直視微創(chuàng)小切口下實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

鄭 璐，宋 玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院手術(shù)室，北京 100029）

直視微創(chuàng)小切口下實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

鄭 璐，宋 玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院手術(shù)室，北京 100029）

目的探討直視微創(chuàng)小切口下實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取48例實(shí)施微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者作為治療組，另選同期行常規(guī)開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者50例作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比性研究。結(jié)果 治療組患者體外循環(huán)（Cardiopulmonary，CPB）時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 直視微創(chuàng)小切口下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)效果良好，安全可靠。圍術(shù)期良好的護(hù)理配合是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。

微創(chuàng)心臟手術(shù)；主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)；護(hù)理配合

微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)，于20世紀(jì)80年代進(jìn)入心臟外科領(lǐng)域，即微創(chuàng)心臟外科學(xué)（Minimally invasive cardiac surgery，MICS）。直視微創(chuàng)小切口下心臟手術(shù)具備創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[01]，但也有學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)、空間操作受限等缺點(diǎn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理工作要求更高。本文選取我院98例行主動(dòng)脈置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象，比較微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)手術(shù)的治療效果，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2016年12月直視微創(chuàng)心臟小切口下主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者48例作為治療組，同期50例行正中開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者作為對(duì)照組，回顧性分析兩組患者的臨床資料并作對(duì)比性研究。

1.2 手術(shù)及麻醉方法

所有患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)。治療組患者采用雙腔支氣管，在閉式體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，給予1 mg/kg肝素后，由麻醉醫(yī)師經(jīng)皮穿刺右頸內(nèi)靜脈置入15-17F上腔靜脈插管。手術(shù)醫(yī)生在右側(cè)腹股溝處做3 cm的切口游離股動(dòng)靜脈，分別插入6F或7F股動(dòng)脈插管，24-29或30-32號(hào)二級(jí)股靜脈插管（Medtronic），食道超聲引導(dǎo)下將二級(jí)股靜脈插管插入右心房、上腔靜脈，追加2mg/kg肝素使ACT〉480s，建立體外循環(huán)?；颊呷⊙雠P位，右側(cè)胸壁墊高300，距右胸骨旁緣2-3cm取長(zhǎng)約4～6 cm的橫切口，女性患者避開(kāi)乳房以保護(hù)乳腺組織。采用左肺單肺通氣后，術(shù)者經(jīng)第三肋間進(jìn)入胸腔；經(jīng)腋中線第六肋間放置左心引流管，同時(shí)置入吹管在切開(kāi)主動(dòng)脈后持續(xù)注入CO2；經(jīng)腋前線第四肋間置入Chitwood主動(dòng)脈阻斷鉗。主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液，對(duì)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全的患者，切開(kāi)升主動(dòng)脈，直視下分別經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈灌注心肌保護(hù)液。切開(kāi)心臟，放置微創(chuàng)心臟手術(shù)拉鉤，完成主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，手術(shù)步驟與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的心內(nèi)操作大致相似，4-0Prolene線縫合主動(dòng)脈切口，所有的操作均在直視下完成。主動(dòng)脈根部及左心排氣后，心臟復(fù)跳，停機(jī)撤除CPB。撤除股動(dòng)靜脈插管，放置心包引流和胸腔引流管，逐層縫合關(guān)胸。對(duì)照組采用正中開(kāi)胸常規(guī)行心臟手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的觀察指標(biāo)包括性別、年齡、高血壓、糖尿病患病情況、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分進(jìn)行析。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床資料對(duì)比見(jiàn)表1，兩組患者在年齡、身高、體重、性別、高血壓及糖尿病患病情況上無(wú)差異。治療組體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，（P＜0.05），但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，（P＞0.05）。治療組患者的機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)差異計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者的ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 討 論

傳統(tǒng)的心臟手術(shù)通過(guò)正中開(kāi)胸暴露心臟，對(duì)機(jī)體的損傷較大，嚴(yán)重削弱患者的免疫能力，圍術(shù)期出血多，術(shù)后疼痛程度重，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)心臟小切口手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，圍術(shù)期出血少，術(shù)后疼痛少，多項(xiàng)研究顯示微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在減少圍術(shù)期并發(fā)癥的同時(shí)，可以取得與常規(guī)心臟手術(shù)相同的手術(shù)效果[2-3]。微創(chuàng)心臟手術(shù)要求整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)熟練的掌握微創(chuàng)相關(guān)技術(shù)，圍術(shù)期的護(hù)理內(nèi)容也與常規(guī)心臟手術(shù)有較大區(qū)別。本文探討直視下微創(chuàng)小切口手術(shù)與常規(guī)手術(shù)效果的比較，并總結(jié)圍術(shù)期的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。

與常規(guī)心臟手術(shù)相比，小切口心臟手術(shù)由于手術(shù)切口小、操作空間有限，特殊的長(zhǎng)器械及打結(jié)方式增加手術(shù)難度，所以體外循環(huán)時(shí)間更長(zhǎng)。本研究中治療組的體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，但僅CPB時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與微創(chuàng)手術(shù)不需要開(kāi)關(guān)胸，切口小，便于傷口縫合有關(guān)。手術(shù)期間CPB時(shí)間的延長(zhǎng)要求更嚴(yán)格的心臟及血液保護(hù)，并時(shí)刻關(guān)注患者尿量，維護(hù)好器官的血液灌注。由于器械護(hù)士不能直接觀察到手術(shù)部位，要求護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，與外科大夫密切配合；同時(shí)由于不能直觀的觀察術(shù)野出血情況，護(hù)士應(yīng)根據(jù)術(shù)中紗布及吸引器內(nèi)的液體量關(guān)注患者的出血量。

本研究中治療組的ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明微創(chuàng)小切口手術(shù)有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，但機(jī)械通氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能術(shù)中單肺通氣的應(yīng)用及手術(shù)期間的肺臟的擠壓等操作相關(guān)。因此，在圍術(shù)期應(yīng)采取積極措施保護(hù)患者的肺功能，如術(shù)前的戒煙、肺功能鍛煉，術(shù)后的翻身拍背，早期活動(dòng)等。

綜上所述，直視微創(chuàng)小切口下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，效果良好，手術(shù)安全性高，可取的與開(kāi)胸手術(shù)相似的效果，且更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，圍術(shù)期良好的護(hù)理配合是手術(shù)成功的重要保證。

[1]李世健,邢萬(wàn)紅.微創(chuàng)外科在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用及其研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2015,9(18):3431-3436.

[2]楊 勇,高 峰,董 平,等.24例微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床分析.心肺血管病雜志,2014,33(5):710-712.

[3]尤 斌,高 峰,李 平,等.微創(chuàng)直視主動(dòng)脈替換術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的比較.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(40):2859-2861.

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.21.122.02