介入封堵治療對(duì)缺血性腦卒中合并卵圓孔未閉患者的臨床療效

高飛丹 潘孫雷 池菊芳 郭航遠(yuǎn)

介入封堵治療對(duì)缺血性腦卒中合并卵圓孔未閉患者的臨床療效

高飛丹 潘孫雷 池菊芳 郭航遠(yuǎn)

目的 探討介入封堵治療在缺血性腦卒中合并卵圓孔未閉（PFO）患者治療中的臨床療效。方法 選取2016年行卵圓孔封堵術(shù)6例，均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）增強(qiáng)發(fā)泡試驗(yàn)證實(shí)為PFO并存在右向左分流，其中合并腦梗塞5例，短暫性腦缺血1例，收集臨床資料并對(duì)其進(jìn)行隨訪。結(jié)果 所有患者均成功置入封堵器。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)1例出現(xiàn)陣發(fā)性房顫及1例偶發(fā)室性早搏?；颊咝g(shù)后射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前升高（P＜0.05），左室內(nèi)徑無明顯差異。術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心超未見封堵器移位，房水平未見分流。結(jié)論 缺血性腦卒中患者行卵圓孔封堵術(shù)后再發(fā)缺血性腦血管事件概率降低，提示介入封堵治療可能對(duì)于缺血性腦卒中合并PFO患者預(yù)防再發(fā)具有一定療效。

卵圓孔未閉 介入封堵 缺血性腦卒中

卵圓孔未閉（PFO）是出生后卵圓窩處原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能粘連融合從而導(dǎo)致心房水平分流的一種常見先天性心臟病。據(jù)估算，約1/4的成人存在卵圓孔未閉，PFO能引起心房?jī)?nèi)右向左分流，從而導(dǎo)致反常性栓塞的發(fā)生及缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［1］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，封堵PFO是安全﹑有效的治療方法［2-3］。本研究通過對(duì)缺血性腦卒中合并PFO患者行封堵治療后進(jìn)行隨訪并評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年在本院接受卵圓孔未閉封堵治療的缺血性卒中患者6例。其中男4例，女2例；年齡46～71歲，平均年齡（58.3±9.9）歲；腦梗塞5例，短暫性腦缺血1例。所有參與者均獲得知情同意并簽署同意書，治療方案由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。缺血性卒中基于其臨床癥狀﹑體征及頭顱MRI診斷明確，反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)［4］（RoPE）評(píng)分為2～6分，平均（4±1.67）分，所有患者均經(jīng)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）證實(shí)存在PFO，并經(jīng)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）增強(qiáng)發(fā)泡試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)右向左分流，分流量大小根據(jù)微氣泡數(shù)量分級(jí)［5］：Ⅰ級(jí)：無微氣泡信號(hào)；Ⅱ級(jí)：1～10個(gè)微氣泡信號(hào)；Ⅲ級(jí)：＞10個(gè)微氣泡信號(hào)但未形成雨簾；Ⅳ級(jí)：形成雨簾。

1.2 方法 PFO介入封堵治療經(jīng)右股靜脈穿刺進(jìn)針，Seding'er法置入6F血管鞘，注射3000U肝素，經(jīng)股靜脈置入右心導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管置入260cm鋼絲經(jīng)卵圓孔缺損至左心室，同時(shí)術(shù)中心臟彩超再次確認(rèn)缺損大小，沿導(dǎo)絲置入合適大小封堵器，在床邊心臟彩超指引下釋放傘片。術(shù)后口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d 6個(gè)月。

1.3 隨訪 術(shù)后1d﹑1個(gè)月﹑3個(gè)月﹑6個(gè)月行心臟彩超及心電圖檢查查看有無封堵器移位﹑房水平分流及心律失常的發(fā)生，術(shù)后6個(gè)月行頭顱CT檢查有無新發(fā)梗死病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入封堵治療結(jié)果 6例PFO患者均成功置入封堵器，即刻床旁心臟彩超檢查示封堵成功，封堵器固定良好，無右向左分流?；颊咝g(shù)前與術(shù)后射血分?jǐn)?shù)﹑左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑比較見表1?；颊咝g(shù)后射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前升高（P＜0.05），左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑術(shù)前術(shù)后對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑比較

