高頻超聲術前預測甲狀腺乳頭狀癌被膜外侵犯

張明瓊，蔣耀煌，黃澤君，洪睿霞

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心超聲醫(yī)學科，重慶 400030)

高頻超聲術前預測甲狀腺乳頭狀癌被膜外侵犯

張明瓊，蔣耀煌，黃澤君，洪睿霞*

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心超聲醫(yī)學科，重慶 400030)

目的探討高頻超聲術前預測甲狀腺乳頭狀癌(PTC)被膜外侵犯(ETE)的臨床價值。方法收集經(jīng)手術治療的PTC患者116例，共151個結節(jié)，回顧性分析其聲像圖特點，觀察結節(jié)與甲狀腺被膜鄰接長度占結節(jié)周長百分比(A)，分析以A≥1%、A≥25%及A≥50%預測PTC ETE的診斷效能。結果151個PTC中，手術病理證實59個(59/151，39.07%)有被膜外侵犯(ETE組)，92個(92/151，60.93%)無被膜外侵犯(non-ETE組)。超聲發(fā)現(xiàn)結節(jié)位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)(A0)84個(84/151，55.63%)，1%≤A<25%、25%≤A<50%、A≥50%分別有25個(25/151，16.56%)、15個(15/151，9.93%)、27個(27/151，17.88%)。A≥1%、A≥25%、A≥50%的結節(jié)個數(shù)在ETE組和non-ETE組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。以A=50%為截斷值，診斷PTC被膜外侵犯的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為37.29%(22/59)、94.57%(87/92)、72.19%(109/151)、81.48%(22/27)、70.16%(87/124)。結論高頻超聲可有效預測PTC有無ETE，為術前合理選擇手術方式及對患者預后評估提供重要參考信息。

甲狀腺；癌，乳頭狀；超聲檢查；被膜；侵犯

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是分化型甲狀腺癌最常見的組織學類型，占所有甲狀腺癌的80%，預后良好，10年生存率較高。但出現(xiàn)頸部淋巴結轉移、遠處轉移或被膜外侵犯時，患者的預后甚至生命將受到嚴重影響[1]。研究[2]報道，被膜外侵犯(extracapsular extension, ETE)是腫瘤復發(fā)的獨立危險因素，常被認為是腫瘤分期和危險度分級的一個重要參評指標。因此，術前預測甲狀腺乳頭狀癌有無ETE對術式選擇及患者預后評估有重要的指導意義。本研究通過術前聲像圖表現(xiàn)，分析甲狀腺癌結節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關系，并與手術病理對照，評估高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌ETE的預測能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—12月經(jīng)我院術后病理證實的PTC患者116例(共計151個結節(jié))，其中男24例，女92例，年齡15～76歲，平均(46.3±12.5)歲；甲狀腺全切除或次全切除82例，腺葉部分切除34例；超聲檢查日期與手術日期間隔1～70天。單發(fā)結節(jié)92例，雙發(fā)結節(jié)15例，多發(fā)結節(jié)(3個及以上)9例；結節(jié)最大徑0.3～6.0 cm，平均 (1.55±1.24)cm。納入標準：經(jīng)手術病理證實為PTC且有明確分期者；有術前超聲檢查且陽性病灶至少有橫切面及縱切面圖像；超聲觀察結節(jié)須與手術病理定位結節(jié)一致。排除標準：無本院術前超聲檢查結果；術前超聲與術后病理定位不相符；術前超聲漏診；只有一個超聲切面；術后病理為原發(fā)腫瘤不能評估；既往有甲狀腺外傷、腫瘤組織疝或其他非腫瘤浸潤原因導致的被膜破壞、中斷者；既往有甲狀腺結節(jié)局部消融治療史[3]；伴亞急性甲狀腺炎或曾接受過甲狀腺腫瘤手術致被膜處局部瘢痕形成者。

1.2儀器與方法 采用Toshiba Aplio400、Philips iU22、HI vision Preirus及HI vision Avius型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，對甲狀腺及雙側頸部淋巴結行連續(xù)橫切、縱切、斜切掃查，獲取陽性結節(jié)橫切面及縱切面聲像圖。

由2名有甲狀腺疾病超聲診斷經(jīng)驗8年和13年的主治醫(yī)師共同評估圖像，記錄聲像圖特點，包括結節(jié)大小、數(shù)目、位置、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、血流、結節(jié)與甲狀腺被膜的關系。測量結節(jié)與甲狀腺被膜鄰接部位的曲線長度和結節(jié)的周長長度，將結節(jié)與甲狀腺被膜鄰接長度占結節(jié)周長的百分比標記為“A”，并分為A0(結節(jié)位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)，即結節(jié)與甲狀腺被膜間有正常甲狀腺組織；圖1)、1%≤A<25%、25%≤A<50%、A≥50%，見圖2～4。根據(jù)手術分期及術中描述將其分為無被膜外侵犯(no extracapsular extension, non-ETE)組和ETE組。記錄患者超聲檢查與手術的間隔時間。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示。2組間年齡和結節(jié)直徑方差不齊，比較采用Brown-Forsythe檢驗(近似F分布)；超聲檢查與手術間隔時間不符合正態(tài)分布，比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以手術病理為標準，分別計算以A≥1%、A≥25%及A≥50%預測算甲狀腺乳頭狀癌ETE的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值及比值比(odds ratio， OR)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者年齡、超聲檢查與手術間隔時間以及結節(jié)最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.338、0.191、0.421)，見表1。non-ETE組92個結節(jié)，ETE組59個結節(jié)。

