山東省醫療聯合體實施現狀及對策研究

李靜麗，甄天民，趙 芳，宋 燕

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062)

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山東省醫療聯合體實施現狀及對策研究

李靜麗，甄天民，趙 芳，宋 燕

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062)

對山東省東、中、西部地區醫療衛生機構展開問卷調查，了解當前山東省內醫療聯合體實施概況，包括山東省城鄉區域醫療聯合體的服務提供現狀、實施內容、醫聯體的認知與開展情況、基層醫療衛生機構運行中面臨的困難等，綜合調研山東省醫療聯合體取得的成效；針對現階段山東省基層醫療服務體系存在的問題和不足，結合山東省目前基層醫療衛生機構綜合改革實施現狀，從協調機制、頂層設計、制度保障及體制保障措施等角度提出醫療聯合體良性運轉的保障機制，為衛生決策部門及時調整建立完善相應政策措施提供可行性建議。

醫療聯合體；開展現狀；實施效果；對策建議

醫療聯合體(醫聯體)是幾十年不斷改革創新的成果積累，是鞏固基層醫療衛生工作的迫切需要，是滿足基層老百姓健康需求的重要途徑，也是醫療資源整合的有效手段，是實現雙向轉診、建立分級診療的重要載體。2017年兩會上，國家衛計委主任李斌提出要推進醫聯體建設，促進優質資源下基層。分級診療制度是中國特色基本醫療制度之首，而醫聯體是建立分級診療制度的重要抓手，也是一種制度創新。政府工作報告提出，2017年要全面啟動多種形式醫療聯合體建設試點。2017年1月9日國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》，明確“十三五”期間要在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等五項制度改革上取得新突破。通過建立醫療聯合體的醫療衛生服務合作模式能夠有效緩解患者看病難、看病貴的問題，使醫療機構資源共享，為基層醫療衛生機構提升醫療服務水平、改善基層群眾就醫條件，提供技術支持和保障。

本文旨在了解山東省內醫療聯合體的建設及實施現狀，包括山東省城鄉區域醫療聯合體的服務提供現狀、實施內容、醫聯體的認知與開展情況、基層醫療衛生機構運行中面臨的困難等，綜合調研山東省醫療聯合體取得的成效；針對現階段山東省基層醫療服務體系存在的問題和不足，借鑒國內外有關醫療聯合體建設及運行經驗，結合山東省目前基層醫療衛生機構綜合改革實施現狀，從協調機制、頂層設計、制度保障及體制保障措施等角度提出醫療聯合體良性運轉的保障機制，為衛生決策部門及時調整建立完善相應政策措施提供可行性建議。

1 山東省醫聯體建設與開展現狀

1.1 調查對象的基礎信息

本次調研面向山東省內醫療衛生機構展開，通過對山東省17個地市級醫療衛生機構，綜合內科、外科、中醫科、婦產科、兒科等科室，共收取調研問卷176份。調查對象的一般情況：男性39人(22.16%)，女性137人(77.84%)；高中或中專學歷6人(3.42%)，大專學歷26人(14.77%)，本科學歷130人(73.86%)，碩士及以上學歷14人(7.95%)；無職稱3人(1.72%)，初級職稱44人(25.29%)，中級職稱106人(60.92%)，高級職稱21人(12.07%)；工作年限10 a及以下有62人(35.43%)，11～20 a有65人(37.14%)，21～30 a有41人(23.43%)，31～40 a有7人(4.00%)；在編146人(83.91%)，非在編30人(16.09%)；平均月收入1000～3000元有26人(15.12%)，3001～5000元有100人(58.14%)，5001～7000元有40人(23.25%)，7000元及以上有6人(3.49%)。

1.2 醫聯體的建設現狀

受調查醫務工作者中，其所在醫療機構已經納入醫聯體建設中的有111人(65.29%)，沒有納入醫聯體建設的有65人(34.71%)；所在醫療機構已有醫聯體上級合作醫院的有109人(64.50%)，沒有上級合作醫院的有67人(35.50%)。

