混合內固定治療嚴重Pilon骨折體會

燕雙喜 王群 丁少波 陳輝

混合內固定治療嚴重Pilon骨折體會

燕雙喜 王群 丁少波 陳輝

目的 探討解剖型鎖定鋼板結合克氏針、螺釘治療嚴重Pilon骨折的體會。方法 對2011年3月至2015年6月收治的23例嚴重Pilon骨折患者資料進行回顧性分析。結果 本組全部病例均進行回訪，時間5～16個月，平均12.5個月。優13例，良5例，可3例，差2例，總有效率為91.3%。2例患者術后出現創口表淺皮膚壞死感染，經換藥后痊愈，未發生內固定物斷裂，皮瓣嚴重壞死及骨折再移位和骨折不愈合。結論 對于嚴重Pilon骨折在治療前術者應對軟組織的損傷情況進行充分完整的評估，根據骨折及軟組織情況合理選擇手術時機及術后科學指導患者功能鍛煉，使患者能達到有效的康復。

Pilon骨折 內固定 治療

嚴重Pilon骨折指的是累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，常伴有腓骨下段骨折和軟組織嚴重損傷［1］，骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%。嚴重Pilon骨折的治療是骨科一大臨床難題，其有較高并發癥的發生率。通過回顧性分析本院2011年3月至2015年6月收治的23例嚴重Pilon骨折患者的資料，總結嚴重Pilon骨折臨床治療體會，分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共23例，其中男15例，女8例；年齡21～52歲，平均年齡39歲。按照AO分型：C1型5例，C2型10例，C3型8例，均為閉合型骨折。受傷原因：17例為2米以內高度摔下扭傷，6例為車禍傷。

1.2 手術方法 所有患者入院后先行跟骨牽引和消腫治療，待軟組織腫脹明顯減輕（約入院后7～10d）時行骨折切開復位解剖型鎖定鋼板結合多根克氏針或螺釘內固定。手術具體步驟：取前外和后外側雙側切口，切口之間距離＞7cm，一般先用重建鋼板，使其在固定脛骨時有一定的支撐作用，若脛骨遠端骨缺損較大則行自體髂骨植骨。為方便暴露脛骨遠端關節面，采用脛骨脊外側約1cm縱行切口，切口至踝關節上約2cm時向內弧形跨越踝關節，切開皮膚﹑皮下及骨膜，應適量直接行骨膜下剝離，同時注意保護脛骨前肌肌腱腱鞘，脛骨遠端應充分暴露，先逐步復位脛骨遠端關節面，根據骨折塊多少和大小選擇克氏針串聯固定或螺釘固定，克氏針盡量接近關節面軟骨，然后選擇合適的解剖型LCP鎖定鋼板予以螺釘固定。然后沖洗傷口，脛側放置引流管一根，然后縫合切口。若張力較大，可減張縫合或腓側切口二期縫合。

1.3 術后處理 本組術后均抬高患肢，給予常規抗生素治療（2～3d）及脫水藥物治療。術后48h拔除引流管。術后3d讓患者進行踝關節功能鍛煉。手術后3個月根據X線拍片確認骨折愈合情況來決定患肢負重情況。

2 結果

本組23例均獲得隨訪，時間5～16個月（平均12.5個月）。術后X線攝片均顯示骨折復位良好，脛骨關節面平整。療效評定標準參照［2］中《踝關節功能評分系統》，從踝關節活動度，軟組織腫脹情況，步態及疼痛等方面評定：優13例，良5例，可3例，差2例，總有效率為91.3%。術后2例出現創口表淺皮膚壞死感染，經換藥后痊愈，未發生內固定物斷裂，皮瓣嚴重壞死及骨折再移位和骨折不愈合。典型病例手術前后影像學資料見圖1﹑2。

3 討論

1911年法國放射學家etienne Destot首先使用Pilon一詞描述脛骨遠端關節線向近端延伸5cm范圍內的解剖區域［3］。Pilon骨折為發生于脛骨遠端并累及關節面，由垂直暴力合并或不合并扭轉暴力導致的骨折，常表現為干骺端的壓縮和關節面的粉碎。而Pilon骨折的受損機制主要是由于交通事故﹑高處墜落等引起的暴力經距骨傳至脛骨遠端，導致骨﹑軟組織及軟骨的相應受損，其必定有垂直暴力存在，干骺端存在不同程度的壓縮，骨折線累及關節面，有較嚴重的初始關節軟骨損傷。同時Pilon骨折常存在骨折水皰，可于數小時內形成，但多見于傷后2～3d。水皰清亮說明軟組織損傷相對較輕，皮膚真皮層未受累及；血性水皰則提示真皮層受損，軟組織恢復需要更長時間［4］。軟組織損傷情況對術后傷口感染發生率有較大關系，所以一定要選擇好合適的手術時機，原則上應保持水皰的完整性。所以本組待傷后7～10d軟組織消腫后才手術，同時有水皰的需待骨折水皰處表皮再生，軟組織水腫消退且皮膚出現皺縮后進行手術。

