痛風和高尿酸血癥治療新概念

文/吳東海

痛風和高尿酸血癥治療新概念

文/吳東海

專家簡介

吳東海

中日醫院風濕免疫科主任醫師，中華醫學會風濕病學分會副主任委員，中華內科雜志結締組織病編審組成員，中華風濕病學雜志副主編，中日友好醫院學報編委。

痛風是由于血清尿酸水平升高，尿酸結晶沉積在關節滑膜引起的炎性關節病。過去20年的大量研究顯示，痛風和高尿酸血癥在全世界范圍內都有增加的趨勢，這可用人們生活方式和飲食結構的改變來解釋。此外，最近的研究發現，高尿酸血癥和痛風患者易患多種嚴重的并發病癥，如肥胖、高血壓、血脂異常、胰島素抵抗、高血糖、某些腎臟疾病和動脈粥樣硬化性心血管疾病等。因此，痛風和高尿酸是一個十分重要的健康問題。

痛風和高尿酸的治療包括藥物治療和非藥物治療（即控制飲食和改善生活方式）。

傳統飲食療法是限制能引起急性痛風發作的飲料或食物，如肉類和啤酒。然而，嚴格限制嘌呤飲食的治療價值被認為可疑且難以持久。此外，低嘌呤食物通常富含精制碳水化合物（包括果糖）和飽和脂肪，這樣可能進一步降低胰島素的敏感性，導致血漿胰島素、血糖、甘油三酯和低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低，從而增加代謝綜合征及其并發癥風險。

我們在防治痛風風險因素時要考慮這些因素對高尿酸血癥和痛風常見并發疾病的影響，因為一些主要心血管-代謝疾病往往同時出現在這些患者中。在極端情況下，如果一個特定的生活方式可以減少痛風反復發作的風險，卻可能帶來急性心肌梗死或過早死亡的危險，那將很難證明長期實施這樣的措施是正當的。相反，盡管小劑量阿司匹林可以增加痛風的風險，但它對心臟有好處，那么也很難證明停止這種藥物是恰當的。因此，在為痛風患者推薦適當的生活方式時，應對“風險-效益”做通盤考慮，優先推薦那些既有助于防止痛風發作，又有助于減少其他嚴重健康問題的措施。

近來大量的研究已經澄清了一些長期存疑的生活方式因素與高尿酸血癥和痛風之間的關系。這些研究證實了一些引發高尿酸血癥和痛風的危險因素——肉類、海鮮、啤酒、白酒、肥胖、體重增加、高血壓和利尿劑的使用。其他推測但未確定的危險因素，如蛋白和富含嘌呤的蔬菜已被赦免。新近發現乳制品可能有保護作用。過去一些沒有被納入傳統生活方式建議中的新因素也被確定，包括主要有害因素如糖和含糖軟飲料，保護因素如咖啡和維生素C劑。下面是一些兼顧痛風和其他主要健康問題風險，全面考慮“風險-效益”的建議。

鍛煉和減肥

許多痛風患者超重或肥胖。肥胖常與尿酸水平和痛風風險增加相關，還與許多重要的健康問題相關聯，包括冠心病、高血壓、2型糖尿病、腎結石和膽結石。健康飲食金字塔把每日鍛煉和控制體重放在基底部，表明對這二者優先推薦。通過逐步限制熱量攝入和運動減肥可以大大降低血尿酸水平與痛風發作風險，并且對相關心血管-代謝疾病及其后遺癥也有益。

限制紅肉攝入

紅肉增加血尿酸水平和痛風風險，故應限制攝入量。它增加血尿酸水平和痛風風險的機制可能是多方面的：①對動物和人體進行的代謝試驗已充分證明，人工短期增加純化嘌呤荷載可提高尿酸鹽水平。②紅肉是飽和脂肪的主要來源，后者與胰島素抵抗呈正相關，胰島素抵抗可以減少尿酸鹽經腎排泄，從而增加血尿酸水平。除此之外，進食更多脂肪或紅肉還與冠狀動脈疾病，2型糖尿病和某些類型的癌癥等主要疾病相關。

正確對待海鮮

因魚類和貝類等海鮮嘌呤含量高，過多攝入會增加痛風風險。然而，魚制品，特別是富含ω-3脂肪酸的多油魚類對心血管明顯有益。另外，在大鼠模型中，富含亞麻酸和二十碳五烯酸(EPA)的飲食，可明顯抑制尿酸鹽結晶誘導的炎癥，提示這些脂肪酸可能對痛風發作有潛在的保護作用。鑒于上述原因，僅考慮痛風發作的風險，建議避免攝入所有魚類也未必是完全正確的?？紤]合并心血管疾病，可根據個體情況，允許攝入適量多油魚類。當然，也可用植物來源的ω-3脂肪酸或二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸(DHA)替代魚類攝入。

