全覆膜金屬支架治療肝硬化ERCP術后大出血一例

宋立艷 袁慶豐?

全覆膜金屬支架治療肝硬化ERCP術后大出血一例

宋立艷 袁慶豐?

出血是經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）及經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）常見的并發癥之一，多數予以止血藥或內鏡下電凝、注射硬化劑或使用鈦夾治愈，對于大出血或一般內科止血治療不能止血者常行外科手術治療，本文報道一例使用全覆膜金屬支架治療ERCP術后大出血患者。

1 臨床資料

患者，男性，68歲，因“上腹痛3h”入院，診斷為：（1）膽總管結石伴膽管擴張，（2）急性化膿性膽管炎，（3）膽囊炎、膽囊多發結石，（4）肝炎后硬化失代償期、脾腫大、腹水。于2014年8月14日行ERCP術，作乳頭切開0.2cm，見切口出血明顯，于切口附近注射1/10000腎上腺素10ml后見出血停止，置入鼻膽管（ENBD），術后安返病房。8月15日7時43分出現嘔血，約200ml，予以巴曲亭4U，輸血、補液，行急診胃鏡檢查：胃腔內大量咖啡色液，十二指腸球降部見巨大凝血塊，行內鏡下噴灑藥物止血，因胃鏡過程中鼻膽管被拉出，于十二指腸降部置入鼻胃管，供噴灑去甲腎上腺素及孟氏液止血用。8月16日再次出現嘔血約600～700ml，予以藥物止血、輸血后再次行ERCP，見十二指腸乳頭切口處滲血，于乳頭滲血處黏膜下注射1/10000腎上腺素20ml，再置入6cm長覆膜金屬膽道支架壓迫止血，最后通過金屬支架置入直頭鼻膽管引流，術后患者未再嘔血，生命體征平穩后出院。16周后再次入院，經檢查未發現支架阻塞、移位等情況。順利拔除膽道覆膜金屬支架，無再出血。見圖1、2。

圖1 十二指腸乳頭口見活動性出血

圖2 置入覆膜金屬見活動性出血明顯緩解

2 討論

EST出血的原因包括全身因素和局部因素［1］，全身性因素包括凝血性、血小板性疾病，服用抗血小板、抗凝藥物，糖尿病，血管性疾病等，局部因素包括大切開，憩室旁乳頭等［2］，本例患者為肝硬化患者，盡管凝血功能顯示正常，考慮肝硬化導致凝血質量下降，故肝硬化患者凝血功能正常也應當慎重行EST。

術中出血者，可使用凝血酶、1：10000腎上腺素溶液局部注射，電凝或金屬夾止血。遲發型出血量較少者靜脈及鼻膽管、胃管內使用止血藥；出血較多者，可在內鏡下注射硬化劑、電凝、鈦夾止血，并盡快建立靜脈通道，快速補充血容量，應用止血藥物等措施；對于出血量大有休克傾向者可手術止血［3］。本例患者應用常規內科止血方法效果不佳，故決定采用覆膜金屬支架止血，覆膜金屬支架是一種新的治療方法，目前臨床應用較少，其是通過自身的膨脹力對出血部位進行壓迫止血，主要用于使用常規方法仍不能止血，尤其是出血量大或出血部位深者［4］。在出血未止，腸腔視野不清時膽道內植入金屬支架需要操作者有良好的心理素質和扎實的內鏡技術。

覆膜支架止血后支架拔除時間目前尚無明確的定論，拔除時間過早會出現再次出血，過晚則會出現支架阻塞、拔除困難、移位等可能，這成為覆膜支架作為EST出血治療方法的阻礙因素，有報道稱在2～8周拔除未出現再出血、支架阻塞、移位等并發癥［5］，本例患者于16周后拔除內支架，無再出血、支架阻塞、移位等并發癥，由于病例數少，需更多臨床研究確定最佳拔除時間。

［1］ Wilcox CM,Canakis J,Monkemuller KE,et al．Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy,the subsequent risk of bleeding,and the role of epinephrine injection．Am J Gastroenterol,2004, 99(2): 244-248．

［2］ 王運東,賈玉良,張國政,等．EST術中出血及其內鏡下止血治療的臨床研究．皖南醫學院學報,2015,34(2):158-160．

［3］ 吳莉君,聶占國,王媛,等．ERCP及EST治療胰膽疾病出血原因分析及處理．現代消化及介入診療,2011,16(1):58-59．

［4］ 吳軍,胡冰．覆膜金屬支架在經內鏡乳頭括約肌切開術難治性出血中的應用．中華消化內鏡雜志,2012,29(4):194-196．

［5］ Shah JN, Marson F, Binmoeller KF, Temporary self-expandable metal stent placement for treatment of post-sphincterotomy bleeding． Gastrointest Endosc, 2010,72:1274-1278．

310053 浙江中醫藥大學

310006 杭州市第一人民醫院

*通信作者