臍帶繞頸深度與胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的相關性

陳福美，王麗華

(1.濟南市第三人民醫院特檢科，山東 濟南 250132；2.山東大學齊魯醫院(青島)超聲科，山東 青島 266035)

臍帶繞頸深度與胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的相關性

陳福美1，王麗華2*

(1.濟南市第三人民醫院特檢科，山東 濟南 250132；2.山東大學齊魯醫院(青島)超聲科，山東 青島 266035)

目的探討臍帶繞頸深度與大腦中動脈(MCA)及臍動脈(UA)血流參數的關系。方法選取孕晚期臍帶繞頸胎兒139胎及正常胎兒28胎。采用多普勒超聲檢測胎兒MCA及UA的收縮期最大速度/舒張最小速度(S/D)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)，并分析臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA、UA血流參數的相關性。結果臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA的S/D、RI、PI呈正相關(繞頸1周r=0.32、0.32、0.35，繞頸2周r=0.71、0.69、0.53；P均<0.05)，與UA的S/D、RI、PI無相關性。臍帶繞頸胎兒與正常胎兒UA血流參數差異無統計學意義(P均>0.05)，臍帶繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm及臍帶繞頸2周及以上胎兒MCA的S/D、RI、PI均高于正常胎兒(P均<0.05)。與正常胎兒比較，臍帶繞頸2周胎兒的剖宮產率明顯增高，臍帶繞頸1周且壓跡深度≥0.80 cm的胎兒胎心監護異常率升高，第二產程時間延長，差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論孕晚期臍帶繞頸胎兒的MCA血流參數較UA更敏感，繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm可能引起胎兒宮內缺氧。

超聲檢查，產前；大腦中動脈；臍動脈；臍帶繞頸

圖1 繞頸1周壓跡深度測量 圖2 繞頸2周壓跡深度測量

臍帶繞頸是產科常見疾病，發生率為25%[1]，易引起胎兒宮內窘迫、產程延長，約25%的重度新生兒窒息、20%的新生兒窒息由臍帶因素引起[2]。而臍帶繞頸對胎兒的影響也視纏繞程度的不同而有所差異，纏繞緊者可影響胎兒供血，造成圍生期胎兒缺氧、窒息甚至死亡。本研究采用多普勒超聲測量臍帶繞頸深度，同時檢測大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)及臍動脈(umbilical artery, UA)血流參數，并分析兩者的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年7月—2015年5月于我院接受產前超聲檢查的孕婦167名，年齡20～31歲，平均(27.3±1.2)歲，均為單胎頭位，孕37～41周。其中臍帶繞頸1周124胎，繞頸2周及以上15胎，正常28胎。孕婦均經彩色多普勒超聲診斷并分娩證實胎兒無先天性畸形及宮內發育遲緩，胎盤、羊水無異常。

1.2儀器與方法 采用Philips iU Elite及GE V730超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～7 MHz，選擇OB設置。胎兒相對安靜時，取胎兒自然位測量頸后皮膚壓跡深度。首先縱切面顯示脊柱的2條平行強回聲，至可清晰顯示頸椎及頸后皮膚，觀察皮膚線壓跡，自壓跡兩端皮膚表面作一連線，測量壓跡最底部至連線的垂直距離作為壓跡深度(圖1)，繞頸2周及以上胎兒，選擇最深壓跡測量(圖2)。根據壓跡深度將124胎臍帶繞頸1周的胎兒分為4組：壓跡深度<0.60 cm組 (n=19)、壓跡深度0.60～0.69 cm組(n=30)、壓跡深度0.70～0.79 cm組(n=36)、壓跡深度≥0.80 cm組(n=30)。采用彩色多普勒及脈沖多普勒超聲顯示并測量MCA、UA血流參數收縮期最大速度/舒張期最小速度(systolic maximum velocity/diastolic minimum velocity, S/D)、阻力指數(resistence index, RI)、搏動指數(pulsatility index, PI)，并隨訪觀察胎兒的生產方式、胎心監護情況及第二產程時間，了解胎兒預后情況。

1.3統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。近似正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。臍帶繞頸的深度與UA、MCA的S/D、RI、PI的相關性采用Pearson相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。臍帶繞頸1周、繞頸2周及以上胎兒剖宮產率、胎心異常率與正常胎兒比較采用χ2檢驗，根據比較次數調整檢驗水準，P<0.017為差異有統計學意義。