多吃低脂乳制品

喝脫脂牛奶或食用其他低脂乳制品可使血清尿酸水平和痛風風險減低。此外，低脂乳制品與冠心病、絕經前乳腺癌、結腸癌和2型糖尿病的發病率低相關。最后，低脂乳制品是高血壓飲食（蔬菜、水果和低脂乳制品）的重要組成部分。

植物類食品的選擇

植物蛋白、堅果、豆類和嘌呤豐富的蔬菜，特別是堅果和豆類，是蛋白質、膳食纖維、維生素和礦物質的良好來源，且它們不會增加痛風風險。此外，進食堅果還有幾個重要的健康獲益，包括降低冠心病、中風、心源性猝死、某些類型癌癥、膽結石和2型糖尿病的發病率。最近的健康飲食金字塔建議每日食用1～3次堅果和豆類，這似乎也很適用于痛風或高尿酸血癥患者。

減少酒精飲料

因攝入酒精的量和酒的類型不同，高尿酸血癥和痛風的風險各異。啤酒增加血清尿酸的作用最強，白酒次之，紅酒不增加。另一方面，多個前瞻性研究一致表明，適度飲酒使冠心病的風險減少，對其他心血管疾病和死亡也有類似的保護作用。所以在對痛風或高尿酸患者提出飲酒建議時，要考慮適度飲酒的其他健康益處。然而，一般不推薦飲酒，因為通過運動和健康飲食也可以獲同樣的好處。

限制含糖軟飲料

這些飲料中所含的果糖會增加血清尿酸水平與痛風風險。此外，果糖攝入與胰島素抵抗增加、能量過剩、體重增加、肥胖、2型糖尿病、某些癌癥和癥狀性膽石癥風險增加相關。所以通過減少或杜絕痛風患者飲食中的含糖軟飲料可望獲得多項健康利益。甜的水果（如蘋果和橘子）也與高尿酸血癥和痛風風險相關。然而，由于這些食物有其他健康益處，所以，即使對痛風患者似乎也很難證明限制這些水果是恰當的。

可以嘗試咖啡

飲用咖啡可降低尿酸水平，減少痛風風險。此外，咖啡可使2型糖尿病、腎結石、癥狀性膽石癥和帕金森病風險降低。咖啡因是一種黃嘌呤，它類似別嘌呤醇，通過抑制黃嘌呤氧化酶來發揮防止痛風的作用。所以如果選擇嘗試飲用咖啡去幫助降低尿酸水平和痛風的風險，與別嘌呤醇一樣，咖啡也應該從低劑量開始。需要注意，咖啡因會促進尿鈣排泄，飲用大量咖啡可能增加女性骨折風險。

增加維生素C

臨床試驗中發現，維生素C能減少血清尿酸水平，降低痛風風險。此外，因為痛風患者心血管疾病的發病率和死亡風險增加，維生素C對心血管的潛在益處可能也與痛風患者密切相關。鑒于服用維生素C總體上是安全的，特別是在一定范圍內（每天＜ 2000毫克），維生素C為防止痛風提供了一個有用的選項。

櫻桃和櫻桃提取物

小樣本動物和人體研究均表明，櫻桃提取物能降低血清尿酸的水平，但要把它作為一個正式建議推出目前來說證據尚少，需要進行進一步研究。

雖然目前衛生保健專業人員把精力集中在藥物降尿酸治療上，但飲食也是痛風管理中非常重要的一個部分。除改善痛風關節炎外，飲食能減少代謝綜合征引發不良后果的風險。強有力的證據支持飲食減肥是痛風患者生活方式改變的基礎。推薦隨意食用植物蛋白、堅果、蔬菜、豆類、全谷類、低糖水果和植物油，推薦每日兩份低脂乳制品。雖然魚的攝入可能增加血尿酸水平，但適量食用富含ω-3脂肪酸的冷水、油性魚類，如金槍魚、鮭魚和鱒魚，有可能在心血管整體方面獲益更大。雞蛋和家禽是風險較低的蛋白質來源，可適度食用。

建議避免食用含果糖的甜味食品、啤酒和白酒類，適度飲用紅酒是可以接受的。咖啡有利于降低血尿酸水平和痛風發作風險，但是如果從沒飲用過咖啡的人，必須從少量開始，逐漸加量，否則可能會導致痛風復發。補充維生素C可能是有用的，但對劑量范圍和長期安全性尚無定論。櫻桃產品可能是有益的，但要作為一個建議提出，尚需更充分的數據支持。