整合型養老服務體系芻議*

黃 進

1.四川省社會科學院社會學研究所(成都610071)；2.四川養老與老年健康協同創新中心(成都 610500)

·健康養老校慶專題·

整合型養老服務體系芻議*

黃 進1，2

1.四川省社會科學院社會學研究所(成都610071)；2.四川養老與老年健康協同創新中心(成都 610500)

本文以整體性治理為視角，指出我國現有的養老服務體系建設以居住形態為核心，存在比較嚴重的碎片化問題，提出打破居住形態化的養老服務體系，建立整合型養老服務體系的觀點，論述了整合型養老服務體系建設的基本內容、治理機制和實現路徑。

整體性治理；養老服務體系；碎片；整合

1949年后，我國建立了部門分割的計劃經濟和社會事業管理體系，至今仍在社會領域沿襲這種資源分割、管理分散和獨立運作的管理模式，使得與養老有關的事務和服務被分散到民政、衛計、人社、老齡委、發改委、財政和工商等部門。在實際運作中，又形成了家庭養老、居家養老、社區養老和機構養老互不銜接，醫養分離，養老事業與養老產業不配套的局面。在我國進入到老齡化時代以后，這種分散、分離的局面已經嚴重不適應老年人群體和個體的多元化需求，急需整合養老資源、養老內容和養老方式，形成整合型養老服務體系。

1 研究背景與問題的提出

我國在“未富先老”“未備先老”的情況下，于1999年倉促進入了老齡化社會，與發達國家65周歲以上老人占總人口比例從7%提升到14%大多經過45年以上時間相比，我國老齡化的速度很快，僅用27年就可完成這一過程。為應對高速老齡化的挑戰，我國近幾年加快了養老服務體系建設。從2013年開始，我國密集出臺了若干養老政策，例如《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)和《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)等。各地對養老的投入也在迅速增加，地方政府大抓養老服務業。例如，四川省衛計委與省發展改革委、民政廳聯合建立了《2015年四川省養老健康服務業重大項目庫》，共收錄項目483個，總投資額2 812.4億元，還籌建了四川省健康服務業投資基金，這樣的投資力度前所未有。但表面熱鬧的背后出現了一些不和諧的聲音：僅有19.4%的養老機構盈利，32.5%的養老機構虧損[1]；養老院的“虐老”事件、惡性殺人和縱火事件頻繁發生；公立養老院一床難求，而很多民辦養老院空置大量床位；社區日間照料中心大多成為擺設，淪落為老年活動中心；居家養老并沒有實質性的社會服務，完全淪落為家庭養老等。

出現上述問題的原因很多，不少學者進行了針對性研究，但一直沒有注意到隱藏在我國養老服務體系和運作機制中的一個關鍵性問題，即是一種碎片化、零散、分離和被切割的養老服務體系，導致養老供給的成本居高不下，有效需求難以觸發。筆者認為，只有采取整合服務的方式，才能降低養老成本，觸發養老的有效需求。圍繞這個論點，本文結合相關的文獻研究和實地調查情況展開論述。

2 文獻綜述

目前已有一些學者從養老的某個局部領域研究了養老的整合問題。關于養老產業融合的研究以養老地產最多。巫德富等[2]認為，養老地產是養老服務業與房地產業融合的新興行業，是建立在居住需要的基礎上，提供醫療護理、養老旅游、養老餐飲、養老保險和養老教育等相關產品和服務，以不同類型的養老服務業，提供不同類型的服務以滿足不同層次的養老服務需求。但事實上，目前的養老地產基本上沒有做到與養老的真正融合，以養老為名義的圈地行為被普遍詬病。

張國平[3]研究了農村居家養老的整合問題，認為充分整合并發揮現有資源是現階段做好農村居家養老服務工作的一條捷徑，主張充分利用農村養老機構、農村衛生服務站和已經建成的體育、文化設施、辦公用房和閑置用房解決養老問題。辛甜等[4]研究了城市社區養老存在的問題，提出應以社區為平臺，有效整合家庭、市場、國家和社會四大主體的福利資源，建構一種在居民生活區內，以社區居民共同福祉為紐帶，圍繞社區福利對象，匯集各類福利主體資源的新型的福利共同體。黃耀明[5]以福州市推行的社區居家養老服務模式為例，分析了困擾這種模式可持續發展中存在的社區居家養老服務站設施少、規模小、檔次低，服務過程中缺乏專業人員和專業技術的支持，養老服務質量差和各種力量各自為政等一系列難題。提出了社區居家養老模式的整合取向，實現服務整合、專業整合、資源整合和系統整合。袁小泉[6]在梳理社區概念的基礎上，結合社區養老服務的理念，指出構建整合的“社區為本”的養老服務。

