處方點評制度執行模式的探討

孔其芳 趙奇江

311823諸暨市嶺北鎮衛生院

處方點評制度執行模式的探討

孔其芳 趙奇江

311823諸暨市嶺北鎮衛生院

目的：通過處方點評制度執行模式的探討，提高臨床一線醫生的合理用藥水平和緩解基層醫療機構專業藥師緊缺的現狀。方法：對傳統的以藥師為主，集中點評的方法(以下簡稱傳統模式)和由臨床一線醫生定期輪流體驗點評、專業藥師對點評者進行培訓和監督的方法(以下簡稱新模式)進行比較分析。結果：兩種模式的處方點評結果措施應用知曉率等差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：新的點評模式比傳統的點評模式更能有效地提高臨床醫生的合理用藥水平，也可以解決目前基層醫療單位的專業藥師緊缺的現狀。

處方點評制度；模式；合理用藥；緊缺

處方具有法律、技術和經濟等多方面的意義，是醫師和藥師對患者共同負責的重要醫療文書。處方書寫正確，是安全、合理用藥的前提，處方質量的好壞與藥師調配處方是否正確有著直接的作用，并直接影響患者用藥的安全性和合理性[1]。為了提高處方質量，使其對臨床合理用藥起到促進作用，原衛生部于2007年5月1日實施了《處方管理辦法》，其中明確規定：處方點評制度應在醫療機構中建立。2010年3月原衛生部不僅對如何進行處方點評、如何發現不合理處方進行了規定，同時也具體規定了如何干預及如何在基于點評結果的基礎上促進臨床用藥水平持續提高[2]。但是由于處方點評制度是一項全新的制度，目前暫時不具備可借鑒的國際經驗，同樣，必要的標準和經驗在國內也是缺乏的?！饵c評規范》要求點評小組的每位成員均具備豐富的臨床用藥經驗、合理用藥知識和相應的專業技術任職資格。二級及以上醫院處方點評工作小組成員應具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，而在其他醫院，具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格應在處方點評工作小組成員中落實。規定對藥學人員提出的要求更高了，這要求藥學人員均應具備藥學知識和醫學知識，這意味著藥學部門觀念和職責全面轉變。調查中發現，臨床藥師非常缺乏，而基層醫療機構臨床藥師更少[3]，目前，絕大多數基層醫療機構處方點評工作由藥師兼職，集中點評完成。但由于藥師尤其是專業藥師的缺乏，處方點評工作存在流于形式、評價滯后和執行不力、臨床一線醫生不以為然等問題。為了緩解藥師緊缺的現狀和讓臨床一線醫生能進一步正確認識處方點評相關制度，筆者對這兩種處方點評模式進行了探索、比較和分析，現把具體做法總結如下。

資料與方法

本院在崗職工71名，其中專職藥師2名，日處方量平均600張左右。用傳統模式點評期間，隨機抽查2014年5-8月的處方，每個月220張，共880張。用新模式點評期間，隨機抽查2014年9-12月的處方，每個月220張，共880張。共點評臨床一線醫生11名，平均每人點評20張。

方法：原衛生部印發的《醫院處方點評管理規范(試行)》(衛醫管發〔2010〕28號)，把處方點評結果分為合理處方和不合理處方。其中，不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種。其中：①內容缺項的情況存在于處方的前記、正文、后記中，存在不規范的書寫或難以清晰辨認的字跡；②對處方，藥師沒有進行適宜性審核(處方后記的審核、核對、調配，沒有體現在發藥欄，單人值班調劑沒有執行雙簽名規定，沒有在發藥欄體現核對發藥藥師簽名)；③醫師的簽名、簽章不規范或簽名、簽章與原本留樣的并不一致；④在新生兒及嬰幼兒的處方中未進行日、月齡的標注；⑤西藥、中成藥與中藥飲片開具在一張處方上，沒有分別開具；⑥處方未使用藥品規范名稱；⑦藥品的劑量、數量、規格、單位等書寫不規范，書寫不清楚的也包括在內；⑧使用含糊不清的字句表示用法、用量，如“遵醫囑”“自用”等；⑨對處方進行了修改，但修改處沒有簽名，沒有對修改日期進行注明，或針對藥品超劑量使用的情況未注明原因和再次簽名的；⑩處方未寫臨床診斷或書寫不全的臨床診斷；?超過5種藥品的單張門急診處方；?未執行國家有關規定開具了特殊管理藥品處方，如醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等；?門診處方在無特殊情況下超過了7 d用量，超過3 d的急診處方用量，老年病、慢性病或特殊情況下需要適當加大處方用量，但卻沒有對理由進行注明；?醫師開具抗菌藥物處方未按照抗菌藥物臨床應用管理規定進行；?“君、臣、佐、使”的順序未能在中藥飲片處方藥物中體現，對藥物調劑、煎煮等具有特殊要求的，未按要求標注。具有上述情況之一，可評定為不規范處方。

對于用藥不適宜處方，有下列情況之一即可判定：①適應證不適宜；②不適宜的遴選藥品；③不適宜的藥品劑型或給藥途徑；④聯合用藥不適宜；⑤沒有正當理由卻不首選國家基本藥物；⑥用法、用量不適宜；⑦存在重復給藥的情況；⑧存在不良相互作用或配伍禁忌；⑨其他用藥不適宜情況。

判定為超常處方的條件如下：①超說明書用藥，并且無正當理由；②無適應證用藥；③無正當理由開具高價藥；④為同一患者同時開具＞2種藥理作用相同藥物，且無正當理由。具備其中任何1條即可滿足。

