臨床路徑在社區(qū)老年慢性病管理中的應(yīng)用

穆海英

（聊城市傳染病醫(yī)院，山東 聊城 252000）

臨床路徑在社區(qū)老年慢性病管理中的應(yīng)用

穆海英

（聊城市傳染病醫(yī)院，山東 聊城 252000）

目的 社區(qū)老年慢性病臨床路徑的應(yīng)用分析。方法 選取2015年02月～2017年01月在我區(qū)治理的慢性病老年患者400例作為研究對象，對其使用醫(yī)院和社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動雙向健康管理，在臨床路徑下采取健康教育護(hù)理，觀察效果。結(jié)果 患者的疾病知識知曉率、膳食結(jié)構(gòu)情況以及服藥依從性等均優(yōu)于管理前。結(jié)論 社區(qū)老年慢性病臨床路徑的應(yīng)用效果顯著。

社區(qū)；老年慢性病；管理模式

近幾年，慢性病管理逐漸變成公共衛(wèi)生服務(wù)工作中的關(guān)鍵性部分，慢性病的管理旨在降低醫(yī)療費(fèi)用、降低并發(fā)癥與提高患者生活的質(zhì)量。在養(yǎng)老服務(wù)的管理中，老年的慢性病健康管理屬于中心內(nèi)容，但是我區(qū)服務(wù)體系不夠完善，導(dǎo)致老年慢性病健康管理還存在很多的問題[1]。基于此，本文把我院體檢老年慢性病患者400例作為此次的探究對象，簡析了社區(qū)老年慢性病臨床路徑的應(yīng)用，詳解如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年02月～2017年01月在我區(qū)治理的慢性病老年患者400例作為研究對象。其中，男232例，女168例；年齡60～87歲，平均年齡（73±2.92）歲。全部患者經(jīng)過普通體檢、心電圖與血糖等檢測以后，確診了糖尿病患者160例、高血脂患者120例、高血壓患者80例、冠心病患者32例、其他慢性疾病患者8例，有一些患者伴有上述兩種或是兩種以上的疾病。所選患者都對本次研究知情，并且簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建健康檔案實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)的評估

把本次研究對象實(shí)施分組的管理，對每一組患者進(jìn)行基線資料的調(diào)查，同時組織患者進(jìn)行健康的體檢。此外，應(yīng)構(gòu)建健康的檔案，還要對患者的檢查情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)的評估，以便根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 實(shí)施健康教育的活動

需要充分應(yīng)用社區(qū)慢性疾病老年患者的特點(diǎn)進(jìn)行健康管理，例如：老年人群對于集體活動比較感興趣、活動時間比較充足。護(hù)理人員需要根據(jù)社區(qū)慢性疾病老年患者群體的特點(diǎn)，組織健康知識的競賽、健康指導(dǎo)的講座與運(yùn)動會等活動，對老年的慢性疾病進(jìn)行防治，進(jìn)而提高老年患者生活的質(zhì)量。

1.2.3 應(yīng)用針對性的干預(yù)指導(dǎo)方式進(jìn)行管理

有機(jī)結(jié)合基線調(diào)查的資料和檢測隨訪、患者自我的健康管理、患者體檢的結(jié)果，全面評估患者慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時在這個基礎(chǔ)上組織針對性的健康教育，并且要把風(fēng)險(xiǎn)因素、康復(fù)知識與康復(fù)技巧當(dāng)做主要內(nèi)容，只有這樣才可以針對患者實(shí)際情況進(jìn)行管理，提高管理的效果。

1.2.4 對患者實(shí)行自我健康的管理

護(hù)理人員需要在符合慢性疾病老年患者的需求基礎(chǔ)上，組織患者進(jìn)行自我健康的管理，實(shí)施監(jiān)測患者情況，同時對干預(yù)效果與健康風(fēng)險(xiǎn)的狀況進(jìn)行評估，幫助病人樹立正確健康管理的理念，然后引導(dǎo)患者積極參與護(hù)理工作，提高護(hù)理干預(yù)的效果，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 觀察患者管理前后對健康知識的知曉率