近年來，國內逐漸開始關注“醫養結合”養老服務模式，有學者對老年人的身體健康狀況和長期護理需求進行了調研。有學者探索構建“醫養結合”的社會化養老服務體系，指出“醫養結合”是未來養老服務的新模式。王建云[7]指出，我國養老保障制度和醫療保障制度互不銜接，由此帶來諸多不便，建議通過對提供養老服務和醫療服務的各主體重新進行功能定位，打破養老服務系統和醫療服務系統各自孤立的現狀，實現養老機構、醫療機構、社區和家庭等部門的資源整合。

董紅亞[8]專門研究了我國社會養老服務體系，通過需求理論闡釋了養老服務的特質，認為社會養老服務體系可以重構為“為老人提供有效照護，以居家為基礎，機構為支撐，社區為平臺，社會服務為依托”。這種體系表述揭示了照護(照料和護理)是養老服務的核心；前置了養老機構的支撐作用；明確社區是綜合性照護服務展開的平臺；引入社會服務以發揮市場機制配置優勢資源；強調服務傳遞的載體是資金和設施。

上述文獻從不同角度指出了我國養老服務急需整合以及整合的路徑，對研究我國養老服務體系建設富有啟發。但綜觀這些文獻及相關研究，存在兩個不足：一是大多缺乏理論基礎和理論指導；二是缺乏立足于我國養老服務體系的整體性分析。本文在上述文獻的基礎上，試圖運用整體性治理理論，從宏觀結構的視角研究我國養老服務的整合問題。

3 理論框架與研究思路

整體性治理是對新公共管理時期個體主義思維方式的泛濫和在實踐層面留下的治理碎片化的戰略性回應，強調“以問題解決”作為一切活動的邏輯，充分利用包括政府在內的各利益相關者的專有資源和比較優勢，自發生成合作性的網絡治理結構。在此網絡中，協調、整合和信任機制是整體性運作的關鍵性功能要素[9]。

本文根據整體性治理理論的基本原理，梳理我國當前碎片化養老服務建設存在的問題，提出整合型養老服務體系的基本內容、治理機制和實現路徑。整合型養老服務體系是基于老年人的核心需求，通過整合養老供給主體、供給內容、供給方式和籌資方式等，實現各種養老服務的彼此銜接，最終形成富有效率的全方位持續的養老服務體系，這是當前我國應對老齡化的戰略性措施。

4 當前我國養老服務體系的碎片化問題

養老服務體系是指老年人在生活中獲得全方位服務支持的系統，這個系統既包括家庭提供基本生活設施和生活環境，也包括社區提供的各種服務和條件，還包括政府、社會提供的有關服務的形式、機構、政策和制度等，這個網絡有一套有機聯接、無縫對接和運行順暢的機制。但目前我國的養老服務卻呈現出碎片化的局面，還遠遠沒有形成一個有機整體。

4.1家庭養老與社會養老不銜接

一般認為，我國所稱的養老服務體系由家庭養老和社會養老組成，而社會養老主要由居家養老、社區養老和機構養老組成。當前，在絕大多數地區家庭養老與社會養老沒有聯系起來，主要表現在親屬對老人的照料缺乏社會支持，“喘息服務”制度沒有建立。社區照料與家庭幾乎沒有互動，全科醫生上門服務幾乎成為空白。有研究[10]表明，我國老年人照料方式仍然以非正式照料為主；城市的家庭和社區照料資源不足、與家庭的互動少、與社區互動意愿強的老人自我照料的風險更高。從2011年開始，中央政府和省級政府普遍制定了“十二五”“十三五”的社會養老服務體系建設規劃，但始終沒有家庭養老的規劃，對家庭養老與社會養老的對接缺乏具體措施。

