健康老齡化背景下我國老年醫療保險研究述評

曹曉航，邢 新，2，3，朱 夢，高彩云，丁國武

(1.蘭州大學公共衛生學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室，甘肅 蘭州 730000)

健康老齡化背景下我國老年醫療保險研究述評

曹曉航1，邢 新1，2，3，朱 夢1，高彩云1，丁國武1

(1.蘭州大學公共衛生學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室，甘肅 蘭州 730000)

檢索了1998年至2017年3月公開發表的有關老人醫療保險/保障的中文文獻，分析了我國老齡化特點和老年人醫療保險的現狀，并借鑒發達國家在老年人醫療保險方面較為成功的經驗和對策，提出對我國建立統一的、相對公平的老年醫療保險制度的建議，以期為積極有效地應對老齡化挑戰提供有意義的參考。

健康老齡化；老年人；醫療保險

“十三五”時期是全面建成小康社會的決勝階段，也是我國老齡化壓力日益凸顯的時期，為積極應對人口老齡化，國家衛計委印發《“十三五”健康老齡化規劃》，旨在大力推進老年健康服務供給側結構性改革，提高老年人健康水平，實現健康老齡化[1]。按照聯合國對人口老齡化的界定，若某個國家或者地區60歲以上人口占總人口的10%以上，或者65歲以上人口占總人口的7%以上，視為進入“老齡化社會”；65歲以上人口達到總人口的14%以上時成為“老齡社會”。2000年，我國65歲及以上老年人達8811萬，占總人口6.96%[2]，這標志著我國正式跨入“老齡化社會”；截至2015年，65歲及以上人口達1.44億，占總人口的10.47%[3]，我國的老齡化程度不斷加深。醫療保險制度對于保障社會成員的醫療服務需求、維護社會穩定具有不可替代的作用，對于以醫療保健作為首要需求的老年人來說，完善的醫療保險制度更為重要。但是，依托于我國目前的社會經濟水平之下的醫療保險體系能否承受得住越來越重的養老壓力？本文在健康老齡化背景下，從分析我國老齡化特點和老年人醫療保險現狀入手，并借鑒發達國家在老年人醫療保險方面較為成功的經驗和對策，探尋適合我國國情的老年醫療保險制度。

1 文獻計量分析

本研究以CNKI數據庫為數據源，以中文檢索式(“醫療保險”、“醫療保障”及“老齡”、“老人”或“老年”進行檢索，檢索了1998年至2017年3月間中文公開發表的各類型研究，檢出2950篇文獻。我國現行的基本醫療保障體系始于1998年開始建立的城鎮職工基本醫療保險，故本研究僅選取1998年以來的文獻資料進行分析。2007年，我國開展城鎮居民基本醫療保險試點，相關發文量在2007年達到一個小高峰。隨著近年來國家對醫療保險改革和健康老齡化的重視以及我國老齡化程度的不斷加深，老年醫療保險領域的研究也與日俱增。通過關鍵詞分布可以看出，研究內容主要集中在人口老齡化及其影響因素和對策、醫療保險、長期護理保險、空巢老人及農村老年人、社區衛生服務、老年人衛生服務需求等方面，詳見表1。

表1 我國老年醫療保險研究領域高頻關鍵詞(頻次≥30)

2 我國人口老齡化的現狀及特點

全國老齡辦在2014年的《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》中指出：中國是較早進入老齡社會的發展中國家，同時也是老齡人口數量最多的國家[4]。中國人口老齡化的特點可總結為以下幾點：

2.1 老齡化發展迅速

中國計劃生育政策執行30多年以來，有效控制人口增長的同時也使得老年人口比重急劇上升。1990年第四次人口普查時，65歲以上老年人口占總人口的比例為5.57%[5]，2000年第五次全國人口普查時增加到6.96%[2]，2010年第六次全國人口普查時為8.87%[6]，2015年全國1%人口抽樣調查的數據為10.47%[3]，老齡化率增長迅速。2001年到2020年是我國快速老齡化階段，《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》中提到，2020年我國老年人口將達到2.48億，老齡化率將突破14%[3]。從表2可以看出，65歲及以上老年人口比例從7%提升到14%，歐美發達國家大多用了40年以上的時間，中國的老齡化速度只能與如今已處于“重度老齡化”的日本相提并論，再對比兩國的經濟水平，我國的老齡化速度之快實讓人堪憂，見表3。