2 結果

124胎臍帶繞頸1周胎兒中，壓跡深度為0.35～1.38 cm，平均(0.72±0.14)cm。15胎繞頸2周及以上胎兒，其中繞頸2周13胎，3周1胎、5周1胎，壓跡深度0.72～1.18 cm，平均(1.00±0.12)cm。臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度≥0.80 cm及臍帶繞頸2周及以上胎兒MCA的S/D、RI、PI均較正常胎兒明顯升高，差異有統計學意義(P均<0.05)，見表1。臍帶繞頸胎兒與正常胎兒UA的S/D、RI、PI值差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度與UA的S/D、RI、PI無相關性(r=0.05、0.09、0.03，P均>0.05)；而與MCA的S/D、RI、PI呈正相關(r=0.32、0.32、0.35，P均<0.05)。臍帶繞頸2周及以上胎兒壓跡深度與UA的S/D、RI、PI無相關性(r=0.09、0.13、0.12，P均>0.05)；而與MCA的S/D、RI、PI呈正相關(r=0.71、0.69、0.53，P均<0.05)，見圖3、4。

臍帶繞頸及正常胎兒均未出現明顯圍生兒結局異常。與正常胎兒比較，臍帶繞頸2周胎兒的剖宮產率明顯增高(P<0.001)，見表3。與正常胎兒比較，臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度≥0.80 cm胎心監測異常率增高(χ2=6.478，P=0.011；表4)、第二產程時間延長(P<0.05，表5)，差異均有統計學意義。

3 討論

臍帶是胎兒與母體進行血氣、營養物質交換的必經通道，臍帶異常是造成胎兒宮內窘迫主要原因之一[3]，嚴重影響圍生兒的生命。部分學者[4-7]認為測量MCA、UA的血流參數能夠早期發現和預測胎兒是否存在宮內窘迫，而相反觀點則認為繞頸組胎兒MCA、UA血流參數與正常組比較無顯著差異[8-10]；各研究結果差異較大。

既往認為臍帶繞頸造成的影響取決于臍帶纏繞頸部的程度及圈數。有研究[11]指出當胎兒頸部兩側顯示“麻花樣”彩色血流時表示纏繞寬松，平行彩帶則表示纏繞緊。本研究通過臍帶繞頸致皮膚壓跡的深度判斷繞頸的松緊程度，更有利于量化數據。本組繞頸2周以上胎兒頸后皮膚壓跡深度均>0.70 cm，提示纏繞周數越多越易造成纏繞較緊，理論上壓跡越深對頸部的壓迫越明顯，且研究[7]發現隨著臍帶繞頸壓跡深度的增加，MCA血流參數呈線性增高，兩者呈正相關，因此本研究對于繞頸2周及以上胎兒選擇最深的壓跡進行測量。

表1 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的MCA血流指標比較(±s)

表1 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的MCA血流指標比較(±s)

組別PIRIS/D繞頸1周(n=124) 壓跡深度<0.60cm(n=19)1.27±0.300.70±0.073.58±1.05 壓跡深度0.60～0.69cm(n=30)1.39±0.410.73±0.074.04±1.32 壓跡深度0.70～0.79cm(n=36)1.45±0.270.73±0.073.99±1.08 壓跡深度≥0.80cm(n=30)1.60±0.23*0.78±0.06*4.75±1.26*繞頸2周及以上(n=15)1.67±0.34*0.77±0.06*4.73±1.20*正常胎兒(n=28)1.34±0.240.72±0.073.70±0.80F值4.2764.6864.798P值0.0010.0010.000

注：*：與正常胎兒比較，P<0.05

表2 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的UA血流指標比較(±s)

表2 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒的UA血流指標比較(±s)

組別PIRIS/D臍帶繞頸1周(n=124) 壓跡深度<0.60cm(n=19)0.77±0.130.54±0.072.17±0.19 壓跡深度0.60～0.69cm(n=30)0.79±0.130.55±0.072.23±0.27 壓跡深度0.70～0.79cm(n=36)0.78±0.140.53±0.042.17±0.21 壓跡深度≥0.80cm(n=30)0.78±0.110.53±0.062.18±0.24繞頸2周及以上(n=15)0.82±0.130.55±0.072.26±0.35正常胎兒(n=28)0.75±0.120.53±0.062.14±0.26F值0.5770.5770.436P值0.8230.7170.717