表1 2組患者一般資料比較

2組結節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關系及鄰接程度的分布情況見表2。以A≥1%預測存在ETE時，non-ETE組29個結節(jié)，ETE組38個結節(jié)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.75，P<0.01)；以A≥25%預測存在ETE時，non-ETE組13個結節(jié)，ETE組29個結節(jié)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.96，P<0.01)；以A≥50%預測存在ETE時，non-ETE組與ETE組分別有5個結節(jié)和22個結節(jié)，差異亦有統(tǒng)計學意義(χ2=24.84，P<0.01)。

分別以A≥1%、A≥25%及A≥50%預測甲狀腺乳頭狀癌存在ETE的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值及OR值見表3，以A≥50%診斷PTC ETE的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為37.29%(22/59)、94.57%(87/92)、72.19%(109/151)、81.48%(22/27)、70.16%(87/124)。

3 討論

近年來，PTC的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，但甲狀腺癌患者的總死亡率并未增加[4]。有研究[5]認為，頸部超聲篩查的普及和高頻超聲對甲狀腺癌檢出率的提高有關。而部分甲狀腺癌尤其是低危險的甲狀腺微小癌患者可長期帶瘤生存，甚至終生無癥狀，對患者的生存率無明顯影響[6]。但甲狀腺乳頭狀癌ETE及頸部淋巴結轉移發(fā)生率均較高，并影響甲狀腺癌腫瘤分期及危險度分級，進而影響手術方式及進一步治療方案[7-8]。研究[9]報道，ETE是甲狀腺癌復發(fā)的獨立危險因素之一，對預后影響較大。目前，采用超聲預測PTC的ETE的研究報道鮮見。

年齡和腫瘤大小常被作為甲狀腺癌多種分期方法的重要參評指標[2]，是影響患者術后病理分期和預后危險度分級的主要因素。本研究結果提示，non-ETE組和ETE組患者年齡和腫瘤最大直徑比較差異也無統(tǒng)計學意義(P=0.338、0.421)，提示兩者均不能作為預測PTC有無ETE的重要指標，與Jee等[10]報道的腫瘤大小在non-ETE和ETE組間比較差異有統(tǒng)計學意義的結果不同，后者將超聲指標細分為甲狀腺被膜連續(xù)完整、中斷、消失、結節(jié)位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)、結節(jié)鄰接被膜或向被膜外凸出，其中只有當甲狀腺被膜連續(xù)完整時，腫瘤大小在有無ETE組間差異有統(tǒng)計學意義。Kim等[11]也指出，腫瘤直徑>1 cm時可作為預測有無ETE的指標。而本研究未將甲狀腺被膜是否連續(xù)作為預測指標。既往多項研究[12-14]發(fā)現(xiàn)癌結節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接及鄰接程度和甲狀腺被膜的完整性是術前預測甲狀腺癌ETE的有效指標。本研究以結節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關系進行回顧性分析，亦發(fā)現(xiàn)癌結節(jié)鄰接甲狀腺被膜可預測ETE，隨著鄰接長度占結節(jié)周長百分比的增加，ETE存在的可能性越大；以鄰接百分比≥1%、≥25%及≥50%預測甲狀腺乳頭狀癌存在ETE的特異度、準確率、陽性預測值、OR值逐漸增大，而敏感度、陰性預測值逐漸降低，提示截斷值較低易出現(xiàn)誤診，截斷值較高易出現(xiàn)漏診。因此在預測時應結合其他超聲指標或納入更多有效的超聲指標進行綜合分析，進一步提高術前預測ETE的準確率。

表2 2組結節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關系及鄰接程度的分布情況[個(%)]

圖1 患者女，40歲，甲狀腺左側葉乳頭狀癌，T1N0M0 橫切面及縱切面示結節(jié)均位于實質(zhì)內(nèi)，結節(jié)與甲狀腺前被膜間見少許正常腺體回聲(A0) 圖2 患者女，40歲，甲狀腺左側葉乳頭狀癌，T3N1aM0 超聲橫切面示結節(jié)緊鄰甲狀腺前被膜，甲狀腺被膜局部回聲連續(xù)性中斷，1%≤A<25% 圖3 患者男，31歲，甲狀腺左側葉乳頭狀癌，T4aN1bM0 超聲縱切面示結節(jié)突向被膜外，甲狀腺后被膜回聲中斷消失，25%≤A<50% 圖4 患者女，71歲，甲狀腺右側葉乳頭狀癌，T4bN1bM0 超聲縱切面示結節(jié)突出甲狀腺被膜外，甲狀腺前被膜回聲消失，A≥50%

總之，術前超聲觀察PTC結節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關系及鄰接程度，可有效預測甲狀腺乳頭狀癌有無ETE，為手術方法的選擇及預后評估提供重要價值。

[1] 韓華,李建玲,常鳳玲,等.甲狀腺結節(jié)被膜受侵對甲狀腺微小癌的診斷價值.中國醫(yī)藥指南,2015,13(15):112-113.