表2 世界主要經濟體65歲及以上老年人口比例倍增年數

2.2 經濟發展水平相對低下凸現我國人口老齡化

根據中國國家統計局和日本內閣府的數據，中日兩國在老齡化程度大致相似的情況下，日本的人均國內生產總值約為中國的2倍，詳見表3。正如國家統計局局長馬建堂做客人民網時所用的“未富先老”來形容我國的人口老齡化狀況，中國是在經濟水平較低的情況下處理發達國家經濟發展到較高水平時才會遇到的問題[7]，老齡化給中國帶來的社會保障、經濟發展等方面的壓力是前所未有的。

表3 中國和日本老齡化進程對比

2.3 城鎮和農村老齡化水平倒置

2000年第五次全國人口普查顯示出中國人口的一個新的特點：農村人口老齡化水平已經超過了城鎮，農村為7.35%，城鎮為6.30%[5]。對比同期城鄉居民的經濟狀況，2000年全國農村居民人均純收入2253元，城鎮居民人均可支配收入6280元[8]，約是農村居民的2.8倍；2016年全國農村居民人均可支配收入12,363元，城鎮居民人均可支配收入33,616元[9]，約是農村居民的2.7倍，城鄉居民經濟水平的差距并沒有明顯縮小。農村老人的贍養和保障問題普遍表現為經濟方面的困難。

3 我國老年人群醫療保障的現狀

3.1 老年人群對醫療服務的需求

伴隨老齡化的不斷加深，老年人對于醫療保健、康復護理等服務的剛性需求也日益增加。2015年我國人均預期壽命達到76.34歲，但長壽并不意味著健康，生活水平的提高和生活環境的變化促使疾病譜發生改變，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病成為發病率和死亡率迅速上升的病種，時刻威脅著老年群體的身心健康。對比2003年、2008年和2013年三次國家衛生服務調查結果，如表4所示，可以看出老年人群2013年兩周患病率、慢性病患病率及住院率對比2003年和2008年均有較大增幅，且均比全人群水平高出1至2倍。此外，失能和殘疾老年人的數量也逐年增加，2015年失能和部分失能老年人約4063萬人，持殘疾證老人達到1,135.8萬[1]；空巢老人和流動老人群體的擴大，面臨著家庭照料、情感慰籍和可利用社會資源等方面的缺乏。據世界衛生組織統計，有軀體疾病的老人抑郁癥的發生率高達50%[10]，老年人的心理干預需求也值得關注。

3.2 老年人群醫療保障的現狀

近年來，我國在老年人群的保障工作方面已經取得了顯著效益：基本醫療保障制度的基本全覆蓋，醫療保障水平不斷提高；養老保險制度的改革和完善；老年醫療衛生服務體系逐步健全，服務能力不斷加強等。但總體而言，無論是社會保障體系還是補充性商業保障體系，特別是在直接關乎到老年人健康水平的醫療保險制度方面，都難以滿足人口老齡化快速發展的態勢。截至2015年年底，我國基本醫療保險參保人數達13.36億人，參保率保持在95%以上，城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比例達到75%[11]。但是與青年人相比，老年人總體的身體素質下降、患病率高、占用的醫療資源較多，往往是青年人的3.5倍，表3所示的我國老年人口兩周患病未就診率和未住院率均高于全人群，可見中國老年人群日益增長的醫療需要還不能完全轉化為有效的醫療需求。