圖3 臍帶繞頸1周胎兒壓跡深度與UA、MCA的S/D相關性的散點圖 圖4 臍帶繞頸2周胎兒壓跡深度與UA、MCA的S/D相關性的散點圖

組別陰道產(胎)剖宮產(胎)剖宮產率(%)繞頸1周(n=124)527258.06#繞頸2周及以上(n=15)015100*正常胎兒(n=28)181035.71 注:#:與正常胎兒比較,χ2=4.593,P=0.032;*:與正常胎兒比較,Fisher精確檢驗法,P<0.001

表4 臍帶繞頸胎兒與正常胎兒胎心異常發生率的比較

表5 經陰道分娩臍帶繞頸1周不同壓跡深度胎兒與正常胎兒第二產程時間比較(min, ±s)

表5 經陰道分娩臍帶繞頸1周不同壓跡深度胎兒與正常胎兒第二產程時間比較(min, ±s)

組別第二產程時間臍帶繞頸1周(n=52) 壓跡深度≥0.80cm(n=14)61.81±28.06* 壓跡深度<0.80cm(n=38)52.74±23.16正常胎兒(n=18)36.58±21.73F值3.188P值0.048

注：*：與正常胎兒比較，P<0.05

本研究發現，臍帶繞頸胎兒UA的各項血流指標與正常胎兒比較未見明顯差異，原因可能是臍帶富含華通膠，本身具有良好的順應性，一般對臍帶的壓迫不足以引起臍動脈的彈性和順應性異常。

MCA是頸內動脈的主要分支，占顱內供血量的80%，本研究發現繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm或繞頸2周以上胎兒MCA的S/D、RI、PI值均較正常胎兒明顯升高，此時臍帶對胎兒頸部血管產生機械壓迫，使頸內動脈管腔變細，阻力增大，致顱內血流量減少。同時，由于臍帶對頸部血管長時間持續性壓迫，使腦保護效應的調節難以發揮作用；加之胎兒顱內靜脈因壓迫回流受阻，腦循環阻力增高，血流量進一步減少，引起胎兒腦缺氧[12]。本研究結果表明MCA RI的變化在胎兒宮內缺氧時出現更早、更敏感[13]。

當胎兒發生早期缺氧時，胎兒心臟通過神經調節，使胎心率增快，以增加心臟輸出量確保大腦、心臟等器官的血液供應。此時支配胎心活動的神經中樞最敏感。胎心監護有利于早期預測胎兒宮內缺氧和了解缺氧的程度。本研究發現胎兒繞頸1周壓跡深度≥0.80 cm胎心監測異常率高于正常胎兒。另外因臍帶纏繞造成臍帶剩余長度變短，導致胎兒先露下降困難，使第二產程延長[14]。因此臍帶繞頸胎兒剖宮產率高。

繞頸2周及以上胎兒與正常胎兒比較胎心異常率增高，但差異無統計學意義，分析原因為：①雖然胎兒繞頸周數較多，但由于部分胎兒臍帶本身較長，纏繞不緊，繞頸深度<0.80 cm，對胎兒未造成明顯壓迫；②繞頸2周及以上胎兒樣本量較少，不能全面反映其真實情況。

本研究的局限性：①頸后皮膚壓跡深度測量方法不完善，胎兒體質量、脂肪層厚度差異明顯，脂肪層較厚的胎兒壓跡深度可能偏大，通過增加樣本量可盡量減少脂肪層厚度對研究結果的影響；②壓跡深度的測量存在誤差，通過盡量放大圖像并多次測量取平均值以盡量減少誤差；③本研究臍帶繞頸胎兒剖宮產比例較高，是由產道因素、某些社會因素等所致，不單純是臍帶繞頸的原因。

因此，對伴臍帶繞頸的圍生期胎兒超聲檢查，應常規測量繞頸深度，同時結合MCA、UA的S/D、RI和PI等綜合判斷繞頸的松緊度，為孕婦選擇合理安全的分娩方式提供幫助。

[1] 李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學.北京：人民軍醫出版社，2004：548.

[2] 邊旭明，徐蘊華，楊劍秋，等.新生兒窒息原因的臨床分析.中華婦產科雜志,1990,25(4)：235.

[3] 朱永慧，王稅英，姜紅梅，等.臍帶繞頸對母兒影響臨床分析.中國臨床醫生，2007,36(1)：55-56.

[4] Aksoy U. Prenatal color Doppler sonographic evaluation of nuichal encirelement by the umbilical cord. J Clin Ultrasound，2003，31(9)：473-477.

[5] 徐恒，戴衛平，王誠建，等.晚孕期臍帶繞頸胎兒大腦中動脈和臍動脈阻力指標與比值預測胎兒窘迫.南方醫科大學學報，2008，28(12)：2207-2209.

