結構化團體懷舊法對社區老年卒中后抑郁患者的影響*

寧雪梅，王 艷，沙 莎，鄭 燕，趙 丹，謝 韜，賀 敏

1.成都醫學院 第一附屬醫院(成都 610500)；2.成都醫學院(成都 610500)；3.蜀都社區衛生服務中心(成都 610500)

·論著·

結構化團體懷舊法對社區老年卒中后抑郁患者的影響*

寧雪梅1，王 艷2&，沙 莎2Δ，鄭 燕2，趙 丹2，謝 韜2，賀 敏3

1.成都醫學院 第一附屬醫院(成都 610500)；2.成都醫學院(成都 610500)；3.蜀都社區衛生服務中心(成都 610500)

目的探討結構化團體懷舊療法對改善社區老年卒中后抑郁患者的影響。方法采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，根據隨機抽樣原則，對成都市新都區、金牛區、青羊區6家社區衛生服務中心提供的老年人健康檔案既往病史中有“腦卒中或腦中風”的康復期患者，進行問卷調查。篩選出符合要求的老年卒中后輕、中度抑郁患者86例，按照隨機數字表法，分為對照組和干預組，每組43例。對照組患者進行社區常規健康教育；干預組患者開展結構化團體懷舊的治療方案，干預時間為6周。干預前、干預結束時分別對兩組卒中后患者的抑郁程度進行評估，并對兩組實施效果進行對比分析。結果干預組的HAMD抑郁評分在干預后明顯降低，且低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預組抑郁癥狀的緩解率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論結構化團體懷舊療法有助于緩解社區老年人卒中后抑郁，提高患者心理健康的水平。

結構化團體懷舊法；老年；腦卒中后抑郁

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是發生在腦卒中后的一種以持久的抑郁心境為主要臨床特征的精神障礙。患者主要表現為情緒低落、意志活動減少和思維遲緩，并伴隨一系列胃腸道、心血管、呼吸等系統的軀體不適癥狀，其是對喪失、失望或者失敗所產生的一種負性情緒反應[1]。隨著我國人口老齡化的進展，腦卒中的患病人數及其帶來的疾病經濟負擔逐漸增加。在社會群體中老年人群是弱勢群體，社會交往能力隨著年齡的增加而減少，心理防御能力減弱，對負性生活事件容易產生情感障礙[2]。老年人的總體懷舊功能較好，懷舊的目的主要為減輕厭煩情緒，提高自我認同感，促進交流溝通，維持親密關系和教育。結構化團體懷舊(structured group reminiscence,SGR)治療有助于改善老年人的憂郁癥狀，緩解抑郁發生率，提高老年人群的總體心理健康水平及晚年生活質量，對促進社會的健康老齡化具有重要意義[3]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年2月～11月，成都市新都區、金牛區、青羊區6家社區衛生服務中心提供的老年人健康檔案，按照中華神經科學會各類腦血管疾病診斷要點關于腦卒中的診斷，隨機抽取“曾因腦卒中住院”的康復期老年患者300名, 再將其按照《中國精神疾病分類與診斷標準(第三版)》(CCMD-3)抑郁癥的癥狀標準進行篩選，納入標準：1)年齡≥60歲，無聽力、智力及語言溝通障礙者；2)符合中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議修訂的腦卒中診斷標準；3)中國精神障礙分類與診斷標準抑郁癥診斷標準作為定性診斷[4]；4)輕度、中度抑郁的老年人群[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分>20分為輕或中等度的抑郁]；5)腦卒中發病后出現抑郁癥狀；6)患者在干預前后沒有服用過抗抑郁藥物；7)自愿參與研究。排除標準：1)合并心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病者；2)器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁者；3)參與其他藥物臨床試驗者或其他治療者。符合標準的調查和干預對象共計153例，采取面對面問卷調查的方式收集基本資料并采用HAMD 24項版本調查，篩選出符合研究要求的老年卒中后輕、中度抑郁患者90例，中途退出4例，最終選定符合標準的研究對象共計86例，按照隨機數字表法，分為對照組和干預組，每組43例。其中對照組男28例，女15例，年齡(66.2±5.8)歲，發病時間(2.34±1.22)個月，HAMD評分(22.6±3.3)分。干預組男30例，女13例，年齡(67.1±6.1)歲，發病時間(2.53±1.84)個月，HAMD評分(23.1±3.5)分。兩組患者干預前在年齡(2=3.55、P=0.41)、性別(2=0.39、P=0.53)、發病時間(2=0.31、P=0.58)和HAMD測評(F=0.524、P=0.16)等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