4.2居家養老、社區養老與機構養老難對接

在“十一五”“十二五”時期，絕大部分地區提出了建立“9073”的養老模式目標。在實際操作中，社會養老服務體系建設在很大程度上被簡化為建設居家養老、社區養老的設施和養老機構，在各自領域內提供服務，而實際上，大多數老人根據身體狀況和季節的不同，需要在這三者之間不斷轉換。居家養老、社區養老和機構養老，似乎各自畫地為牢，對應著不同的服務提供者，他們之間缺少關聯，沒有整合平臺，既缺乏一并提供這三類服務的機構，也缺少成片連鎖化經營的組織。無論在制度上、政策上和經營模式上，都缺少打通這三者聯系的意愿和目的。

4.3老人的核心需求難以獲得完整的服務

我國養老服務體系的核心被簡化為“居家、社區、機構”，這是一種居住視角下的養老格局。居家和機構是老人的居住形態和服務供給主體，社區服務是替代家庭服務的供給者，背后隱藏的也是老人的居住形態(夜間居住家庭)，居住形態將服務提供主體固化，三種居住形態對應著不同的養老服務供給主體和渠道，老人作為個體，享受的服務應當是完整的。而且，老人由于身體機能的下降，他們的工具性需要最突出，即需要更多地借助工具(他人、物理工具和輔助設施)來完成，這是老人與非老人在服務需求方面的最大不同之處，這種不同揭示了養老服務的核心——照料和護理。按照老人的居住空間來建構居家養老、社區養老和機構養老，就沒有把握養老服務的本質。居住形態是老人的一種個人選擇，老人是否能夠安度晚年取決于其基本需求的滿足程度，而非居住方式[11]。例如，現有制度把居家養老設計為自理老人的養老模式，然而事實是住在家中的失能、半失能老人仍然很多，仍然需要專業的護理服務，然而居家養老和社區服務難以提供。現有制度把機構養老設計為半失能、失能老人，然而民政部的數據表明，住在養老機構的老人中，自理老人是半自理和不能自理老人的4倍[12]。居住形態與老人功能狀況和服務需求并沒有必然聯系，從居住形態的視角構建起來的養老服務體系割裂了老人的服務需求和服務供給。

4.4管理部門之間不協調

養老問題涉及到民政、衛計、老齡委(辦)、人社、財政、國土和規劃建設等10多個部門，每個部門都把重點放在自己關注的問題上，而不管制度是否銜接、運行是否通暢、最終目標是否達成，導致許多養老服務的優惠政策難以真正落地。例如，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》要求“完善土地供應政策”“完善補貼支出政策”，但由于部門利益沖突，這些政策實際上很難落實。由于多個部門主管，每個部門的目標相互排斥，導致項目實施過程中發生沖突，無法得到協調。例如，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》提出“鼓勵民間資本對企業廠房、商業設施及其他可利用的社會資源進行整合和改造，用于養老服務”，但由于上述可利用的社會資源往往是舊建筑，導致“消防設施無法改造達標”，消防部門堅持既定的消防標準，最終導致難以利用閑置建筑。

5 整合型養老服務體系的初步構想

將整體性治理理論引入養老服務體系建設，不僅適應了信息化時代社會服務網絡化的要求，而且能夠真正實現政府、社區、家庭、機構、非政府組織和志愿者在養老服務供給上的相互補充和合作，打破居住形態化的養老服務體系，降低成本，提高老人的生活品質。

5.1整合型養老服務體系的基本內容

根據國際經驗，一個國家進入老齡社會以后，往往在20～30年內能夠建成比較完善的養老服務體系。我國進入老齡化社會已經17年，而且老齡化的速度很快，我們務必吸收國際先進經驗和先進理念，少走彎路，力爭在25年內(2025年以前)全面建成比較完善的養老服務體系。從老年人口的核心需求和老年人口的特征出發，我們認為，我國的養老服務體系包括4種類型：托底型養老服務、照料型養老服務、護理型養老服務和選擇型養老服務，這4種類型的目標群體、服務內容、供給主體都有所不同(表1)，但核心內容是照護，至于選擇什么樣的居住方式，不是關注的重點(當然也不應該成為重點)。

表1 整合型養老服務體系的內容

5.2整合型養老服務體系的治理機制

整體性治理不是依賴傳統公共行政范式下的權力和權威，也不是新公共管理范式下的價格機制，而是依賴于協調機制、整合機制和信任機制。

5.2.1 協調機制 整體性治理中協調是必然的環節，需要協調行動者之間的利益關系、行動者與整個合作網絡的關系。在養老服務體系建設中，協調機制包括價值協同機制(協同養老目標，增強相關部門的聚合力)、信息共享機制(統一的養老的質量標準，統一的養老數據庫)、資源協調機制(動員和選擇最優的養老資源)。