1.3 醫聯體主要實施內容

當前醫聯體的建設和實施內容及施行程度為：患者疾病不同分期的在不同醫療機構進行就診(95.98%)，醫療保險支付與報銷制度、引導患者合理分流(94.83%)，社區首診制度(90.23%)，以及急性病與慢性病的分期治療(86.78%)等。

1.4 醫聯體主要聯合方式

受調查醫療機構當前的醫聯體聯合方式主要包括：雙向轉診、單向轉診、上級醫院定期坐診或對口支援、醫療集團合作協作、上級單位指導進修等。

1.5 醫聯體認知與開展情況

對基層醫療機構與醫院之間建立雙向轉診制度的了解程度：了解的有28人(17.07%)，部分了解的有115人(70.12%)，不了解的有21人(12.80%)；是否接受過醫院或相關管理部門關于患者轉診指南或規范的相關培訓：選擇是的有52人(31.90%)，選擇否的有111人(68.10%)；對于醫保對患者在基層醫療機構就診的補償比例高于醫院是否合理：認為合理的有118人(75.64%)，認為不合理的有38人(24.36%)。2016年上半年接診患者例數的最小值為1，最大值為10,000，平均值為1641.58；向上級醫療機構上轉患者例數的最小值為1，最大值為500，平均值為35.24?；颊唠p向轉診頻次及相關醫聯體認知見表1。

2 醫聯體實施現狀及實施效果

2.1 醫聯體實施現狀

當前絕大多數醫療機構已經納入醫療聯合體的建設當中，制定明確的雙向轉診指南(37.74%)，并有定向的上下級合作醫院，如青島市中心醫療集團與平度市人民醫院簽訂協議組建的城市醫聯體模式；再比如以三級甲等醫院滕州市中心人民醫院為最高業務指導和技術輸出機構，二級甲等醫院山亭區人民醫院為承上啟下連結樞紐，向上聯合三甲滕州醫院、向下輻射和帶動山亭區內 6 所鄉鎮衛生院協同發展的縣域醫共體模式。創建運行 3 年多，醫聯體內的三級醫療機構的診療技術、服務能力和綜合效益都取得了顯著成效。

對雙向轉診制度有一定的了解，能夠認識到醫聯體的重要作用，部分醫療機構或管理部門進行過相關培訓。在實際的運行過程中，經常向上級醫療機構上轉患者的占23.53%，偶爾上轉的占59.48%；2016年上半年接診患者例數均數為1641.58人，其中向上級醫療機構轉診患者例數均數為35.24人；上轉患者開具轉診相關信息表，每次都開的占44.52%，偶爾開的為25.16%，仍有29.68%不開具轉診相關信息表；對于上轉患者，53.55%的原單位會主動跟蹤病情，40.65%的單位能偶爾跟蹤聯系病情；對于上轉患者進行轉診的合理度，有57.36%的人認為這一制度的合理度能達到六成以上，其他人對這一制度的認同度較低；對于多數機構(56.33%)來說，能夠接收下轉患者的程度也僅為偶爾，能經常接收下轉患者的醫療機構僅有25.95%，不足三成；而贊同基層醫療衛生機構必須與上級醫院建立固定的雙向轉診關系的占了絕大多數，為89.38%。以“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”為目標的分級診療新機制正在逐步完善。

表1 醫聯體認知與開展部分情況

醫聯體實施內容主要為：患者根據疾病的不同分期在不同醫療機構進行就診；醫療保險支付與報銷制度引導患者合理分流；社區首診制度，以及急性病與慢性病的分期治療等。為破解優質醫療資源分布不均衡和鄉鎮百姓看病難的問題，淄博市臨淄區構建了“基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診、上下聯動”的醫療新格局。引導患者根據疾病不同分期在不同醫療機構進行就診，實現了鄉鎮衛生院檢驗、診斷和治療水平與區級醫院同質化，讓鄉鎮百姓在家門口就能看得好病。青島市中心醫療集團對平度市人民醫院進行幫扶，內容包括開展培訓并全面質量管理，建立質量管理體系，在乳腺疾病及腫瘤放療方面進行支援等，提升診療水平。醫聯體使優質資源流動了起來，讓診療更便捷，雙向轉診更流暢。