表4 老年人口衛生服務需求與全人群的對比 %

另外，我國目前尚未建立起適應老年人的健康需求包括保健-預防-治療-康復-護理-安寧療護的綜合性、連續性的服務體系[1]。專業的老年醫療衛生服務機構、康復機構等數量有限且地區分布不均，專業從事老年健康服務的人員數量不足，基層的老年人群衛生服務力量更為薄弱。

4 發達國家老年醫療保險制度的經驗借鑒

4.1 日本老年醫療保險制度

日本是世界上人口老齡化程度最重的國家，2015年65歲以上老年人占總人口的比例達到26.7%[12]。而且，我國和日本的老齡化速度也最為相似，所以日本關于老年醫療保險制度的經驗十分值得我們借鑒。

1961年，日本實行“全民皆保險”體制，全民健康保險覆蓋包括老年人在內的全體國民[13]；1973年，實行70歲以上老年人醫療費無償化措施，日本的醫療保險福利達到巔峰，同時也使醫療費用飆升；1983年開始實行老年保健制度，將免費提供的老年人醫療轉變為由國家、地方公共團體和被保險人共同負擔[14]，以緩解老年慢性疾病患者的長期住院現象；2000年，日本實施護理保險制度(也稱介護保險制度)，將老年人的護理從醫療保險中獨立出來[15]；2008年，日本頒布《高齡者醫療確保法》，將65歲以上的老年人分為65歲以上未滿75歲的前期高齡者和年滿75歲的后期高齡者兩個群體，后期高齡者適用獨立的后期高齡者醫療制度[16]。日本現行的老年人保險制度為高齡者醫療保險制度和護理保險制度，二者相互獨立。

護理保險制度是日本養老、醫療、失業等傳統保險制度之外的一項專門應對超老齡社會的舉措，服務對象主要為居家和住養老機構的老年人。該制度規定，凡年滿40周歲以上的國民均須參加護理保險，分為第一號被保險者(65歲以上的老年人)和第二號被保險者(40歲以上65歲以下的醫療保險加入者)兩類。護理保險的保險者是市町村，護理保險的加入者個人負擔護理費用的10%，其他90%的給付費由公費和保險費各負擔一半。公費中國家財政負擔25%，都道府縣財政和市町村財政分別負擔12.5%。保險費中第一號被保險者負擔20%，第二號被保險者負擔30%[17]。針對家庭護理制定護理計劃，使用者可在所有服務和服務提供機構(包括營利性公司)中進行選擇，保險者在厚生勞動省制訂的嚴格標準之下對參保人員的保險費判定、服務監督、財政管理負責[15]。護理保險制度通過制定適合的護理服務計劃，在尊重參保者意愿的前提下提供專業的護理保健和醫療服務，同時也減輕了政府的財政壓力和家庭贍養負擔。

高齡者醫療保險制度由后期高齡者醫療制度和前期高齡者醫療制度兩個部分構成。前期高齡者醫療制度更接近舊的老年保健制度，主要通過精細化的財政調整實現對前期高齡者醫療費用的均衡負擔[16]。后期高齡者醫療保險制度的保險者是以都道府縣為單位的所有市町村組成的廣域聯合，廣域聯合負責處理保險費的決定、征收與醫療費的給付，是擁有財政責任的運營主體[17]。被保險者是廣域聯合內75歲以上的老年人，或是65歲到74歲之間有一定殘疾的老年人。醫療費用由被保險者負擔10%，如果后期高齡者或其親屬為高收入者，則為30%；剩余由醫療保險負擔。其中，被保險者負擔10%，政府財政負責50%，現役世代(即正在工作的一代人)醫療保險費用的支援金負擔40%。后期高齡者醫療保險制度將75歲以上的老人獨立出來作為制度保障的對象，是一項極為大膽的創新，同時也是世界上首例以老年人為保障對象的獨立醫療保險制度形式。

4.2 德國老年醫療保險制度

德國是老齡化起步較早的國家之一，也是目前老齡化程度較重的國家之一。德國于1932年進入老齡化社會；2012年65歲以上人口占總人口的比重達到21%，進入重度老齡化社會。

