芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病臨床觀察

劉洪斌 黃傳惠樊瑞紅溫井奎（天津市河西區天塔街社區衛生服務中心中醫科，天津 300060）

芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病臨床觀察

劉洪斌 黃傳惠1樊瑞紅1溫井奎2
（天津市河西區天塔街社區衛生服務中心中醫科，天津 300060）

目的 觀察芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病（HE）的臨床療效。方法

將62例肝性腦病患者隨機分為2組，治療組31例予芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療，對照組31例予單純注射用門冬氨酸鳥氨酸治療，2組均4 d為1個療程，治療1個療程。觀察2組治療前后肝功能指標［總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）］變化，治療前后72 h血氨變化，比較2組臨床療效、平均昏迷清醒時間。結果 2組治療后TBiL、ALT及AST均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。治療組總有效率90.32%，對照組總有效率64.52%，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組臨床療效優于對照組。2組治療后血氨均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。2組平均昏迷清醒時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組較對照組提前。結論 芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療HE療效顯著，值得推廣應用。

肝性腦病；中西醫結合療法

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）又稱肝昏迷，是在重癥肝病基礎上并發的以代謝紊亂為主的中樞神經系統功能失調綜合征，是肝病致死最常見病因之一［1－2］。臨床表現主要為意識障礙、行為失常和昏迷，病機復雜，病變多樣，反復發作。現代醫學尚未完全明確其發病機制，較為公認的是氨中毒學說與腸源性內毒素學說［3－6］，主要治療方法為控制原發病、限制蛋白攝入、營養支

持、促進氨代謝及排出等，最有效的是肝移植，但存在供體不足及手術費高昂等問題。中醫通過辨證施治，與西藥聯合應用可起到取長補短的作用。2014－11—2016－02，我們應用芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病31例，并與單純應用注射用門冬氨酸鳥氨酸治療31例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部62例均為河北省秦皇島市第三醫院中西醫結合肝病科住院患者，隨機分為2組。治療組31例，男18例，女13例；年齡31～63歲，平均（54.26±6.48）歲；病程3～10年，平均（5.5±1.0）年；臨床分期［7］：一期（前驅期）4例，二期（昏迷前期）17例，三期（昏睡期）8例，四期（昏迷期）2例。對照組31例，男22例，女9例；年齡35～63歲，平均（52.57±8.33）歲；病程3～10年，平均（5.4±1.5）年；臨床分期：一期（前驅期）5例，二期（昏迷前期）18例，三期（昏睡期）7例，四期（昏迷期）1例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國肝性腦病診治共識意見（2013年，重慶）》［7］中肝性腦病診斷標準。①嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環形成；②出現精神紊亂、昏睡或昏迷；③有肝性腦病的誘因；④肝功能指標明顯異常或血氨增高。

1.2.2 納入標準 符合上述HE診斷標準；年齡18～65歲；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 年齡＞65歲或＜18歲；妊娠及哺乳期者；合并一種或多種循環系統病變、嚴重肝腎功能損害、內分泌疾病、造血系統嚴重病變或精神障礙患者；合并嚴重胃或十二指腸潰瘍或糜爛者；不能耐受本藥者。

1.3 治療方法 2組均予去除誘因、控制原發病、低蛋白飲食、抗感染、護肝、糾正酸堿平衡失調及水電解質紊亂等常規治療。

1.3.1 對照組 予注射用門冬氨酸鳥氨酸（武漢啟瑞藥業有限公司，國藥準字H20060632）10.0 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用芪黃灌腸液保留灌腸。藥物組成：大黃20 g，黃芪20 g，烏梅10 g，赤芍20 g，枳實10 g，厚樸6 g。以上均為中藥配方顆粒，由華潤三九醫藥股份有限公司提供。日1劑，溫水沖化取汁100 mL保留灌腸，應用時灌腸液溫度37℃，患者取左側臥位，臀部抬高10 cm，輕輕將一次性使用腸道沖洗袋（揚州宇潤科技發展有限公司，蘇食藥監械準字2013第2660180號）的肛門管插入腸道約20～50 cm，采用輸液器上速度調節器來控制灌腸壓力，20 min滴完，每日1次，灌腸液保留時間盡量保留1 h以上。

1.3.3 療程 2組均4 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后肝功能指標［總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）］變化，治療前后血氨變化，比較2組臨床療效、平均昏迷清醒時間。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀改善，神志清醒，血氨正常；有效：臨床癥狀改善，神志較前好轉，血氨降低；無效：臨床癥狀無改善，或昏迷較前加重，血氨變化不明顯或升高［7］。以顯效＋有效統計總有效率。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（ˉx± s）表示，采用t檢驗；計數資料率的比較采用χ2檢驗；等級相關數據用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療前后肝功能指標比較 見表1。

表1 2組治療前后肝功能指標比較ˉx±s

由表1可見，2組治療后TBiL、ALT及AST均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組臨床療效優于對照組。

