提高五年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的探索

周戩平　肖延風(fēng)　葉高波　王玲　李靜

反映五年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量下滑的客觀現(xiàn)象，分析導(dǎo)致這一現(xiàn)象的可能原因并探討提高五年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的措施。

臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)教育是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是將具有醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的醫(yī)學(xué)生向具備各項(xiàng)臨床技能的醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而臨床實(shí)習(xí)活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最基礎(chǔ)、最普遍的措施。

一、五年制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量下降

我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育模式隨著整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展而正處于改革和轉(zhuǎn)型時(shí)期，但仍難以脫離沿襲上個(gè)世紀(jì)50年代蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)教育模式的老套，造成五年制臨床醫(yī)學(xué)教育同社會(huì)需要之間的差距加大，醫(yī)學(xué)生重理論輕實(shí)踐，臨床實(shí)習(xí)走過(guò)場(chǎng)，許多醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間過(guò)多考慮畢業(yè)工作分配、“考研”等，致使臨床實(shí)習(xí)成為許多學(xué)生的任務(wù)和負(fù)擔(dān)，實(shí)習(xí)過(guò)程流于形式，違反實(shí)習(xí)勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，實(shí)習(xí)質(zhì)量嚴(yán)重下降。

二、臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量下降的原因

導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量下降的原因是多方面的，情況比較復(fù)雜，我們體會(huì)主要有如下幾條：

（一）醫(yī)學(xué)教育模式落后

目前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式仍以20世紀(jì)初的課程體系為主，以傳授知識(shí)、教會(huì)理論為目的，課程設(shè)置缺乏整體優(yōu)化，造成教學(xué)內(nèi)容的脫節(jié)和重復(fù)，教學(xué)大綱內(nèi)容同臨床上疾病譜的實(shí)際變化有一定差異。例如，“休克”的教學(xué)內(nèi)容在內(nèi)、外、婦、兒學(xué)科都作為重點(diǎn)內(nèi)容反復(fù)講解，造成不必要的重復(fù)；又如，兒科教學(xué)大綱要求重點(diǎn)掌握的“蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良疾病”在兒科臨床中已經(jīng)非常少見(jiàn)，而發(fā)病越來(lái)越多的“肥胖癥”、“性早熟”等卻不在教學(xué)大綱掌握內(nèi)容之中，造成學(xué)生所學(xué)病種與臨床所遇病種不相符合，影響實(shí)習(xí)熱情。

（二）醫(yī)學(xué)生就業(yè)觀念陳舊

按照我國(guó)醫(yī)療人才的總體需要推算，五年制醫(yī)學(xué)生的就業(yè)前景仍較廣闊。導(dǎo)致目前五年制醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻的一個(gè)重要原因在于醫(yī)學(xué)生就業(yè)觀念陳舊。許多醫(yī)學(xué)生仍沿襲力爭(zhēng)留在大城市大醫(yī)院的就業(yè)觀念，未就業(yè)先擇業(yè)的思想仍較頑固。而我國(guó)各大型醫(yī)院又都存在程度不等的人員富余現(xiàn)象，就業(yè)空間幾近于零。廣大基層及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分歡迎醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，但往往只是一廂情愿。許多五年制醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)已經(jīng)人心惶惶，將大量精力耗費(fèi)在“跑門(mén)路”、“拉關(guān)系”、千方百計(jì)地尋找“理想”單位上；還有許多同學(xué)自認(rèn)為自己將來(lái)從事某一科室的工作，在實(shí)習(xí)過(guò)程中僅對(duì)相關(guān)科室感興趣，對(duì)其他科室實(shí)習(xí)缺乏熱情。

（三）傳統(tǒng)選才標(biāo)準(zhǔn)的影響

雙向選擇的就業(yè)和招聘模式在一定程度上限制了“高分低能”現(xiàn)象，但由于缺乏理想的標(biāo)準(zhǔn)以及用人單位各方面的考慮，學(xué)歷仍然是納才時(shí)重要的標(biāo)準(zhǔn)之一。加之不斷增加的醫(yī)學(xué)碩士及博士畢業(yè)生對(duì)五年制醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)形成的威脅。為了能進(jìn)入“理想”單位，大批醫(yī)學(xué)生忽視甚至放棄實(shí)習(xí)，紛紛轉(zhuǎn)而攻讀碩士，形成席卷全國(guó)的“考研熱”，嚴(yán)重地影響了臨床實(shí)習(xí)活動(dòng)。

（四）醫(yī)患矛盾對(duì)臨床實(shí)習(xí)的沖擊

同其他各項(xiàng)事業(yè)的改革和發(fā)展相比，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革相對(duì)滯后，已經(jīng)同人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需要之間形成差距，加之一些新聞媒體對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的片面報(bào)道和負(fù)性宣傳，致使醫(yī)患矛盾突出，這些矛盾加深了醫(yī)患之間的隔閡和信任危機(jī)。教學(xué)醫(yī)院中患者拒絕醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的現(xiàn)象非常普遍；一些帶教老師為了避免沖突和“麻煩”，人為減少實(shí)習(xí)內(nèi)容，這些因素均導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)減少和實(shí)習(xí)質(zhì)量的下降。