20世紀90年代，德國面臨著嚴重的人口老齡化問題，65歲以上人口占總人口的比重為14.9%，人口快速老齡化所帶來的對長期護理服務的需求膨脹性增長。與此同時，現有的醫療保險體系嚴格區分“疾病”與“監護”，因“疾病”導致的急性護理需求的費用由被公眾普遍享有的健康保險基金提供，而對“失能”導致的長期監護需求費用只能提供非常有限的支付。長期護理費用主要由社會救助計劃支付[18]，但社會救助的服務范圍有限且對財政造成了重大壓力，亟需改革，這是促成德國長期護理保險制度出臺的直接原因。

1994年德國頒布《長期護理保險法案》，實施普遍的、強制性的長期護理社會保障體系。護理保險分為居家和住院兩類，按需求強度分為適當、嚴重和超重的護理需求三級，等級不同資助的方式和內容也有差別。德國長期護理的服務者為機構、受護者家屬及志愿者，德國政府大力支持家庭護理，對于在家照護老人的子女政府給予相應的補貼[19]。融資制度采取的是社會保險與強制性商業保險相結合的模式。保險費按雇員工資總收入的1.7%進行強制性征收，雇員和雇主各負擔一半；退休人員支付保險費的一半，另一半由養老保險基金支付。法律規定了“護理保險跟從醫療保險”的原則[20]，即長期護理保險的對象為所有醫療保險的投保人，幾乎覆蓋全體國民。住養老院的老人和康復醫療機構的傷殘病人所發生的護理費用，均可得到護理保險基金的支付，但享受護理保險需要醫師的診斷證明，并有嚴格的定義和診斷分類。2009年德國獲得受益資格的人約占65歲以上人口的11.5%[21]。經過二十多年的運行，德國的護理保險體系依靠良好的制度設計，不僅形成了全覆蓋、多層次的體系，還達到了護理質量有保證、基金財務可持續等制度目標。

5 日、德老年醫療保險制度對我國健康老齡化的啟示

根據我國目前的社會發展水平、老齡化程度和醫療保險政策的現狀，并以日、德兩國老年醫療保險制度的經驗為參照來審視我國醫療保險制度存在的問題，本研究認為我國可以從以下幾方面入手，推動老年醫療保險制度的發展和完善。

5.1 老年醫療保險制度必須有明確、細致的法律基礎為支撐

老年醫療保險制度必須有健全的法制體系作為支撐，使其整個經營與監督環節都受相應的法律制約，才能保證保險體系的平穩運行。我國的《社會保險法》雖然以立法的方式規定了老年人根據身份不同分別參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保或新農合，但籌資能力的差異導致醫療保險待遇水平仍存在較大差距[16]，且未以單獨的立法形式出現，執行力欠佳。因此，我國的老年人醫療保險制度必須從國家層面總體規劃[22]，完善醫療保險體系，明確各級政府的職責，降低老年人的醫療保險費用負擔風險。

5.2 建立對所有老年人都適用的、公平的醫療保險政策

老年醫療保險政策不僅要始終遵循“福利性”的原則，還首先要明確以下幾點：制定與我國經濟水平和老齡化程度相和諧的給付標準，摒除籌資能力對老年醫療保險待遇給付的制約；確定合理且相對統一的年齡適用標準；按照量能負擔原則賦予老年人公平的給付標準和保費義務。我國目前的城鎮職工醫保的籌資能力與風險結構均優于城鎮居民醫保與新農合，城鎮職工達到退休年齡后還能享有較為優厚的退休人員基本醫療保險待遇。而且，我國各個統籌地區經濟發展極不平衡，地區之間無論是保費負擔能力還是醫療消費水平均存在較大差距。因此，統籌老年人醫療保險制度間財政調整的具體方法時應當充分考慮制度間老人加入率、保費負擔能力和待遇給付水平等因素，這也可以為城鄉居民基本醫療保險制度并軌提供新的切入點。