醫聯體的主要聯合方式包括：雙向轉診、單向轉診、上級醫院定期坐診或對口支援、醫療集團合作協作、上級單位指導進修等。作為臨淄區首家醫聯體試點，臨淄區人民醫院派出管理團隊，對朱臺中心衛生院從管理到設備、人才進行全方位幫扶，每周安排8名專家到朱臺分院坐診、查房、集中授課。濰坊市中醫院作為地市級三級甲等中醫院，充分發揮中醫龍頭作用，整體托管了濰城區3家衛生院，與25個基層醫療機構簽訂幫扶協議，同時建立了以該院為中心，下通各縣市區合作醫院的遠程會診中心，通過組建半緊密型醫聯體、松散型醫聯體等方式，努力推動中醫藥優質醫療資源下沉基層，解決分級診療難題。

2.2 醫聯體實施效果

對現行醫療聯合體實施效果進行的調查結果顯示，28.66%的受調查者認為實施效果好，52.87%的人認為實施效果一般，另有18.47%的人認為實施效果不好。

絕大多數受訪者認為，醫療聯合體的實施，取得了一定的積極效果：①大型醫院的門診量得到降低，三級醫院的平均住院日縮短，各層級醫院的定位逐漸清晰，有利于實現醫療資源的合理配置；②增加患者就診的便捷性，同時可以節省醫療費用，還有利于慢性病的管理；③醫療專家定期到基層出診，加強了醫聯體內部的技術和信息合作交流。

但同時也仍舊存在一些問題，如大醫院與基層醫療機構的利益博弈問題、現有的管理體制問題、基層就醫條件的差距問題、信息共享平臺問題、醫保支付問題等。

3 當前醫聯體實施的障礙與對策

3.1 醫聯體實施的障礙與困難

當前醫聯體建設和實施中存在的問題主要包括：

①現有管理體制阻礙了醫聯體內部資源的自由流動。受訪醫療機構中，僅有37.74%的受訪者表示本單位有明確的雙向轉診規范，其余受訪者表示沒有或者不清楚是否有規范，說明上級醫院與基層醫療機構間缺乏統一的雙向轉診制度和標準。并且，二者在醫院級別、財政補償、地屬關系等方面各不相同，導致上下級醫療機構不知道何時需要轉診、怎么轉診、不愿意轉診，使醫聯體內部資源無法實現自由流動，優秀的專家難以深入基層。

②基層就醫水平和條件與三級醫院相比仍存在一定差距?；鶎俞t療機構中碩士及以上學歷、高級職稱人員比例均不足10%，且由于經費投入、財政補貼等的不足，大型醫療設備的數量及高精端醫療技術也難以與三級醫院抗衡，這就造成了患者對社區衛生服務機構醫務人員的診療水平的信任度低，阻礙了基層首診以及康復期下轉的實行。

③雙向轉診制度的公眾知曉度低。受訪者中僅有31.90%的醫務工作者接受過醫院或相關管理部門關于患者轉診指南或規范的相關培訓，因此很多醫務從業者對雙向轉診制度的原則、流程和方式沒有充分的認識，導致醫務工作者在就診過程中不能向患者清楚說明雙向轉診的相關內容，間接導致很多患者不能夠做到基層首診，康復期也不知道可以下轉到下級醫療機構。

④區域衛生信息共享平臺有所欠缺，醫療信息交流不暢，各級醫療機構之間缺乏信息溝通。當前的醫院信息化建設仍不完善，基層醫療機構與上級醫院之間不能通過網絡實現電子病歷信息共享，達成檢查結果的共識。36.42%的受訪者表示醫聯體的健康運行需要加快區域性衛生信息化建設步伐。