圖1 術前CT 及X線正側位片

圖2 術后X線正側位片

因為Pilon骨折的復雜性，術前完整的影像學檢查非常重要，術前CT檢查比X線片有更高的參考價值。CT檢查可清楚記錄骨折的方式﹑骨折塊數量﹑粉碎和塌陷情況，主要骨折線位置以及腓骨骨折情況。為手術選擇合適的切口入路和固定能提供有效的幫助。

目前關于治療Pilon骨折的方法較多，但其治療原則基本為：（1）恢復脛腓骨的負重力線。（2）恢復脛骨關節面的解剖結構。（3）恢復下脛腓聯合的解剖關系。目前治療有有限切開內固定結合外固定支架固定，其方式雖可較好減少術后軟組織感染的風險，但其脛骨遠端關節面難以達到有效解剖復位，同時外固定支架難以達到堅強的穩定，術后患者不能進行早期功能鍛煉，可發生關節功能障礙；同時外固定支架對患者后期行走帶來了諸多不便。也有人報道分期切開復位內固定與外固定結合有限切開復位內固定，雖可解決患者早期功能恢復問題，但延期手術時間較長，使二期處理時骨塊復位變得困難，同時增加了患者的經濟負擔。

而作者選擇混合內固定治療方式是運用解剖型AO鎖定加壓接骨板（LCP）結合克氏針或螺釘固定脛骨。解剖型AO鎖定加壓接骨鋼板既運用了常規的接骨板螺釘技術，又可對骨折粉碎區作為內固定支架達到穩定的橋接固定，其鎖定加壓技術改善了傳統內固定效果。本組手術中先采用鋼板固定腓骨，這樣有利于恢復肢體的軸線與長度，使其在術中復位脛骨時能起到一定的支撐作用。術中同時需注意兩切口間皮橋一定要＞7cm，這樣可有效保證皮瓣血液循環。術中盡量采取少創﹑無創操作原則，盡可能保持骨與軟組織間血液循環，盡量降低對軟組織的損害。目前廣泛認為治療Pilon骨折關鍵是要恢復脛骨遠端關節面的解剖結構［5］。但Pilon骨折累及關節面的骨折塊較小，同時由于LCP鎖定鋼板的螺釘有較強的方向性，常難以固定骨折塊，同時難以有效保持關節面骨塊的穩定性，所以本組病例均先復位累及關節面的小骨塊，復位后予以克氏針串聯固定，對于稍大骨折塊也可運用普通螺釘固定，然后復位脛骨的對位和負重力線，再予以LCP鋼板堅強固定。術中對于脛骨遠端松質骨明顯壓縮缺損的采用自體髂骨植骨，有效避免了骨折愈合期出現骨質吸收及關節面塌陷［6］，進一步促進骨折早期愈合從而加強了骨折端的穩定性。

綜上所述，選擇切開復位克氏針或螺釘結合LCP解剖型鎖定鋼板治療嚴重Pilon骨折，復位效果好，固定牢固穩定，可早期行功能鍛煉，是治療嚴重Pilon骨折一種較好的方式。但術前一定要影像學治療和軟組織情況做好有效的評估，選擇合適的手術時機，術中盡量減少軟組織的損害，從而降低術后切口皮膚壞死感染的并發癥。

［1］ 趙友明,郭曉山,宋永煥,等．延期切開復位內固定加植骨治療嚴重Pilon骨折．中華創傷骨科雜志,2007,23(9):689．

［2］ Feng．East red complex Pilon fractures．Chinese Medicine Modern Distance Education,2010,26(11):155-156．

［3］ Calori CM,Tagliabue L,Mazza E,et al．Tibial pilon fractures:which method of treatment? Injury,2010,41(11):1183-1190．

［4］ Liporace FA,Yoon RS．Desisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures:where have we come from and where are we now?J Orthop Trauma,2012,26(8):488-498．

［5］ Chen Xingmin,David Zhang,Feng Jichuan．Serious treatment of Pilon fractures．Chinese Medical Innovation,2010,7(28):49-50．

［6］ Hu Hongyun,LI Wuyou,Xu jiang,etal．Different types of Pilon fractures．Clinical Orthopaedics,2011,14(4):407-409．

Objective To explore the experience of anatomical locking plate combined with Kirschner wire and screw in the treatment of severe Pilon fracture. Methods The data of 23 patients with severe Pilon fractures admitted in our hospital from March 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed. Results All the patients were followed up for 5 months to -16 months，with an average of 12.5 months，excellent in 13 cases，good in 5 cases，fair in 3 cases and poor in all cases，with a total effective rate of 91.3%. Superfi cial skin necrosis，wound infection occurred in two patients，the cure after treatment，no breakage of internal fi xation，fl ap necrosis and severe fracture displacement and nonunion of fracture. Conclusion For severe Pilon fractures in patients before treatment to injury of soft tissue are evaluated according to fully complete，reasonable choice of surgical timing and postoperative scientifi c guidance for functional exercise of patients with fracture and soft tissue，so that patients can achieve effective rehabilitation.

Pilon fracture Internal fi xation Treatment

442700 湖北省丹江口市第一醫院骨外科