5.3 建立高齡者和低收入老人的救助制度

我國基本醫療制度中的高齡者大部分分布在城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。促使高齡者醫療保險待遇均等化首先應測定這其中高齡者比例，根據基金狀況進行不同程度的財政補貼，并在一定程度上對相對落后的農村地區給予基礎設施和人員配備方面的政策傾斜與財政補貼。而對于低收入甚至是無固定收入的老年人的救助需要首先明確救助標準，適當減輕醫療服務費用的自付標準，規避不必要的風險。

5.4 逐步建立起適用于我國的長期護理保險制度

雖然現階段我國的護理矛盾并不突出，護理制度也未被廣泛提議，但是這并不掩蓋護理需求遠大于供給的現狀。我國失能和殘疾的老年人群基數大、增幅快，老人的護理照料多，由家人承擔且護理質量不均，這一定程度上也牽制了成年勞動力的發展。而我國目前的護理保險政策尚處于真空狀態，通過對日、德長期護理保險制度的分析，筆者認為，我國的長期護理保險在現階段更適宜采用商業保險的模式，并在此基礎上加入政府的統一管理和財政支持，以降低商業化護理保險的風險，提高適用水平。

6 結語

“十三五”時期是全面建成小康社會的決勝階段，也是我國老年人口快速增長、老齡化壓力日益凸顯的時期。一方面體現了近年來我國醫療技術的發展和人民生活水平的提高；另一方面也反映出老年人的醫療服務情況需要被格外關注。老年健康服務的剛性需求不斷釋放，老年人醫療費用的持續增長，伴隨家庭結構的變化，給老年健康服務帶來嚴峻挑戰。因此，建立符合國情的老年醫療保險制度是大勢所趨。

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[2]中華人民共和國國家統計局.2000年第五次全國人口普查主要數據公報[EB/OL].[2001-3-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/200203/t20020331_30314.html.

[3]中華人民共和國國家統計局.2015年全國1%人口抽樣調查主要數據公報[EB/OL].[2016-04-24].https：//wenku.baidu.com/view/06e31bab011ca300a7c39091.html.

[4]全國老齡工作委員會辦公室.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告[EB/OL].[2014-02-23].https：//wenku.baidu.com/view/77b54372647d27284b73519f.html.

[5]中華人民共和國國家統計局.1990年第四次全國人口普查主要數據公報[EB/OL].[1990-10-30].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/200204/t20020404_30320.html.

[6]中華人民共和國國家統計局.2010年第六次全國人口普查主要數據公報[EB/OL].[2011-4-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html.

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[8]中華人民共和國國家統計局.2000年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].[2001-2-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/200203/t20020331_30014.html.

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[11]國務院新聞辦公室.發展權：中國的理念、實踐與貢獻白皮書[EB/OL].[2016-12-01].http：//www.scio.gov.cn/zxbd/wz/Document/1532303/1532303.htm.

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(本文編輯：鄒 鈺)

Research review on the elderly medical insurance underthe background of healthy aging in China

CAO Xiao-hang1，XING Xin1，2，3，ZHU Meng1，GAO Cai-yun1，DING Guo-wu1

(1. School of Public Health，Lanzhou University，Lanzhou Gansu 730000，China；2. Evidence-Based Medicine Center of Lanzhou University，Lanzhou GANsu 730000，China；3. Key Laboratory of Evidence-based Medicine and Clinical Translation of Gansu Province，Lanzhou Gansu 730000，China)

This study searches Chinese literature of the elderly medical insurance which were published from 1998 to Mar. 2017. It analyzes the characteristics of aging and the status of the elderly medical insurance in China. It learns successful experience and countermeasures from the developed countries in the elderly medical insurance，and puts forward some suggestions on the establishment of a unified and equitable medical insurance system for the elderly in order to provide a meaningful reference for dealing with the challenges of the aging.

healthy aging，the elderly，medical insurance

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.005

曹曉航(1993-)，女，河南商丘人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

丁國武(1964-)，男，甘肅古浪人，博士，教授，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)09-0019-05