點評方法介紹：傳統模式：傳統的點評模式是由藥師每月隨機抽查一定數量的處方，然后依據本市衛生局下發的《醫院處方管理規范(試行)》進行點評，把點評的結果與績效工資掛鉤進行獎罰。新模式：①先選擇臨床骨干或中層干部，由藥師給予一對一培訓點評的方法。然后逐步推廣到每個臨床一線醫生。②由藥師隨機抽查一定數量的處方，然后讓培訓合格的臨床醫生在規定地方進行點評，也把點評的結果和績效工資掛鉤。③藥師再抽檢一定數量的已經點評過的處方進行監督。④點評者在點評期間(一般1個月)可以免除點評，點評得好可以連任點評，但不超過6個月。⑤點評工作納入藥師的重點工作，與績效、晉升、評優爭先工作掛鉤。結果評價：處方點評制度可以提高合理用藥水平，減少用藥差錯[4，5]；還可以減少醫藥費用，減少醫療衛生資源浪費；有利于改善醫患關系，增加信任度，建立和諧醫患關系[6]。

統計學方法：根據上述點評的方法，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

傳統模式和新模式下的處方合格率(%)、抗生素比例和輸液比例對比，見表1。

傳統模式和新模式下臨床一線醫生的處方點評制度知曉率、處方點評結果措施應用知曉率和對點評模式的滿意度對比，見表2。

傳統模式和新模式下對不規范處方點評的相關數據，見表3。

傳統模式和新模式下對用藥不適宜處方及超常處方及點評、整理時間的相關數據對比，見表4。

表1 兩種模式的處方相關數據對比(%)

表2 兩種模式臨床醫生的處方相關數據比較(%)

表3 兩種模式對不規范處方點評的相關數據對比(%)

表4 兩種模式對用藥不適宜處方及超常處方、點評、整理時間的相關數據對比

討 論

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。我院使用傳統處方點評已有2年多，處方的質量有了明顯提高，如抗生素比例和輸液比例已經達到市局的考核要求，用藥不適宜處方和超常處方在實際工作中比例已經很低。據張正偉、任靜恩等報道[7，8]，傳統處方點評后的處方合格率、抗生素比例和輸液比例都有明顯改善，和本院統計的基本一致。但由于專業藥師的人數和水平不足，處方的質量要進一步提升有了實際的困難。根據基層的實際情況，筆者采用了新模式嘗試，專業藥師的每月花費時間大幅度減少，效率也提高不少，處方合格率有了明顯提高(P＜0.05)，其中對不規范處方的具體表現如地址不詳、抗菌藥物開具不規范、診斷書寫不全或未寫等，差異都有統計學意義(P＜0.05)，臨床醫生對處方點評制度的認識和理解大幅度提高(P＜0.05)。

臨床醫生是合理用藥的關鍵，如何監督和激勵臨床醫生的合理用藥意識、有效地保證用藥安全、提高臨床醫療質量是個永恒話題，傳統點評模式不失為是一個好辦法，也極為有效。但根據基層實際情況，筆者認為新點評模式可以減少專業藥師的工作量，并能使臨床醫生自己參與點評工作，直接體會處方點評的要點、措施，并在進一步的臨床工作中能更好地遵守處方的規范要點。當然，任何方法總有其不足之處，如：會不會有統方的可能、臨床醫生之間的相互包庇等，我們還在不斷改善點評模式，使臨床醫生對藥物的使用更為合理，以此來保障老百姓的用藥安全。

[1]王連鳳.我院處方質量分析[J].基層醫學論壇[J].基層醫學論壇,2008(32)：962-964.

[2]蘇芬麗,熊芬,唐洪梅.處方點評在合理用藥中的實踐與體會.今日藥學[J].今日藥學,2010,20(12)：48.

[3]劉艷杰,李琳,吳燁青.《醫院處方點評管理規范(試行)》執行中存在問題的思考.中國藥業[J].中國藥業,2013,22(8)：70-71.

[4]劉鑫蕊.淺析我院開展處方點評工作的效果[J].當代醫藥論叢,2015,13(16)：16-17.

[5]于忠輝,劉向陽,張策.我院門診處方點評回顧性分析與思考[J].實用藥物與臨床[J].實用藥物與臨床,2015,(5)：595-598.

[6]張艷芬.我院藥學部門的處方點評模式及方法[J].世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊,2015,15(35)：161.

[7]張正偉,涂學君,謝銳鋒.某院2010～2011年處方點評結果分析[J].今日藥學,2012,22(5)：310-312.

[8]任靜恩.我院處方點評模式與效果分析[J].首都食品與醫藥,2015(16)：83-85.

Discussion on the executive mode of prescription review system

Kong Qifang,Zhao Qijiang
Lingbei Town Health Center of Zhuji City 311823

Objective：Through the discussion of the implementation mode of prescription review system,we can improve the level of rational use of drugs and alleviate the shortage of professional pharmacists in primary medical institutions.Methods：Based on the traditional method by pharmacists,centralized review(hereinafter referred to as the traditional model)and methods used by clinical doctors and pharmacists in turn regularly experience training and supervision of the comments(hereinafter referred to as the new model)for comparative analysis.Results：There were statistically significant differences in prescription reviews,outcome measures and application awareness rates(P＜0.05).Conclusion：The new review model can effectively improve the level of clinicians'rational use of drugs,and it can also solve the current shortage of professional pharmacists in primary medical units.

Prescription review system;Mode;Rational use of drugs;Shortage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.4