[6] 李卓華，陳文，鐘紅珠.臍動脈彩超S/D值測定對評估臍帶繞頸預后的臨床意義.實用婦產雜志，2008,24(3)：162-163.

[7] Mari G, Picconi J. Doppler vascular changes in intrauterine growth restriction. Semin Perinatol, 2008,32(3):182-189.

[8] 關懷，李小薇，唐慧君.臍動脈血流變化對估計臍帶繞頸胎兒預后的價值.中國臨床醫學影像雜志，2005，16(12)：701-703.

[9] 袁紅，蘇放明，任景慧.晚孕期臍帶繞頸胎兒與正常胎兒臍動脈、大腦中動脈血流參數的對比研究.中國婦幼保健，2008，23(13)：1791-1892.

[10] 覃桂燦，寧加玲，陳彥紅，等.胎兒臍帶繞頸動態監測.中國醫學影像技術，2015,31(3)：434-437.

[11] 李永梅,陳瑞霞,嵇雪芹，等.不同孕期臍帶繞頸胎兒臍動脈大腦中動脈血流動力學對比觀察.中國超聲診斷雜志，2003，4(3)：223.

[12] 于淑敏，陳金華，鄂占森，等.臍帶繞頸胎兒臍動脈及大腦中動脈的阻力指標研究.中國超聲醫學雜志，2000，16(7)：532-534.

[13] 胥卉蘋，劉婷，蘭海，等.彩色多普勒超聲評價晚期妊娠臍帶繞頸胎兒靜脈導管、臍動脈及大腦中動脈血流動力學.四川醫學，2016,37(1):8-10.

[14] 龍飛雯,陳彥紅,陳海寧,等.臍帶繞頸的相關因素分析.中國醫學影像技術,2016，32(4)：591-595.

Correlation of impression depth of umbilical cord around neck with blood flow indexes of umbilical artery and fetus middle cerebral artery

CHEN Fumei1, WANG Lihua2*

(1.Department of Special Inspection, the Third People's Hospital of Jinan, Jinan 250132, China; 2.Department of Ultrasound, Qilu Hospital of Shandong University [Qingdao], Qingdao 266035, China)

ObjectiveTo investigate the correlation value between the impression depth of umbilical cord around neck and the blood flow indexes of middle cerebral artery (MCA) and umbilical artery (UA) in fetus.MethodsTotally 139 late pregnancy fetuses of umbilical cord around neck and 28 normal fetuses were enrolled in the study. The systolic maximum velocity/diastolic minimum velocity (S/D), resistence index (RI), pulsatility index (PI) of MCA and UA in fetuses were measured by Doppler ultrasound, and the correlation of the pressure trace depth with MCA and UA blood flow parameters were analyzed.ResultsThe pressure trace depth of umbilical cord around neck and the S/D, RI, PI of MCA were positively correlated (one round of umbilical cord around neck,r=0.32， 0.32， 0.35， two or more rounds of umbilical cord around neck,r=0.71， 0.69， 0.53， allP<0.05). The pressure trace depth of umbilical cord around neck and the S/D, RI, PI of UA had no correlation. Compared with normal fetuses, the parameters of UA had no significant differences in fetuses with umbilical cord around neck (allP>0.05). The S/D, RI, PI of MCA in fetuses with pressure trace depth ≥0.80 cm and fetuses with two or more rounds of umbilical cord around neck were higher than those of normal fetuses (allP<0.05). Fetuses with two or more rounds of umbilical cord around neck had obviously increased cesarean rate compared with normal fetuses. Compared with normal fetuses, the fetuses with pressure trace depth ≥0.80 cm had increased abnormal fetal heart rate, prolonged labor time during the second stage (allP<0.05).ConclusionIn late pregnancy fetuses with umbilical cord around neck, the blood flow parameters of MCA are more sensitive than those of UA. The pressure trace depth ≥ 0.80 cm may lead to intrauterine fetal anoxia.

Ultrasonography, prenatal; Middle cerebral artery; Umbilical artery; Umbilical cord around neck

陳福美(1977—),女,山東濟寧人，碩士，主治醫師。研究方向：婦產科超聲。E-mail: chenfu11111@163.com

王麗華，山東大學齊魯醫院(青島)超聲科，266035。E-mail： 18561810609@163.com

2017-02-22 [

] 2017-06-02

10.13929/j.1003-3289.201702092

R714.56; R445.1

A

1003-3289(2017)09-1371-05