導絲反折法在內鏡治療膽道金屬支架置入術后再梗阻中的應用

張 勛，馬久紅，黃 茜，彭春艷

(南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心，南昌 330006)

導絲反折法在內鏡治療膽道金屬支架置入術后再梗阻中的應用

張 勛，馬久紅，黃 茜，彭春艷

(南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心，南昌 330006)

目的 探討導絲反折法在內鏡下治療膽道金屬支架置入術后再梗阻患者手術中的應用效果。方法 選取內鏡下膽道金屬支架置入術后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者184例，采用金屬支架內再置入塑料內支架的方式予以治療。其中2007年1月至2009年12月收治的36例(常規組)用導絲直接進入膽管，2010年1月至2014年12月收治的148例(反折組)應用導絲反折法進入膽管。其他處理相同。結果 反折組手術成功率明顯高于常規組[100.00%(148/148)比83.33%(30/36)，P<0.01)]，且操作時間少于常規組[(25.0±10.2)min比(40.0±15.2)min，P<0.01]。結論 內鏡下治療金屬支架置入術后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者，術中應用導絲反折法能大大降低手術操作時間，提高手術成功率。

惡性梗阻性黃疸；導絲反折法；金屬支架置入術后；再梗阻

以往許多晚期的惡性梗阻性黃疸的患者不能進一步進行腫瘤治療，經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)放置金屬支架解除惡性膽道梗阻性黃疸,作為一種微創性姑息性治療手段得以廣泛開展,而且內鏡下膽道內放置內支架引流術與外科手術相比較創傷小、痛苦輕，可以明顯提高生存質量，延長生存時間。但惡性梗阻性黃疸患者放置金屬支架后，支架再堵塞的發生率達20%～86%[1]，且有研究[2]提示腫瘤臨床分期、梗阻部位、是否合并感染是影響膽道支架再梗阻發生的重要因素。而惡性梗阻性黃疸放置金屬支架再次堵塞之后，放置塑料被認為是一種最好的解決方式[3]。本文對內鏡下膽道金屬支架置入術后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者，采用金屬支架內再置入塑料內支架的方式予以治療，術中應用導絲反折法進入膽管，將其效果報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象及分組

選取內鏡下膽道金屬支架置入術后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者184例，均由南昌大學第一附屬醫院收治，均行金屬支架內再置入塑料內支架治療。其中2007年1月至2009年12月收治的36例(常規組)用導絲直接進入膽管，2010年1月至2014年12月收治的148例(反折組)應用導絲反折法進入膽管。2組基線資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 器材

采用日本產Olympus JF-240及OlympusJF-260V型十二指腸纖維內鏡、Olympus公司雙腔切開刀或者Boston三腔切開刀、Boston黃斑馬導絲、雙腔造影導管、Cook公司膽道塑料支架及支架導引系統、Cook公司7Fr、8.5Fr膽道擴張管。

1.3 手術過程及操作方法

首先通過下十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，用切開刀將導絲進入膽管，進入的導絲不能穿過金屬支架的網格，留置導絲，用擴張管進行擴張，再用另一根導絲重復上述步驟進入膽管，先通過一根導絲放置一個內支架，再次用擴張管進行擴張，再次置入另一內支架。

1)常規組：通過拉升或者旋轉切開刀來調整導絲的位置，通過切開刀能否跟進超過金屬支架上端來判斷導絲是否調整到位。

2)反折組：將切開刀通過內鏡暴露在視野中，將導絲的黑泥鰍頭端從切開刀內伸出；將切開刀通過金屬支架進入膽管，導絲黑泥鰍頭端彎曲進入；將切開刀越過再梗阻處，導絲會順應性拉直進入膽管，最后到達金屬支架上端目的地。

1.4 觀察指標

操作時間以影像資料數據記錄為依據，具體為從十二指腸鏡插入患者口腔開始到內鏡從口腔取出所需的時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計學處理。用χ2檢驗的方法分析操作組和常規組的成功率。2組不同的操作時間采用大樣本的U檢驗進行比較。統計檢驗的顯著性水平為α雙側=0.05。