表1 患者術(shù)前與術(shù)后射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑比較

射血分?jǐn)?shù)（%）左室舒張末內(nèi)徑（mm）左室收縮末內(nèi)徑（mm）術(shù)前63.5±4.0445.83±4.0729.5±2.59術(shù)后68.67±3.4546.17±4.2628.5±2.88 t值-3.072-0.1951.291 P值0.0280.8530.253

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)1例出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，予胺碘酮復(fù)律為竇性心律，1例偶發(fā)室性早搏，未予特殊處理。術(shù)后1d﹑1個(gè)月﹑3個(gè)月﹑6個(gè)月復(fù)查心超未見封堵器移位，房水平未見分流，心電圖無心律失常發(fā)生，術(shù)后6個(gè)月行頭顱CT無新發(fā)梗死病灶。

3 討論

病因的判斷對(duì)于缺血性卒中的管理及預(yù)防具有重要意義。目前認(rèn)為PFO引起卒中的機(jī)制多為反常性栓塞，即當(dāng)右心壓力因慢性疾?。ㄈ绶蝿?dòng)脈高壓﹑慢性阻塞性肺疾病等）或特殊動(dòng)作（Valsalva動(dòng)作﹑咳嗽）升高時(shí)，右心或靜脈系統(tǒng)或PFO處原位血栓通過潛在通路到達(dá)腦血管導(dǎo)致卒中發(fā)生。沈亞梅等［6］指出，合并PFO的不明原因腦卒中的可能機(jī)制有：（1）心臟PFO引起心房心律失常，進(jìn)而導(dǎo)致心房血栓的發(fā)生。（2）流經(jīng)未閉卵圓孔內(nèi)的血液出現(xiàn)停滯，從而引起血栓。（3）與心臟PFO有關(guān)的血液高凝狀態(tài)。

CLOSURE 1﹑RESPECT﹑PC這三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)PFO是行封堵治療還是藥物治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示PFO封堵在卒中復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)上并不優(yōu)于藥物治療，但是三個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)均顯示PFO封堵對(duì)卒中再發(fā)存在降低的趨勢(shì)，且在對(duì)RESPECT亞組進(jìn)一步分析顯示，合并房間隔瘤或分流量大者更容易從PFO封堵治療中獲益［7-9］。RoPE評(píng)分能通過評(píng)估相關(guān)因素（有無高血壓史﹑糖尿病史﹑卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史﹑吸煙史﹑年齡﹑是否為皮質(zhì)梗死）區(qū)分PFO對(duì)缺血性卒中病因貢獻(xiàn)率的大?。?］，本研究采用上述定量方法確定PFO與缺血性卒中存在一定相關(guān)性。在本資料中，6例患者除發(fā)現(xiàn)PFO外，還存在一定的卒中危險(xiǎn)因素（高血壓﹑糖尿病﹑吸煙等），但均未找到明顯栓子來源，且分流較明顯，故對(duì)其行封堵治療，在行介入封堵治療后6個(gè)月內(nèi)無再發(fā)缺血性卒中，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前升高（P＜0.05），與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本相同［10］，而左室內(nèi)徑前后比較無明顯差異（考慮隨訪時(shí)間較短）。因此，PFO與缺血性卒中之間的聯(lián)系不是簡(jiǎn)單的有或無，而是取決于個(gè)體疾病特征的因果及伴隨關(guān)系，當(dāng)心內(nèi)右向左分流與其他疾病或因素存在時(shí)可能會(huì)增加心腦血管栓塞事件的發(fā)生率。6例患者術(shù)后2例心電監(jiān)護(hù)分別出現(xiàn)陣發(fā)性房顫及偶發(fā)室性早搏，考慮為手術(shù)過程中機(jī)械刺激引起［11］。