表2 2組臨床療效比較例（%）

2.3 2組治療前后血氨比較 治療組31例，治療前血氨（125.78±25.48）μmol／L，治療后血氨（70.29±32.35）μmol／L；對照組31例，治療前血氨（119.67±27.62）μmol／L，治療后血氨（92.42 ±42.24）μmol／L。2組治療后血氨均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。

2.4 2組平均昏迷清醒時間比較 治療組31例，平均昏迷清醒時間（20.63±11.45）h；對照組31例，平均昏迷清醒時間（27.36±10.48）h。2組平均昏迷清醒時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組較對照組提前。

3 討 論

HE是最常見的重癥肝病并發癥之一，常見于重癥肝炎或肝硬化失代償期，發作反復，病程纏綿，是患者生命健康的重大隱患。其臨床癥狀復雜多樣，包含精神、神經、智力、性格、行為異常，更甚者可見意識障礙、昏迷，嚴重時可危及生命。肝病患者，氨由小腸谷氨酰胺脫氨作用被動擴散吸收，進入門脈循環，但因肝功能衰竭，存在門脈高壓等病變，包括氨等多種可能影響神經活性的毒性物質經側支循環進入體循環，透過血腦屏障進入腦部，從而影響大腦的正常功能［8］。因此，現代醫學治療主要以減少血氨吸收、促進氨代謝，包括低蛋白飲食、清理腸道、降低腸道pH值、口服乳果糖、抗生素等方法以去除誘因，減少腸道內毒素的生成和吸收，同時輔助包括減輕腦損傷、保護腦細胞功能、防止腦水腫等治療［9－10］。門冬氨酸鳥氨酸是治療HE的常規藥物，由左旋門冬氨酸與鳥氨酸復合而成，在尿素、谷氨酰胺合成和排泄過程起著關鍵作用。天冬氨酸是肝細胞內谷氨酸與核酸合成的必備物質之一，可加速肝細胞恢復和再生，促進肝細胞攝取、轉化、排泄膽紅素的能力及對血氨解毒能力的提高，從而改善肝功能。

HE屬中醫學閉證、厥證范疇，病位在腦（心），與肝、脾關系密切。中醫學認為，HE病因病機為素體虧虛，正氣不足，疫毒濕熱之邪侵襲機體，邪氣隨經絡損傷肝臟，肝氣疏泄失常，中焦脾胃升降失司，胃中濁氣不降反升，肺氣無法隨胃降肅反而氣逆上攻，同時大腸傳導失常，腑中濁氣與邪交纏，隨經絡而上，頭為清虛之府，被濁氣所擾，誘發神明失常或昏迷或舉止失常。芪黃灌腸液方中大黃性味苦寒趨下，歸肝與大腸經，有瀉下利濕、蕩滌腸中邪熱毒濁、軟堅解毒清熱作用，有釜底抽薪之功，因肺與大腸相表里，清蕩腸中毒邪即可恢復肺之升降，肺主氣行血脈，上行頭目，肺經無邪所擾則頭目清靈，有蕩邪開竅醒神之力，能有效降低邪熱毒邪蒙蔽清竅所致昏迷，同時又因其主入肝經，肝主疏泄，行于巔頂，絡于兩側，可清蕩肝經濕毒，恢復肝之疏泄，有效調節氣血運行，清蕩血中郁滯；黃芪性味甘而微溫，主歸肺、脾、肝、腎經，可平補脾肺之氣而固虛，恢復正氣以抗邪，氣足則血生，血氣充足既可托毒外出，又可祛除熱壅血瘀、肉腐膿瘍，其歸于肝、腎二經，可滋補水木之氣，養護先天之本，扶助元陰元陽，再因歸于脾經，可顧護胃氣，防大黃苦寒傷正之弊；烏梅性味酸澀，主歸肝、脾、肺、大腸經，因其味酸可引藥入肝經，能斂浮熱，吸氣歸元；赤芍其色赤而性味苦微寒，歸于肝經而入于營血，可破堅攻積，祛除血痹及寒熱癥瘕積聚，合大黃可涼血消斑，散瘀清熱；枳實苦辛而酸溫，歸于脾、胃、大腸經，下行而斂收，破氣除痞，行氣導滯，辛散氣行之郁滯，苦降痰濕之留滯，最善削堅實積滯而化黏膩稠痰；厚樸苦辛而溫同歸脾、胃、大腸經，下行而外散，可燥濕消積，行氣祛滯，以下氣之功最為專長，最善消痞滿。全方共奏扶正泄濁、散瘀除積之功。