三、提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的措施

針對(duì)以上存在的問(wèn)題，應(yīng)該有針對(duì)性地解決，才能從根本上解決五年制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量下降的問(wèn)題。但有些因素涉及醫(yī)學(xué)教育體制改革及觀念更新方面，難以在短期內(nèi)糾正解決。我們認(rèn)為可以從實(shí)際出發(fā)，采取如下措施，可以在短期內(nèi)有效地提高五年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

（一）不斷深化教學(xué)改革

要明確教學(xué)的重要目標(biāo)是培養(yǎng)以科學(xué)化思維、規(guī)范化操作和人文化溝通為特質(zhì)，具有較強(qiáng)臨床勝任力的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。比如，我們?cè)趦嚎粕a(chǎn)實(shí)習(xí)中構(gòu)建并實(shí)踐包括學(xué)習(xí)型、參與型及自主型病例討論形式的“三階梯型”病例討論模式。該模式在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生勤于思考和獨(dú)立思考的優(yōu)良習(xí)慣及提高醫(yī)學(xué)生獨(dú)立自主地解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力方面具有顯著的作用。在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革不斷深化的新形勢(shì)下，兒科教育工作者應(yīng)該不斷開(kāi)拓創(chuàng)新、勇于實(shí)踐，將一大批具有先進(jìn)教育理念和顯著教學(xué)效果的新教學(xué)體系、模式和方法用于兒科實(shí)踐教學(xué)，不斷提高兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

（二）超早期臨床接觸

2012年，衛(wèi)計(jì)委和教育部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)》中特別強(qiáng)調(diào)要多接觸和早接觸臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。北京、上海等地一些知名的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)提倡“早期接觸臨床”。我們認(rèn)為臨床接觸的時(shí)間可以再向前提，如在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)時(shí)就應(yīng)該開(kāi)展程度不等的臨床接觸。例如，在“生物化學(xué)”課程中有關(guān)肝功及酶的學(xué)習(xí)中，可以提供有關(guān)這方面問(wèn)題的患者的病歷資料，加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解，可以增加學(xué)習(xí)興趣，利于培養(yǎng)理論和實(shí)踐相結(jié)合的自覺(jué)性。又如，對(duì)“病理生理學(xué)”課程中有關(guān)呼吸衰竭機(jī)理及血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)內(nèi)容的學(xué)習(xí)方式，就可以深入醫(yī)院，針對(duì)具體病例講解，這樣利于加深印象，提高教學(xué)效果，并為進(jìn)一步生產(chǎn)實(shí)習(xí)奠定良好基礎(chǔ)。

（三）生產(chǎn)實(shí)習(xí)學(xué)分制

對(duì)醫(yī)學(xué)生的生產(chǎn)實(shí)習(xí)活動(dòng)應(yīng)該制定明確的量化考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制定醫(yī)學(xué)生在內(nèi)、外、婦、兒等各科室實(shí)習(xí)所需要完成的工作量，建立學(xué)分制，達(dá)到一定學(xué)分后方認(rèn)為實(shí)習(xí)合格。對(duì)于學(xué)習(xí)完臨床基礎(chǔ)課程，尚未進(jìn)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，亦可以在自愿的基礎(chǔ)上開(kāi)展早期實(shí)習(xí)，但在學(xué)分要求上應(yīng)該酌情增加，適當(dāng)延長(zhǎng)其實(shí)習(xí)時(shí)間，以便保證實(shí)習(xí)質(zhì)量，同時(shí)早期臨床實(shí)習(xí)又有助于臨床課程的實(shí)習(xí)。

（四）彈性實(shí)習(xí)制

在五年制醫(yī)學(xué)生完成臨床課程學(xué)習(xí)后而未進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)習(xí)前常有時(shí)間不短的假期。許多醫(yī)學(xué)生希望利用這些假期開(kāi)始進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)習(xí)，學(xué)校應(yīng)針對(duì)這一需求進(jìn)行引導(dǎo)，可以由學(xué)生根據(jù)自己興趣自主選擇實(shí)習(xí)科室的先后順序，這些措施有助于學(xué)生對(duì)時(shí)間的自主把握，可以為畢業(yè)前考研以及尋找工作節(jié)余出充足的時(shí)間，因?yàn)樵谏a(chǎn)實(shí)習(xí)中充分考慮到學(xué)生的自主決定權(quán)利，也可以極大的提高生產(chǎn)實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

四、結(jié)論

針對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育中存在的諸多突出矛盾，許多教育學(xué)者已經(jīng)予以高度重視，一些涉及到舊體制方面的改革亦在不斷深入，國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)在許多醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始試行，相信這些將從總體上改善我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，但我們應(yīng)該從各院校的實(shí)際出發(fā)，切實(shí)抓好生產(chǎn)活動(dòng)這一關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，保證醫(yī)學(xué)畢業(yè)生質(zhì)量的不斷提高。

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基金項(xiàng)目：2016年西安交通大學(xué)本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目；2013年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革項(xiàng)目；2012年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院教學(xué)改革項(xiàng)目。