本資料中卒中患者術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)，提示介入封堵治療可能對(duì)于缺血性腦卒中合并PFO患者短期內(nèi)預(yù)防卒中再發(fā)具有一定療效。盡管PFO封堵治療對(duì)缺血性卒中的預(yù)防效果存在爭(zhēng)議，但在臨床工作中對(duì)以下人群仍可以考慮介入封堵治療：（1）皮質(zhì)梗死。（2）并存血栓形成傾向。（3）卒中并存深靜脈血栓或肺栓塞。（4）卒中發(fā)生于Valsalva動(dòng)作或Muller's動(dòng)作。（5）不能耐受抗血小板治療或抗凝治療或有大出血風(fēng)險(xiǎn)。（6）藥物治療失敗。（7）房間隔瘤及分流量較大等。但本研究為小樣本量短期研究，仍需更多的臨床試驗(yàn)得出確定性結(jié)論。

［1］ 張玉順,朱鮮陽,蔣世良,等．卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專家建議．心臟雜志,2015,4:373-379．

［2］ 付強(qiáng),趙敏,張倩,等．房間隔結(jié)構(gòu)異常致缺血性卒中患者的介入封堵治療．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(1):48-53．

［3］ Wahl A,Juni P,Mono ML,et al．Long-term propensity scorematched comparison of percutaneous closure of patent foramen ovale with medical treatment after paradoxical embolism．Circulation, 2012,125(6):803-812．

［4］ Kent DH,Ruthazer R,Weimar C,et al．An index to identify strokerelated vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke．Neurology,2013,81(7):619-625．

［5］ Jauss M,Zanette E． Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography．Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland), 2000,10(6):490-496．

［6］ 沈亞梅,賈玄慧,常曉妮,等．經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影評(píng)價(jià)隱源性腦卒中與卵圓孔未閉的關(guān)系．中國(guó)介入影像與治療學(xué),2015,12(4):226-229．

［7］ Carroll JD,Saver JL,Thaler DE,et al．Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke．The New England journal of medicine,2013,368(12):1092-1100．

［8］ AJ F, M R, J M,et al．Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale．New England Journal of Medicine,2012,366(11):991-999．

［9］ Meier B,Kalesan B,Mattle HP,et al．Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism．The New England journal of medicine,2013,368(12):1083-1091．

［10］ 龍霞,周艷霞,池楓,等．心臟卵圓孔未閉致隱源性卒中的作用機(jī)制研究．白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2016,14(3):284-285．

［11］ 朱鮮陽．常見先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)一、房間隔缺損介入治療．介入放射學(xué)雜志,2011,20(1):3-9．

Objective To investigate the clinical effects of transcatheter closure in ischemic stroke patients with patent foramen ovale. Methods 6 cases（5 Cerebral infarction and 1 transient ischemic attack） were chosen with the treatment of transcatheter closure in Shaoxing People's hospital in 2016. PFO and right-to-left shunt were determined by the means of TEE and TCD. The clinical data and follow-up were collected. Results All patients were successful in closure. 1 case appeared paroxysmal atrial fi brillation and 1 case appeared ventricular premature beat occasionally after the treatment. The ejection fraction after the treatment was higher than before，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Echocardiography did not see plugging device shift and shunt in the fi rst day，1，3，6 months after the treatment. Conclusion The reducing of recurrence of ischemic cerebrovascular event in ischemic stroke patients with patent foramen ovale means that transcatheter closure may have curative effect.

Patent foramen ovale Transcatheter closure Ischemic stroke

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（高飛丹 郭航遠(yuǎn)）

312000 浙江省紹興市人民醫(yī)院（潘孫雷 池菊芳

郭航遠(yuǎn)）