乙狀結腸癌根治術中保留左結腸動脈的療效及可行性分析

詹承吉 周東明 徐朝暉

乙狀結腸癌根治術中保留左結腸動脈的療效及可行性分析

詹承吉 周東明 徐朝暉

目的 探討乙狀結腸癌根治術中保留左結腸動脈的療效及可行性。方法 研究分析2012年4月至2014年3月期間行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術的患者，其中21例對腸系膜下動脈進行高位結扎，39例對腸系膜下動脈進行低位結扎并保留左結腸動脈。結果 高位結扎組患者術中殘端缺血性改變發生率為9.5%，顯著高于低位結扎組；高位結扎組患者術中平均出血量為（91.0±14.8）ml，顯著低于低位結扎組（105.5±15.7）ml。其他各項指標兩組之間均未見明顯差異。術后隨訪結果顯示，低位結扎組患者4例復發，復發率為10.25%；高位結扎組患者3例復發，復發率為14.28%，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 在乙狀結腸癌根治腹腔鏡手術中保留左結腸動脈可能會增加術中出血量，但對于手術療效無影響，不會增加術后并發癥的發生率，同時可以更好地保留腸段吻合口血供。因此，乙狀結腸癌根治術中保留左結腸動 脈在臨床上具有可行性，應根據患者實際情況選擇手術方式。

乙狀結腸癌根治術 保留左結腸動脈 直結腸腫瘤

結腸直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，美國癌癥協會（ACS）的年度統計數據顯示，結腸癌是癌癥死亡的最常見原因之一，僅次于肺癌﹑乳腺癌和前列腺癌［1］。在不同TNM分級的乙狀結腸癌中，淋巴結轉移都是影響其預后和治療的關鍵因素之一，因此通過手術徹底切除腫瘤所在腸段及其系膜并且清掃相鄰淋巴結仍是乙狀結腸癌的首選治療手段。然而，關于腸系膜下動脈（IMA）的最佳結扎位置尚存在爭議。本研究的目的是通過對腹腔鏡下行乙狀結腸癌根治術中保留左結腸動脈患者的術后療效進行評估，以探討乙狀結腸癌根治術中保留左結腸動脈的療效及可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年4月至2014年3月期間行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術的60例患者進行回顧性分析，其中21例患者行IMA根部結扎（高位結扎），39例患者行保留左結腸動脈乙狀結腸癌根治術（低位結扎）。納入標準：（1）術前經內窺鏡鉗取病理組織確診。（2）符合乙狀結腸癌根治術的手術指征。（3）術前無遠端轉移﹑復發或周圍臟器浸潤。排除標準：（1）有其他器官嚴重疾病。（2）病理及隨訪資料不完整。（3）患者未簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者行全身麻醉，取改良截石位，建立氣腹。患者于左右上腹及臍下兩側腹部置操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗，于臍下置12mm觀察孔。常規行Dixon術，向上牽引乙狀結腸以暴露腸系膜與后腹膜交界線，用超聲刀打開后腹膜，沿腹主動脈向上解剖，至IMA。提起乙狀結腸系膜，按照解剖層次游離結腸并清掃血管周圍脂肪及淋巴結。高位結扎組患者于根部結扎并且切斷IMA。低位結扎組于左結腸動脈分叉下1cm處結扎，切斷IMA并切斷腸系膜下靜脈屬支。繼續清掃腸系膜下靜脈周圍脂肪及淋巴結至左結腸動脈。其余均按照腹腔鏡下全直腸系膜切除術要求切除腫瘤及重建腸道。如果腸道吻合口存在張力，則游離脾曲。完成腸道重建后，確認吻合口遠近端血供良好并且無吻合口漏。確保近端腸管自然彎曲，無張力。

1.3 術后隨訪 處于I期和II期的患者于術后1年內進行血清CEA水平檢測1次/3個月，之后檢測1次/6個月，術后每半年行胸腹部CT，術后每1年行直腸鏡檢。III期患者術后兩年內進行血清CEA水平檢測1次/4個月，之后每半年進行一次，胸腹部CT及直腸鏡檢頻率與I期和II期患者相同。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 17. 0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 見表1。

表1 患者一般情況

表1 患者一般情況

低位結扎組高位結扎組χ2值P值年齡（歲）64.7±9.763.19±7.6-0.085男性［n（%）］22（56.4）11（52.4）χ2=0.60.439 BMI指數25.6±3.725.5±3.0-0.057 TNM分期（n） Ⅰ期17（43.6）8（38.1）U=3780.583Ⅱ期20（51.3）11（52.4）Ⅲ期2（5.1）2（9.5）腫瘤直徑（n） ≥4 cm14（35.9）8（38.1）χ2=0.0281.000＜4cm25（64.1）13（61.9）

2.2 患者術中及術后相關指標 低位結扎組和高位結扎組術中未見轉為開腹手術或死亡情況。各組患者未見嚴重術中并發癥或麻醉并發癥。高位結扎組患者中有3例由于結腸殘端血供不足，出現缺血性改變，術中追加結腸切除；低位結扎組患者未見相同癥狀。所有患者術中均無游離脾曲必要。圍手術期兩組患者均未見死亡，術中出血量低位結扎組顯著高于高位結扎組（P＜0.05），其他術中及術后指標均未見明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 患者術中及術后指標