5.2.2 整合機制 整合是指“通過為公眾提供滿足其需要的、無縫隙的公共服務，從而達到整體性治理的最高水平”。在養老服務體系建設中，應當注重政府內部機構、政府與非政府組織、政府與企業之間的功能整合和服務互補。

5.2.3 信任機制 整體性治理內生的網絡治理結構是多個組織相互依賴的結構，大多數組織之間沒有上下級的隸屬關系，信任成了整體性治理的關鍵性要素。在養老服務體系中，政府部門、社區服務機構和養老機構都要加強信用建設，既獲得組織間的相互信任，又獲得老人的信任，共同發揮整合效能。

5.3整合型養老服務體系的實現路徑

5.3.1 政策制定與政策實施相結合 傳統政策理論認為，政策實施是清晰的，是下級對上級命令的執行，因而沒有將其作為研究重點。但現代政策理論認為，政策執行過程本身就是改變政策內涵，重新創造政策的過程，因此沒有考慮執行的政策一定難以達到預期目標。而且，從實踐經驗看，養老服務體系建設涉及面廣、公私責任模糊、部門目標沖突較大。在研究政策制定時必須把政策執行一并考慮，既考慮政策的整體性，又考慮政策實施中的協調性，才能形成整體性的服務體系。19世紀70年代以來，對政策實施的研究范式先后經歷了制度取向、行為取向，目前正在向網絡化方向發展，政策結果取決于政策實施過程中組織網絡的連接、互動及合作關系[13]，這為政策制定與政策實施相結合提供了理論基礎。

5.3.2 抓住老年人需求的核心 改變以居住形態固定服務供給的思維模式，回到養老服務體系建設的核心——滿足老年人的照護需求。通過梳理老年人的基本需求，并進行排序，然后提出優先滿足的基本需求。根據第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果，老年人需要照護服務的比例持續上升，從2000年的6.6%上升到2015年的15.3%；2015年，城鄉老年人的居家養老服務需求項目排在前三位的分別是上門看病、上門做家務和康復護理，其比例分別是38.1%、12.1%和11.3%。這是因為隨著我國老年人高齡化的趨勢加快以及疾病譜系的變化，最急需的是醫療護理、康復護理和對失能半失能老年人的生活照料，因此應當加快建立帶有適度普惠性的老年護理制度建設，解決護理服務所需要的資金(長期照護保險)、人才和專業機構。

5.3.3 加強醫療資源向養老領域全面滲透 健康服務作為老年人的基本需求，本身應當是養老服務的一個組成部分，然而由于醫療與養老的主管部門分割、行業分割、資源分割和人才分割，致使其長期處于分離的狀態，急需將醫療資源與養老服務整合。目前我國大力推行醫養結合，但實施效果不明顯，稍有成效的也主要局限于養老機構增添醫療服務，民辦醫院開設養老床位。老年人大量需要的上門診療和護理、健康教育、疾病預防、家庭病床和健康管理等還處于初始甚至空白階段。目前，急需通過制度建設，培養和吸引服務老年人的全科醫生、社區醫生和專業護理人員。在農村，可以探索將公辦養老院委托給鄉鎮衛生院管理和經營，以滿足農村老年人的核心需求。

5.3.4 加強養老與信息、科技的融合，形成新的產業 養老服務可以整合很多產業，目前最需要整合信息和科技產業，建立養老服務平臺(例如供需呼叫平臺)，提高養老服務的信息化水平，減少交易成本。與新興科技結合，開辟優質低價的老年用品市場。

5.3.5 提倡連鎖化、嵌入式和集成化經營 養老服務機構和部分小醫院要改變坐等老人上門的思路，應當深入到社區建立連鎖服務點，通過政府購買服務的方式，嵌入社區之中，與社區日間照料中心整合，承擔入戶照料、健康管理、社區養老和文旅金融服務等職能，形成前方是居家社區養老門店，后方是養老機構支撐，將現有的居家養老、社區養老和機構養老一體化，充分利用專業性的養老資源，實現老人根據自身需要在家庭護理、社區照料和機構養老之間的連續切換和無縫對接。2016年5月，北京市民政局將“酒店集團”形式連鎖經營社區養老驛站的思路拋向市場，引發了多家大型養老企業爭相布局[14]，這就是這種整合思路的反映。