采用多點橫斷面調查和社區現場干預兩階段的連續性研究。由經過專門培訓的護理人員，對對照組患者進行常規的社區健康教育，對卒中后抑郁的老人進行疾病指導及宣講，主要內容包括飲食、心理、運動、用藥指導等。對干預組患者進行SGR治療，結構化團體是要求在實施以前做好充分的準備，有計劃的安排有固定程序和活動的團體咨詢或討論。注意力不集中是老年人抑郁的典型表現之一，而結構化團體的優勢在于早期即可增加團體成員合作與互動。為提高社區抑郁老年人的興趣和注意力，確保其投入并參與團體活動，本研究針對干預組甄選出多種適合老年人的放松、互動訓練項目，如手指操、老年回春操、團體按摩等，由專業人員定期講解、演示；同時反復修訂并形成6次團體懷舊主題，分別是“有緣相遇”，“難忘少年時”，“我的他(她)”，“我喜歡的娛樂活動”，“我的驕傲”和“夕陽不老”，每組6～8例患者，1次/每周，45～60 min/每次。為保證其依從性和干預效果，充分尊重結構化團體懷舊小組成員意愿，靈活選擇干預的場所和時間，在每次團體活動或團體懷舊討論后，由本研究團隊內的專業心理咨詢師，針對有需要幫助的患者開展心理咨詢并詳細記錄。

1.3量表評定方法

采用HAMD在干預前、干預6周結束時分別對兩組卒中后患者的抑郁程度進行評估。根據HAMD 24項版本中對于抑郁程度的療效評估標準，干預后HAMD評分<20分者為抑郁緩解，≥20分為抑郁未緩解。評估工作由經過專業培訓的護士進行，采用面對面問卷調查的方式收集資料。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩組患者干預前后HAMD評分比較

干預組在進行6周SGR療法后，通過組內干預前后配對t檢驗，HAMD評分降低明顯，差異有統計學意義(t=2.022，P<0.05)；對照組在進行常規的社區健康教育6周后，進行組內患者配對t檢驗，HAMD評分降低不明顯，差異無統計學意義(t=1.303 ,P>0.05)；兩組患者干預前對HAMD評分進行組間比較，差異無統計學意義(t=0.524,P>0.05)；兩組患者6周后進行組間HAMD評分比較，差異有統計學意義(t=4.71，P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者干預前后HAMD評分比較

2.2兩組患者6周后抑郁癥狀緩解情況比較

表2 兩組患者6周后抑郁癥狀緩解情況比較[n(%),n=43]

3 討論

PSD是腦卒中后常見的并發癥，據國外研究[5-6]報道，PSD發病率為30%～60%，且腦卒中發生后6個月和2年間其發病率和嚴重程度最高。國內研究[7]報道顯示，PSD的發生率為50.7%。目前認為PSD對軀體功能缺損不光是簡單的情緒創傷反應，一旦發生抑郁，PSD會阻礙患者軀體功能的恢復。長期的抑郁情緒會增加患者自我感受的負擔，造成患者治療的依從性降低、生活質量降低和護理風險增加，導致患者病情加重[8]，需及時有效對患者采取干預措施，以減輕患者的抑郁情緒，促進疾病的康復，提高患者依從性和生活滿意度。如果得不到及時治療，可導致神經功能缺損和認知能力恢復延緩，給患者的康復訓練帶來困難，使其生活質量下降，死亡率增加，影響患者的預后，加重照顧者的負擔[9]。目前治療PSD的方法很多，如抗抑郁藥物療法、精神分析治療、電休克治療等，因抑郁癥治療用藥時間長，藥物不良反應多，患者往往治療信心不足或不愿治療，而精神分析法和電休克主要針對中、重度抑郁，專業性強，很難在社區推廣。

SGR是一種結合團體心理咨詢與懷舊治療的原理而發展形成的一種新的干預模式，強調營造良好團體氛圍的重要性[10]，通過主持人發起懷舊主題，促進成員間語言及情感互動，分享經驗，讓參與者學習如何與團體溝通，提供與他人建立友好關系的機會，從而獲得被認同感及歸屬感，同時使患者能夠積極看待過去，調節現實與理想間的差距，努力接受以往的負性生活事件并著力解決當前遇到的矛盾，在每次團體活動或團體懷舊討論后，由本研究團隊內的專業心理咨詢師，針對有需要幫助的患者開展心理咨詢。目前該療法對于緩解老年輕、中度抑郁，在促進心理健康方面，得到國外研究實證支持。Woods 等[11]認為SGR治療能為認知受損的人提供參加社會活動的機會并使其從中獲得樂趣，從而減輕患者的抑郁癥狀。SGR被認為是治療老年期抑郁有效的心理干預方法[12]。Payne等[13]進行27個隨機對照試驗，分析發現SGR心理治療在老年人中實施效果較好。2007年Stinson[14]提出的SGR方案證明該方法對預防和改善老年婦女的抑郁癥狀效果顯著。高婧、馮輝等[15-16]調查發現，SGR心理干預有助于減輕老年人的抑郁癥狀,值得在社區推廣。