現代藥理研究表明，大黃中的大黃素對T淋巴細胞的增殖有較強的抑制作用，同時大黃可通過抑制巨噬細胞的過度激活而降低細胞因子的濃度，進而減少急性感染的可能，有效降低內毒素血癥發病率［11］，并且大黃含有大量的蒽醌類衍生物具有強烈的止瀉作用［12］，可將血液中毒性物質從大腸排出體外，促進血氨排泄。黃芪中含有大量的多糖能作用于脾臟內漿細胞，進而促進相關抗體的產生，同時升高補體含量［13］，同時對由T淋巴細胞和B淋巴細胞參與的免疫功能有著明顯的增強作用［14］，有助于抵抗肝臟急性感染性疾病，表現出抗肝纖維化的優勢。烏梅中含有豐富的檸檬酸、枸櫞酸和蘋果酸，具有明顯的抗菌、抗病毒、抗變態反應作用，可能與這些物質能破壞細菌質膜的磷脂酰絲氨酸引發細胞內容物外泄、殺滅細菌有關，同時烏梅對結腸黏膜的過氧化反應有明顯的抑制作用，可調劑多種細胞因子間平衡、抑制炎性介質釋放，進而降低腸道對血氨的吸收。枳實能通過興奮膽堿能神經、增加鈣離子通透性及胃腸激素而表現出興奮胃腸平滑肌的作用［15］。厚樸對提高胃動力、加速胃排空有明顯促進作用［16］，同時其富含的厚樸酚也可抑制花生四烯酸和環氧代酶的活性從而表現出抗病毒、抗炎作用［17］。

我們在治療中應用腸道沖洗袋上的速度調節器來控制灌腸液滴速，減輕腸道內壓力，將患者臀部抬高，利用重力原理，液體可通過肛管順利進入乙狀結腸和降結腸，肛門管插入較深，此時腸腔較粗且容積大，灌腸液保留時間長，可有效抑制腸道內氨毒素的生成，減少腸道內氨毒素的吸收，降低血氨。同時利用腸黏膜強大的吸收功能，使中藥的靶向性更強、生物利用度更高，既提高了中藥的臨床療效，又提高了灌腸效果。

本研究結果表明，芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病在縮短昏迷時間、降低血氨含量、恢復肝功能及緩解臨床癥狀方面優于單用注射用門冬氨酸鳥氨酸治療。本研究主要選擇ALT、AST及TBiL等敏感指標，以及平均昏迷清醒時間進行臨床研究比較，對于患者選擇涉及年齡段較廣，以求研究更加準確。

芪黃灌腸液聯合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病療效可靠，優于單用注射用門冬氨酸鳥氨酸治療，值得臨床應用推廣。

［1］ Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.InternationalWorking Group on the Diabetic Foot［J］.Diabetes Metab Res Rev，2000，16（Suppl1）：S84－S92.

［2］ 王宇明.肝性腦病的定義、命名和診斷［J］.中華肝臟病雜志，2004，12（5）：305－306.

［3］ 汪照函，劉沛.氨假說和細胞因子在肝性腦病發病中的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（16）：1638－1642.

［4］ 龍莉.肝性腦病患者血氨水平相關因素分析［D］.南昌：南昌大學，2013.

［5］ 張清俊，劉雁勇，劉赫，等.氨在肝性腦病發病機制中的作用［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（2）：136－139.

［6］ 張玉波.肝性腦病發病機制的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2012，20（25）：2358－2363.

［7］ 中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見（2013年，重慶）［J］.中國醫學前沿雜志：電子版，2014，6（2）：81－93.

［8］ 毛德文，邱華，韋艾凌.肝性腦病的中醫證治研究［J］.天津中醫藥，2007，24（3）：225－227.

［9］ 王宇明，晏澤輝.肝性腦病診斷治療新認識［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26（6）：568－574.

［10］ 姜浩，謝青.肝性腦病臨床診治的進展［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（10）：1027－1031.

［11］ 李廣峰.大黃的藥理作用及臨床應用分析［J］.中國醫藥指南，2013，11（16）：317－318.

［12］ 高學敏.中藥學［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：403.

［13］ 仝欣.黃芪主要活性成分的藥理作用［J］.時珍國醫國藥，2011，22（5）：1246－1249.

［14］ 張麗敏，賀永貴，伊紅麗，等.黃芪甲苷藥理作用研究進展［J］.河北聯合大學學報：醫學版，2014，16（2）：160－162.

［15］ 王紅勛.枳實與枳殼的現代藥理與臨床應用研究［J］.中國衛生標準管理，2014，5（16）：39－40.

［16］ 楊熙東.厚樸的藥理作用及臨床應用［J］.中國社區醫師：醫學專業，2011，13（26）：151.

［17］ 王立青，江榮高，陳蕙芳.厚樸酚與和厚樸酚藥理作用的研究進展［J］.中草藥，2005，36（10）：1591－1594.

R512.630.6；R575.302.5

A

1002－2619（2017） 08－1222－04

2017－03－23）

（本文編輯：習 沙）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．026

1 天津市中醫藥研究院附屬醫院心內科，天津 300120

2 河北省秦皇島市第三醫院中西醫結合肝病科，河北 秦皇島

066000

劉洪斌（1982—），男，醫師，學士。從事中醫臨床工作。