模擬“實戰演習”并進行專家現場指導，以提高護理人員及時識別危險因素的觀察能力。c.成立院級壓瘡評估護理小組，特別是對低年資初級職稱的護理人員結合科室特點進行針對性培訓，提高其壓瘡風險評估能力。d.利用品管圈等工具分析原因，擬定對策。③BradenQ(兒童壓瘡評估)：國外研究選取了PICU患者891例[3]，結果：不同人群敏感度和特異度不同；量表最佳適用人群在3～8歲。馮升等學者認為BradenQ[4]量表和該院自制的住院患者壓瘡危險評估表對壓瘡的預測效果都不是很理想。適合我國兒童壓瘡風險的評估量表需要進一步研究和探索，見表2。

跌倒/墜床：①Morse量表存在項目少、評估簡單、耗時少、評估者和患者容易接受等不可替代的優點。在不同人群中，敏感性72%～83%，特異性29%～83%。②評分和風險級別：對各變量評分，計算總分，并記入患者病案。然后確定患者的風險級別和建議的干預措施(如不需干預、標準預防措施、高風險預防措施)。為保證評估一致性，應統一規范評估用語。針對老年患者的文化程度和職業、有無視聽生理殘障等情況靈活運用評估表，避免不同護士評估產生的誤差。風險級別，見表3。

表2 BradenQ量表

表3 風險級別量表與干預措施

表4 預警評分層級預防措施

疼痛護理評估單

床號：__________姓名：____________年齡：________性別：________住院號：________

疼痛分類：□急性 □慢性非惡性疼痛(＞6個月)□癌痛

入院時疼痛情況：□無 □周期性疼痛 □活動時疼痛 □持續疼痛

疼痛部位：1 ______________2_______________3________________4_______________

活動情況：1.主動體位 2.被動體位 3.強迫體位

非計劃性拔管：①評估工具：臨床上并無系統、科學的非計劃性拔管風險評估表，現應用較多的為上述評估量表。其中評估總分1～3分低風險；4～6分中風險；≥7分高風險。②解讀及臨床實踐：a.高危導管：非計劃性拔管發生后導致生命危險或病情加重的導管，如氣管導管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管。b.非高危導管：非計劃性拔管發生后不會導致生命危險或對病情影響不大的導管，如普通導尿管、普通胃管等。c.專科高危導管：各專科由于疾病和手術的特殊性，可根據其特點列出專科高危導管(如胃和食管術后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術后的尿管等)，上報護理部備案。

VTE：①風險評估：a.新入院患者均進行風險評估(可融入《新入患者病情評估與護理記錄單》中，對低風險的、無風險變化的就不再建表評估)。b.高危、極高危患者每3 d評估1次。c.中危患者每周評估1次。d.出現病情變化時隨時評估。e.評估有風險的一定要做好宣教并落實相關護理措施。②VTE的護理管理流程：完成患者VTE風險評估后，護士依據護理管理流程對不同風險等級患者采取針對性的處理措施。以Caprini風險評估量表為例：a.低危患者：盡早活動，健康宣教，可以進行物理預防。b.中危及以上患者：向醫生匯報評估情況，關注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫囑給予基礎預防、物理預防、藥物預防。c.發生血栓：如患者發生血栓，遵醫囑給予相應處理。預警評分層級、預防措施，見表4。

第5生命體征—疼痛評估：①簡易評估：使用疼痛評估工具，準確評估患者的疼痛程度。綜合評估：評估患者的疼痛程度、部位、性質、持續時間、發生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作和生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關不良反應等。評估前應對患者進行充分的疼痛知識宣教，教會患者準確表達疼痛的方法。②臨床應用常見問題：誤區：只進行簡單評估，未進行詳細綜合評估的；認為只是評個分數就可以了。以下情況，應進行綜合評估：a.疼痛評分≥4或中度及以上疼痛時；b.給予鎮痛措施后；c.對于癌性疼痛患者，入院時應全面、全方位(社會文化)評估。綜合評估后，疼痛評分＜4或輕度及以下疼痛，且可耐受相關治療不良反應時，恢復簡易評估。詳見疼痛護理評估單。

各項風險評估共性問題

風險評估準確性有待提高。蒲麗輝等的研究中將專科巡查護士評估的壓瘡發生的高危人群作為金標準[5～7]，與臨床護士的評估結果進行對比，發現兩者差異具有統計學意義，表明臨床護士對壓瘡評估的準確性還需要進一步提高。誤區：寧高危勿低危，但是評估過度會引起醫療、護理資源的浪費，增加護士工作量。選擇精準的評估工具準確評估才是護理人員追求的目標。評估工具只是協助篩查高危患者，不是診斷工具，切不可將評估工具得出的結果作為金標準。

5項評估應用現狀

我院已全面推廣使用，評估準確率和預防措施落實情況納入護士長日常質控，將出現的問題記錄在質控本上。每個月的護理工作中檢查、抽查各病區患者，統計評估準確率。醫護密切配合，全院的5項高風險項目預防啟動大會以及5項高風險敏感指標防治工作小組的成立，形成了醫護高度重視、通力合作的良好氛圍。5項高風險預警聯盟的成立有效推動了高風險預防工作進展。重視多渠道宣教預防措施，降低了并發癥及不良事件的發生率，使全院護理質量管理和安全性得到有效的提升。

[1]王艷,袁芳,陳慧敏.3種壓瘡危險評估表信效度的比較研究[J].護理研究,2011,25(8C):2252-2254.

[2]周敬花,李艷,向巍.低年資護士使用Braden量表診斷符合率的相關因素分析[J].四川醫學,2014,35(6):744-746.

[3]Tume LN,Siner S,Scott E,et al.The prognostic ability of early BradenQ Scores in critically ill children[J].Nurs Crit Care,2014,19(2):98-103.

[4]馮升,陸秀文,陸華,等.兩種兒童壓瘡危險評估量表預測效果比較[J].護理學報,2010,17(7A):50-53.

[5]U.S.Preventive Services Task Force.Prevention of falls in community-dwelling older adults:U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement[J].Ann Intern Med,2012,157(3):197-204.

[6]劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版Morse跌倒評估表臨床應用現狀調查及對策[J].護理學雜志,2014,29(19):37-39.

[7]蒲麗輝,胡秀英,劉祚燕.老年患者壓瘡風險現狀調查與影響因素分析[J].中國護理管理,2015,15(5):540-544.

Application of 5 assessment of nursing risk management in clinical practice

Gao Yan1,Xing Youmin(Corresponding author)2
The People's Hospital of Shanting District,Zaozhuang City,Shandong Province 2772001Tengzhou Central People's Hospital of Shandong Province 2775002

Nursing risk management is an important content of nursing management,this paper summarizes the application of the 5 assessment of nursing risk management in clinical practice,it is beneficial to evaluate objectivity,standardize measures and identify high-risk patients in time,and take effective measures to prevent adverse events,and effectively improve the quality and safety of nursing.

Nursing risk management;5 assessment;Clinical practice

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.97