6 討論

本文以整體性治理為視角，對養老服務體系進行了初步反思，提出了整合型服務體系。實際上，整合型養老服務體系建設的范圍很廣，需要整合養老主體，家庭、政府、社會和市場共享信息資源，同心協力，實現連鎖化經營；需要整合養老內容，物質、精神與健康需求融為一體，生存與發展并重，強調健康養老、積極養老；需要整合養老方式，家庭養老、居家養老、社區養老和機構養老相互銜接，一氣貫通，充分發揮社區、機構的功能；需要整合醫療與養老，實現醫養在各個環節、各種方式中的融合；需要整合籌資方式，實現個人、家庭、政府和社會的共同分擔機制等。整合型養老服務體系建設希望達到4個目標：排除相互排斥的養老政策環境；更好地使用稀缺資源；將利益相關者聚合在一起合作產生協同效應；向老人提供無縫隙的而不是碎片化的公共服務。實現這個目標是一個比較漫長的過程，但作為制度設計者和參與者如果一開始就具有這種整合意識，那么必然會盡快推進以照護為核心的養老服務體系建設的步伐。

[1]吳玉韶，王莉莉. 中國養老機構發展研究報告[M].北京：華齡出版社,2015：3.

[2]巫德富, 黃宏純, 王洪元. 基于產業融合視角下的養老地產發展動力機制及模式研究--以廣西南寧為例[J]. 改革與戰略, 2014, 30(11): 125-129.

[3]張國平. 加快完善農村居家養老服務體系[J]. 唯實, 2015(1): 65-66.

[4]辛甜，范斌.福利共同體：當代城市社區養老的整合與建構[J].廣西社會科學2015，10(244)：166-171.

[5]黃耀明. 整合取向:社區居家養老服務模式可持續發展研究[J]. 福建醫科大學學報:社會科學版, 2011, 12(4): 13-16.

[6]袁小良. 社區養老:整合的養老服務體系[J]. 重慶工商大學學報(自然科學版), 2016, 33(3): 95-98.

[7]王建云. “醫養結合”養老服務模式下資源整合路徑研究[J]. 老齡科學研究, 2015,3(12): 48-57.

[8]董紅亞. 我國社會養老服務體系的解析和重構[J]. 社會科學, 2012(3): 68-75.

[9]胡象明, 唐波勇. 整體性治理:公共管理的新范式[J]. 華中師范大學學報(人文社會科學版), 2010, 49(1): 11-15.

[10] 劉妮娜, 郭月青. 中國城鄉老年人照料方式的變化及影響因素研究--以社會資本為視角[J]. 中國農業大學學報(社會科學版), 2016, 33(1): 126-136.

[11] 姚俊. “多支柱”社會養老服務政策的理念與設計研究--基于服務遞送的視角[J]. 現代經濟探討, 2015(7): 48-52.

[12] 中華人民共和國民政部. 中國民政統計年鑒-2011[M]. 北京：中國統計出版社， 2011:241-243.

[13] Rhodes R A. The New Governance: Governing without Government[J]. Political Studies, 1996, 44(4): 652-667.

[14] 蔣夢惟.北京將成立首個養老驛站管理集團[N/OL].北京商報網,(2016-09-27)[2016-10-13].http://www.bbtnews.com.cn/2016/0927/162368.shtml.

ADiscussionontheIntegratedOld-ageServiceSystem

HuangJin1,2.

1.SociologicalResearchInstitute,SichuanAcademyofSocialSciences,Chengdu610071,China;2.CollaborativeInnovationCenterofSichuanforElderlyCareandHealth,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

It is pointed out in the paper that the existing old-age service system in China is centered on the residential form and there is a serious fragmentation problem from the perspective of holistic governance. It is also proposed that the residential form of the existing old-age service system should be reformed to establish the integrated old-age service system. The basic content, governance mechanism and realization path of constructing the integrated old-age service system are also elaborated.

Holistic governance; Old-age service system; Fragmentation; Integration

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170707.0949.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.007

四川省2016年度政務調研課題(No:[2016]112號)

D669.6

A