[2] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid, 2016,26(1):1-133.

[3] Kim HY,Ryu WS, Woo SU, et al. Primary papillary thyroid carcinoma previouslytreated incompletely with radiofrequency ablation. J Can Res Ther, 2010,6(3):310-312.

[4] Liu YQ, Chen WQ, Chen LL, et al. Trend of incidence and mortality on thyroid cancer in China during 2003—2007. Chin J Epidemiol, 2012,33(10):1044-1048.

[5] 劉妍,景尚華.甲狀腺微小癌的診斷與治療進展.實用癌癥雜志,2016,31(1):171-173.

[6] Ito Y, Miyauchi A, Inoue H. An observation trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients. World J Surg, 2010,34( 1):28-35.

[7] 李裕生,薛恩生,梁榮喜,等.灰階超聲診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的Logistic回歸分析.中國醫(yī)學影像技術,2015,31(1):32-36.

[8] Ahn D, Sohn JH, Jeon JH, et al. Clinical impact of microscopic extrathyroidal extension in patients with papillary thyroid microcarcinoma treated with hemithyroidectomy. J Endocrinol Invest, 2014,37(2):167-173.

[9] Chereau N, Buffet C, Tresallet C, et al. Does extracapsular extension impact the prognosis of papillary thyroid microcarcinoma? Ann Surg Oncol, 2014,21(5):1659-1664.

[10] Jee HR, Semin C, Han SR, et al. Feasibility study of ultrasonographic criteria for microscopic and macroscopic extra-thyroidal extension based on thyroid capsular continuity and tumor contour in patients with papillary thyroid carcinomas. Ultrasound Med Biol, 2016,42(10):2391-2400.

[11] Kim SS, Lee BJ, Lee JC, et al. Preoperative ultrasonographic tumor characteristics as a predictive factor of tumor stage in papillary thyroid carcinoma. Head Neck, 2011，33:1719-1726.

[12] Lee CY, Kim SJ, Ko KR, et al. Predictive factors for extrathyroidal extension of papillary thyroid carcinoma based on preoperative sonography. J Ultrasound Med, 2014,33(2):231-238.

[13] Kamaya A, Tahvildari AM, Patel BN, et al. Sonographic detection of extracapsular extension in papillary thyroid cancer. J Ultrasound Med, 2015，34:2225-2230.

[14] 姚金朋,郝玉芝,宋燕,等.超聲在甲狀腺乳頭狀癌術前分期中的應用價值.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2015,12(5):419-422.

High-resolution ultrasound in predicting extracapsular extension of papillary thyroid cancer

ZHANG Mingqiong, JIANG Yaohuang, HUANG Zejun, HONG Ruixia*

(Department of Ultrasonic Medicine, Chongqing Cancer Institute & Hospital & Cancer Center,Chongqing 400030, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-resolution ultrasound for predicting the extracapsular extension (ETE) of papillary thyroid cancer (PTC).MethodsA total of 151 nodules with PTC in 116 patients confirmed by surgery and pathology were enrolled. The ultrasonographic characteristics were retrospectively analyzed, and the percentage of the perimeter of the nodule that abutted the thyroid capsule (A) were observed. Taking A≥1%, A≥25% and A≥50% as cutoff value respectively, the ETE of PTC was predicted.ResultsOf the 151 nodules with PTC, ETE presented in 59 (59/151, 39.07%) , while no ETE (non-ETE) was observed in 92 (92/151, 60.93%). Nodules in the thyroid parenchyma (A0) which could be observed with ultrasound was 84 (84/151, 55.63%), and 1%≤A<25%, 25%≤A<50% and A≥50% was 25 (25/151, 16.56%), 15 (15/151, 9.93%), and 27 (27/151, 17.88%), respectively. There were statistically significant differences of nodules between the non-ETE and ETE when A≥1%, A≥25% and A≥50% (allP<0.01). Taking A=50% as the cutoff value for predicting the presence of ETE, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value was 37.29% (22/59), 94.57% (87/92), 72.19% (109/151), 81.48% (22/27) and 70.16% (87/124), respectively.ConclusionHigh frequency ultrasonography can effectively predict whether PTC has been invaded, which provides important reference information for preselected surgical approach and prognosis of patients.

Thyroid gland; Carcinoma, papillary; Ultrasonography; Capsules; Extension

重慶市衛(wèi)生計生委科研面上項目(2015MSXM225)。

張明瓊(1986—)，女，重慶人，碩士，醫(yī)師。研究方向：甲狀腺腫瘤的超聲診斷。E-mail: zhangmingqiong2006@163.com

洪睿霞，重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心超聲醫(yī)學科，400030。E-mail: 285892332@qq.com

2016-11-13 [

] 2017-06-19

10.13929/j.1003-3289.201611073

R739.91; R445.1

A

1003-3289(2017)09-1331-04