2 結果

反折組手術成功率高于常規組，而操作時間低于常規組(均P<0.01)，見表2。

表2 2組手術成功率及操作時間比較

3 討論

3.1 導絲的引導技巧和護理配合至關重要

護士在放置雙支架過程中導絲的引導技巧很關鍵，導絲是ERCP的生命線[4]，在整個ERCP中的作用舉足輕重。醫生和護士的手術配合都得先從導絲是否到位開始，一個熟練的ERCP護士首先需要掌握的是如何能夠靈活地應用導絲，如何繃住和留置導絲，所以護士對導絲應用技巧的熟練程度是本手術進展的關鍵。護士能夠一步到位地將導絲不穿入金屬支架網而超越金屬支架上緣，不僅可以大量節省手術時間，也可以大大降低患者術中的麻醉風險。導絲反折法主要利用導絲黑泥鰍前端富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑[5]的特點，切開刀在通過金屬支架內的狹窄處時，由于上端膽管會擴張嚴重，空間較大，導絲容易反折，且不易穿過緊貼膽管壁的金屬支架網格，從本文184例患者置入內支架的情況來看，將黃斑馬導絲黑泥鰍頭端裸露在切開刀外，反折進入內有金屬支架的膽管是一種切實可行的方法，表2顯示反折組的操作時間[(25.0±10.2)min]較常規組[(40.0±15.2)min]更短，且手術成功率(100.00%比83.33%)較之大大提升。

護士對切開刀和導絲的調節等對手術的成功率和操作時間也有影響。選擇一位富有經驗的護士，她們熟悉操作步驟，明白醫生操作意圖，也會注意操作事項。在術中，應注意:1)調整導絲時可以調節切開刀來改變位置，從而達到想要的導絲位置；2)配合過程中要盡量將導絲繃直，以便使擴張管能更好地經過再梗阻部位，為了達到更好的引流效果，盡量放置雙內支架[6]；3)導絲一定要留置在目的部位，減少不必要的操作；4)放置支架時動作要緩慢，控制視野，防止支架進入膽管內。

3.2 導絲反折法有利于雙內支架的放置

目前惡性膽道梗阻支架植入后再梗阻仍是影響遠期療效的主要原因之一[7]。單根塑料支架置入操作容易，但引流量有限，且支架容易阻塞，往往不能達到滿意的效果，只有在擴張管相當難通過狹窄部位時才考慮放置單支架。雙塑料支架引流量及引流范圍遠大于單塑料支架，且不易被堵塞，不但使引流量增加1倍，兩支架之間的縫隙也有相對的引流作用。所以金屬支架置入術后再梗阻患者一般采取放置雙支架達到引流的效果[8]。但雙支架需要兩根導絲同時到位，在一定程度上增加了操作的難度，反折法利用切開刀通過狹窄部時導絲順應性反彈，避免導絲穿入金屬支架網內，能在不影響已放置好的1根導絲的情況下，再置入另外1根導絲，甚至放置第3根導絲。

總之，掌握更加方便、快捷的術中技巧，不僅能降低患者術中的麻醉風險，提高手術本身的成功率，還為醫生和護士節省了寶貴的時間，且減少了相應X線的照射和穿鉛衣工作的時間，提高了醫護工作效率。

[1] De Palma G D，Galloro G，Siciiano S，et al.Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction:results of a prospective, randomized, and controlled study[J].Gastrointest Endosc，2001，53(6):537-553.

[2] 劉長富，郭志，司同國，等.惡性梗阻性黃疸支架再梗阻的多因素分析[J].介入放射學雜志，2009，18(11)：850-852.

[3] 成炳祥,婁玥,朱承良.經內鏡膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸30例療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2014，6 (2)：402-404.

[4] 楊卓，張迎春，麻樹人，等.導絲占據胰管法在困難ERCP中的臨床應用[J].解放軍醫學雜志，2010，35(11)：1395-1397.

[5] Nishiyama N, Mori H, Kobara H, et al.Difficulty in differentiating two cases of sigmoid stenosis by diverticulitis from cancer[J].World J Gastroenterol,2012,18(27):3623-3626.

[6] 肖億，潘光棟.無痛內鏡下膽道金屬支架置入治療膽道惡性梗阻[J].肝膽胰外科雜志，2015，5(27)：408-410.

[7] 丁春生，李秋波，武利萍.經十二指腸鏡放置膽管支架治療膽總管疾病29例[J].中國當代醫藥，2013，20(21)：59-60.

[8] 孫振興，李兆申，鄒多武，等.膽管雙支架置入操作技巧及價值[J].實用臨床醫藥雜志，2006，10(1)：6-9.

(責任編輯：羅芳)

2016-07-22

R473.73

A

1009-8194(2017)05-0029-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.012