本研究采用SGR療法對成都市社區老年卒中后抑郁患者進行干預，驗證其緩解該人群抑郁情緒的積極效用。研究前對參與的醫護人員共進行了5次規范的培訓，主要內容涉及老年人的基本心理特征、腦卒中后抑郁癥的預防及治療、護理方法，SGR主題的討論與主持等方面的知識。實施中，對參與的患者及其家屬詳細說明干預的方法及配合要點，并全面收集和了解患者的心理狀態及其他影響因素，從而不斷激發其參與治療的積極性，提高患者的依從性。通過選取有代表性的歌曲、影片、往事等，使老年抑郁患者能夠在小團體中逐漸回憶過去發生的正性事件及經歷，對現實自我進行重新認識與定位。在對老年卒中后抑郁患者實施SGR療法時，要謹慎選擇每次懷舊討論的主題，研究中發現，并不是所有的回憶都能夠激發患者的正性情緒，因此主持人應適時引導患者對某些特定類型的主題進行回憶；此外，還需要把握好每位參與者每次的討論時間，在不影響患者積極配合的前提下，爭取讓團體中的每位老人都能夠參與到團體討論中。

通過對兩組患者6周后的HAMD評分進行成組t檢驗比較發現，干預組HAMD評分下降幅度較明顯(t=4.710，P<0.05)。干預組經過6周的SGR療法后,HAMD評分從干預前的(22.6±3.3)分下降到(12.3±4.2)分,差異有統計學意義(t=2.022,P<0.05)；對照組經過6周的常規社區健康教育后,HAMD評分從(23.1±3.5)僅下降到(18.9±4.8)分,差異無統計學意義(t=1.303 ,P>0.05)。該結果提示與對照組常規健康教育相比，結合以團體互動、社區咨詢和討論為主要手段的SGR療法顯示出了更好的效果,證明以SGR形式對社區卒中后抑郁老年人實施心理干預具有一定的可行性。shellman等[17]將56名社區非洲裔美國老年人分為SGR治療組、健康教育組和空白對照組進行研究,發現與其他兩組比較,SGR治療組抑郁得分明顯下降,與本研究結果一致。干預組抑郁癥狀的緩解率明顯優于對照組(P<0.05)，說明SGR療法有助于緩解社區老年人卒中后抑郁，對減輕和改善老年人抑郁癥狀的發生、發展起到重要的作用，與王秀麗、高婧等[18-19]的試驗結果相同。

綜上所述，SGR療法有助于改善社區老年卒中后抑郁癥狀，近期效果較滿意。但為保證研究對象的依從性,干預時限僅設置為6周,且僅選取干預前和干預后兩個時間點進行測評,未在干預中期監控和干預結束后長期追蹤團體干預效果。同時卒中后抑郁與患者的疾病情況及社會支持度密切相關，故該療法對患者的遠期效果及對照顧者的負擔是否有所緩解等情況有待進一步隨訪統計，筆者將在進一步研究中擴大樣本量和干預時間。

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TheEffectofStructuredGroupReminiscenceTherapyontheElderlyPatientswithPostStrokeDepressioninCommunity

NingXuemei1,WangYan2&,ShaSha2Δ,ZhengYan2,ZhaoDan2,XieTao2,HeMin3.

1.TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;2.ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;3.ShuduCommunityHealthServiceCenter,Chengdu610500,China

ObjectiveTo explore the effect of the structured group reminiscence therapy on the elderly patients with post stroke depression in community.MethodsHamilton depression rating scale (HAMD) was adopted to make a questionnaire survey on the basis of the principle of random sampling among the community-dwelling elderly patients with the medical history of stroke according to the medical records provided by the secondary or tertiary hospitals and the health records provided by the community health service center.86cases with light or moderate depression were selected and divided into the control group and intervention group according to the random number table, and each group consisted of43cases. The control group was given the conventional health education, while the intervention group was treated with the structured group reminiscence therapy. The intervention lasted for6weeks. The depression degree was evaluated before and after intervention respectively and the intervention effect was analyzed and compared between the two groups.ResultsThe depression score of HAMD in the intervention group was reduced obviously and it was significantly lower than that in the control group after intervention (P<0.05); The remission rate of depressive symptoms in the intervention group was significantly better than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe structured group reminiscence therapy was helpful in easing the post stroke depression of the elderly patients in community and raising the level of their mental health.

Structured group reminiscence therapy; The elderly; Post stroke depression

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170707.0947.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.033

成都醫學院社會科學基金項目(No:CYS15-04)

：沙 莎，E-mail：18245693@qq.com

R749.13

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&并列第一作者：王 艷