⑤上下級醫療機構間的利益博弈。上級醫院與基層醫療機構作為相互獨立的利益體，一定程度上存在著利益競爭關系，在經濟利益的驅動下，雙方為了各自利益不愿轉診病人。

3.2 醫聯體運行的對策與措施

①完善頂層設計。政府及相關部門從政策引導方面予以支持，出臺強有力的措施推動醫聯體的施行，主管部門要對醫療機構實施雙向轉診進行規范與監督，同時規范不同醫療機構的功能職責，明確三級醫院在醫聯體中的職責和任務。

②創新管理體制與運行機制，提高醫聯體的運行效率。從政府層面出臺相關指導性政策，建立完善城鄉醫院長期穩定、合作共贏的分工協作機制，建立起區域性分級醫療體系，明確向上、向下轉診的疾病標準并優化流程，強化統一的標準和規范。

③加強下級醫療機構的服務能力和水平建設，提高基層醫療機構醫療衛生服務能力，培養合格的基層醫療人才隊伍，尤其是加強社區全科醫生的培養，發揮基層醫療機構的健康管理和衛生保健功能。

④加快區域性衛生信息化建設步伐，使分級醫療體系內醫療機構間診療信息實現互通。醫療信息的互聯共享是施行整合醫療、促進分工協作的必要條件，信息的共通和共享可以極大提高資料的利用效率，提高醫療服務質量。

⑤建立醫聯體內部的激勵和監管機制，完善不同層級不同類別醫療機構間的分工協作機制和利益共享機制。醫聯體內的醫療集團，既有利益的共存，也應當有責任的共當，明確各個機構的利益共享與責任承擔的基本原則。

⑥完善醫保配套措施，利用醫療保險制度的引導，實行醫保分級支付，對患者進行就診分流。并引導上級醫院進行雙向轉診，既能夠促進上級醫院的優質資源輻射，也能夠促使患者首診在基層，通過建立雙向轉診服務平臺，全方位推進分級診療。

⑦政府主導下的醫聯體建設，在互聯網+的支持下，實現有序聯合。在城市主要推廣緊密型聯合體，在縣域主要推廣醫共體，跨地區組建高水平專科聯盟，在邊遠貧困地區大力發展遠程醫療協作網，實現公立醫院對基層醫療衛生機構的全面覆蓋。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Study on current situation and countermeasures of medicalassociation implementation in Shandong province

LI Jing-li，ZHEN Tian-min，ZHAO Fang，SONG Yan

(Shandong Medicine and Health Scientific and technological information Institution/Shandong Health Service and ManagementInnovation Soft Science Research Bass/Shandong Academy of Medical Science，Jinan Shandong 250062，China)

This article conducts the questionnaire investigation in medical and health institutions in eastern，middle and western areas of Shandong province，to understand current implementation situation of Medical Association，including service delivery status，implementation content，cognition and operation development situation，trouble in basic medical and health institutions of Medical Association in urban and rural areas. It comprehensively investigates Medical Association achievements in Shandong province. Aiming at the problems and deficiencies of present basic medical service systems，combines with current implementation status of comprehensive reform in primary health care institutions，it puts forward guarantee mechanism of benign operation of Medical Association from the perspective of coordination mechanism，top-level design，system security and system security measures，so as to provide feasible suggestions for health policy-making departments to adjust and perfect corresponding policies and measures in time.

medical association，development status，implementation effect，countermeasures and suggestions

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.001

山東省衛計委2016年衛生計生政策研究重點課題：山東省醫療聯合體實施現狀及服務提升研究；山東省軟科學研究計劃一般項目：山東省社會醫療保險保障水平及政策優化研究(2016RKC03001)；山東省醫藥衛生科技發展計劃面上項目：新醫改背景下山東省公立醫院成本核算研究(2016WS0537)；山東省醫學科學院院級科技計劃青年項目：山東省縣級公立醫院成本核算及應用研究(2015-68)

李靜麗(1986-)，女，山東威海人，碩士，助理研究員，主要從事醫學信息學、衛生政策方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)09-0003-04