管理后，患者對疾病知識掌握情況、良好生活方式的養(yǎng)成情況、對疾病掌握情況、對健康知識知曉情況，和管理前相比，都有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者管理前后對健康知識的知曉率 [n（%）]

2.2 觀察患者管理前后各項(xiàng)指標(biāo)變化的情況

管理后患者血壓、血脂、血糖的達(dá)標(biāo)情況與管理前相比，達(dá)標(biāo)人數(shù)明顯增加，管理前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者管理前后各項(xiàng)指標(biāo)變化的情況 [n（%）]

2.3 對比治療前后用藥的依從性

管理后患者用藥依從性與管理前相比，人數(shù)明顯增加，管理前后比較差異比較顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后用藥的依從性

3 討 論

通常情況下，慢性疾病指的是超過三個月非傳染性的疾病，這種疾病主要臨床特點(diǎn)是難治愈、潛伏期比較長與病程長等。慢性疾病發(fā)病的因素比較復(fù)雜，和患者精神因素、生活環(huán)境以及行為方式有一定關(guān)系[2]。慢性的呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管的疾病、糖尿病與高血壓是常見慢性疾病，這些慢性疾病嚴(yán)重影響了患者健康和生命安全。在慢性疾病控制和預(yù)防中，較為有效的方式是健康教育和健康管理，尤其是老年慢性病患者需要引起重視[3]。預(yù)防為慢性疾病防治工作關(guān)鍵，需要把預(yù)防當(dāng)做工作的中心，對患者膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，使得患者養(yǎng)成戒煙戒酒與適當(dāng)運(yùn)動的習(xí)慣，同時需要護(hù)理人員指導(dǎo)患者選擇科學(xué)、合理生活的方式，嚴(yán)格控制治病的因素[4]。

就目前而言，國內(nèi)著重防治糖尿病和高血壓兩種疾病，嚴(yán)格控制酗酒、不合理膳食結(jié)構(gòu)與使用煙草等致病行為，并且需要對患者臨床指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，例如：血糖、血壓與血脂等。在老年慢性疾病防治中，進(jìn)行社區(qū)的教育管理效果比較顯著，也就是對患者家屬與患者實(shí)施健康知識的教育，提升患者健康的意識，以便患者充分了解慢性疾病危險(xiǎn)因素與防治對策，促進(jìn)患者盡早康復(fù)[5]。本次研究中顯示，管理后，患者對疾病知識掌握情況、良好生活方式的養(yǎng)成情況、對疾病掌握情況、對健康知識知曉情況，和管理前相比，都有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理后患者血壓、血脂、血糖的達(dá)標(biāo)情況與管理前相比，達(dá)標(biāo)人數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理后患者用藥依從性與管理前相比，人數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，在社區(qū)老年慢性病管理中應(yīng)用臨床路徑，能夠使得患者充分了解疾病相關(guān)知識與健康知識，進(jìn)而積極參與治療，提高患者用藥的依從性，使得患者盡快康復(fù)出院。

[1] 孫 瑤,李文源,艾育華.基于物聯(lián)網(wǎng)的老年慢性病自我臨床路徑的構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,16(10):1164-1166,1171.

[2] 王 麗,常利杰,吳 浩.北京方莊醫(yī)護(hù)“一對一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病臨床路徑的效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(30):3722-3725.

[3] 楊永梅.咸陽市農(nóng)村老年慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量及影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015,28(07):61-63.

[4] 黃曉琴.基于區(qū)域人口健康信息平臺的慢性病區(qū)域協(xié)同管理模式研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2016,11(08):41-43.

[5] 吳志軍,簡偉研.老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)可獲得性及社會決定因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,21(28):3469-3472.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.134.02