表2 患者術中及術后指標

注：*住院天數采用中位數表示

低位結扎組高位結扎組χ2值P值術中 手術時間（min）230±14.9235±13.7-0.193失血量（ml）105.5±15.791.0±14.8-0.001殘端缺血性改變［n（%）］0（0）2（9.5）5.5020.043淋巴結清掃數量（枚）15.3±4.317.1±5.6-0.382 IMA根部清掃淋巴結數量（枚）4.1±1.33.7±1.8-0.619 IMA根部淋巴結陽性率［n（%）］2（5.1）1（4.7）0.0040.951術后 手術部位感染［n（%）］1（2.6）0（0）0.5380.463吻合口相關并發癥［n（%）］3（7.7）2（9.5） 0.0590.808吻合口瘺［n（%）］1（2.6）2（9.5）1.3690.242吻合口出血［n（%）］2（5.1）0（0）1.0950.295排氣時間（d）2.3±0.42.1±0.6-0.168住院天數（d）*9（7～14）9（8～14）-0.938

2.3 隨訪情況 隨訪情況統計更新至2015年3月，低位結扎組和高位結扎組患者術后中位隨訪時間分別為9（5.5～15）個月和8（4～14）個月。低位結扎組患者4例復發，復發率為10.25%；高位結扎組患者3例復發，復發率為14.28%，兩組患者復發率無統計學差異（P=0.643）。兩組患者均未見長期并發癥。

3 討論

高位結扎指在IMA起始部位結扎切斷血管，而低位結扎指在左結腸動脈（LCA）水平以下切斷血管。一些研究認為，為了全面阻斷腫瘤沿IMA根部轉移，應采取高位結扎的方式，同時meta分析也顯示，行高位結扎IMA的乙狀結腸癌根治術患者預后較好［2］。然而，其他文獻表明，結扎IMA后血供減少可能會增高吻合口局部缺血的風險［3］。也有研究和meta分析認為，是否保留左結腸動脈對于行乙狀結腸癌根治術患者的長期預后的影響無顯著性差異［4］。本研究結果顯示，兩組患者IMA周圍淋巴結轉移率分別為5.1%和4.7%，同樣處于較低范圍，并且兩組患者IMA淋巴結的清掃數量也未見明顯差異，因此，在現有條件下，腹腔鏡行結腸癌根治術，保留左結腸動脈的同時，能夠較好的清掃血管根部淋巴結，不會增加腫瘤淋巴轉移的風險。

還有部分研究認為，吻合口的血供情況對于結直腸癌根治術術后并發癥有較大影響［5］。例如，Dworkiin［6］和Seike［3］等應用血管多普勒技術證實，結扎IMA會減少吻合口一半以上的血供，；而Tocchi等［7］的實驗結果表明，在進行IMA高位結扎的腸憩室疾病患者中，吻合口瘺比保留IMA和左結腸動脈的患者發病率更高。因此，進行低位結扎，保留左結腸動脈可能對于減少術后吻合口瘺有重要意義。在本資料中，低位結扎組患者術中出血量顯著高于高位結扎組，可能是由于IMA血供豐富，因此低位結扎可能會導致術中出血量較大。然而，是否保留左結腸動脈對于術后吻合口瘺發生率無顯著影響，但術中2例高位結扎組患者有局部腸段缺血表現并追加切除腸段。因此，以上結果表明保留左結腸動脈雖然可能導致患者術中失血量加大，但是能夠為吻合口提供更好地血供。

由于條件所限，本資料中未進行長期回訪及生存率的調查。但隨訪結果顯示，兩組患者均未見長期并發癥，并且腫瘤轉移﹑復發率均無明顯差異。

［1］ RL Siegel,KD Miller,A Jemal．Cancer statistics,2016．CA Cancer J Clin,2016,66(1):7-30．

［2］ 陳仕才．腸系膜下動脈結扎方式對乙狀結腸癌和直腸癌患者預后影響的Meta分析．中華胃腸外科雜志,2010,13(9):674-677．

［3］ K Seike,K Koda,N Saito,et al．Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery．Int J Colorectal Dis,2007,22(6):689-697．

［4］ Y Kanemitsu,T Hirai,K Komori,et al．Survival benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal cancer surgery．Br J Surg,2006,93(5):609-615．

［5］ T Hinoi,M Okajima,M Shimomura,et al．Effect of left colonic artery preservation on anastomotic leakage in laparoscopic anterior resection for middle and low rectal cancer．World J Surg,2013, 37(12):2935-2943．

［6］ MJ Dworkin,TG Allen-Mersh．Effect of inferior mesenteric artery ligation on blood flow in the marginal artery-dependent sigmoid colon．J Am Coll Surg,1996,183(4):357-360．

［7］ A Tocchi,G Mazzoni,V Fornasari,et al．Preservation of the inferior mesenteric artery in colorectal resection for complicated diverticular disease．Am J Surg,2001,182(2):162-167．

Objective To investigate the effi cacy and feasibility of left colonic artery preservation during radical operation of sigmoid colon cancer. Methods 60 patients who underwent laparoscopic resection of sigmoid colon cancers were analyzed in the study，including 21 high ligations of the IMA and 39 low ligations with preservation of the LCA from April 2012 to March 2014. Results The incident of ischemic changed during operation in rectal stump of high ligation group was 9.5%，which was signifi cantly higher than low ligation group. The average intraoperative blood loss of high ligation group was 91.0±14.8 ml，which was signifi cantly lower than low ligation group. No signifi cantly differences in other indicators were observed between the two groups. The following up showed that there were 4 patients in low ligation group and 3 patients in high ligation group were with recurrence，and the recurrence rates were 10.25% and 14.28% respectively，which had no signifi cant difference. Conclusion Laparoscopic lymphadenectomy around the IMA with preservation of the LCA may increase the blood loss during the operation but generally results in acceptable clinical outcomes and provides better blood supply for proximal colon and anastomosis，which is acceptable in clinical.

Radical operation of sigmoid colon cancer Left colonic artery preservation Colorectal neoplasms

324302 浙江省開化縣第二人民醫院外科（詹承吉 徐朝暉）

324000 浙江省衢州市中醫院肛腸科（周東明）