中下段食管癌胸腹腔鏡聯合根治術與傳統三切口術的對比

洪智攀，張仁泉，閆文強，郭 峰，劉偉男，王靜怡，王學智

(1.赤峰市醫院腫瘤外一科，內蒙古 赤峰 024000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科，合肥 230033)

中下段食管癌胸腹腔鏡聯合根治術與傳統三切口術的對比

洪智攀1，張仁泉2，閆文強1，郭 峰1，劉偉男1，王靜怡1，王學智1

(1.赤峰市醫院腫瘤外一科，內蒙古 赤峰 024000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科，合肥 230033)

目的 前瞻性比較中下段食管癌胸腹腔鏡聯合根治術與傳統三切口手術術后疼痛、淋巴結清掃及術后并發癥情況，進一步明確胸腹腔聯合食管癌根治術可行性及優勢。方法 選取2014年10月至2016年1月收入的Ⅰ—Ⅲ期食管癌患者60例，分別行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術(TLE組)及傳統三切口食管癌根治術(傳統組)，每組各30例。比較2組術后第1—14天術后疼痛(視覺模擬評分法(VAS))、清掃淋巴結數目及術后并發癥情況。結果TLE組較傳統組術后疼痛程度明顯減輕，總淋巴結清掃數目及腹腔淋巴結清掃數目明顯增多，術后呼吸系統并發癥明顯降低(均P<0.05)；而胸腔淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術具有減少疼痛創傷、恢復快、根治效果滿意、呼吸系統并發癥少的優點。

食管腫瘤；胸腔鏡；腹腔鏡；疼痛；淋巴結清掃；術后并發癥

食管癌的治療以手術為主要手段，微創手術是目前熱點，胸腹腔鏡聯合食管癌切除術與傳統手術相比，具有創傷小、并發癥少、恢復快、住院時間短等特點[1]。但由于其難度大，開展的病例有限，既往研究多為回顧性研究，且多對臨床療效進行探討，本研究前瞻性對比中下段食管癌經胸腹腔聯合切除及傳統三切口切除的術后疼痛情況、淋巴結清掃及術后并發癥情況，以明確微創手術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2014年10月至2016年1月于赤峰市醫院(內蒙古醫科大學赤峰臨床醫學院)擬行中下段食管癌根治術患者。納入標準：術前經胃鏡病理活檢明確證實為食管鱗狀細胞癌；病變部位為中下段；術前分期為Ⅰ—Ⅲ期；術前無放化療；腫瘤無明顯外侵；心肺可耐受者。排除標準：病理活檢為食管腺癌；病變部位為上段；術前分期為Ⅳ期；既往有胸部手術史；腫瘤大小>7 cm。術前經充分評估后告知患者及家屬兩種手術方式均可行，根據患者自身家庭等情況，經患者及家屬意愿分為胸腹腔鏡組(TLE組)及傳統三切口組(傳統組)。

106例中下段食管癌患者，其中21例為Ⅳ期患者，10例因家庭等原因拒絕手術治療，2例因食管腺癌，2例既往曾行胸部手術，6例心肺功能難以耐受手術，2例癌癥明顯外侵，1例曾行放療診治，2例腫瘤長度>7 cm以上，最終納入研究60例，TLE組和傳統組各30例，2組年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤分期、腫瘤部位、術前合并疾病等比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組基線資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 手術方法

手術均由同一組醫師完成，具有開放及微創食管癌根治術經驗800例以上。

TLE組：1)復合麻醉成功后取左側臥位，胸腔鏡探查食管癌可切除后程序化游離胸段食管，清掃雙側喉返神經旁、食管旁、氣管旁、主動脈弓下、隆突下、雙側支氣管旁以及下肺血管旁淋巴脂肪組織，最后檢查胸導管及止血。2)腹腔鏡下游離全胃，清掃胃左血管、肝總動脈旁、腹腔干、脾動脈旁、賁門左右淋巴結脂肪組織。3)經左頸部游離食管并離斷，近端食管置入吻合器頭，取腹部正中4～5 cm小切口制作管狀胃，管狀胃與頸部食管吻合。4)距屈氏韌帶30 cm處空腸營養管置入。該術式，胸腔為4個戳卡孔，其中右胸肩胛下線第7肋間為最初觀察孔，比較固定，其余3個戳卡孔根據術中情況決定(一般為肩胛下線第11肋間、腋后線第3—4肋間和第7—8肋間)。腹腔為5個戳卡孔，比較固定(臍下2 cm、臍上5 cm右側腹直肌外側緣，劍突下1 cm處、鎖骨中線兩側肋弓下2 cm處，其中腹部小切口為順劍突下戳卡孔切開)。

傳統組：1)取右胸第5—6肋間后外側切口約20 cm，探查食管癌可切除后清掃縱隔淋巴結(同胸腹腔鏡組清掃范圍一致)。2)取上腹部正中切口長約20 cm，游離全胃，清掃腹腔淋巴結(同胸腹腔鏡清掃范圍一致)。其余步驟與TLE組一致。

1.2.2 觀察項目及判定標準

術后記錄患者手術相關指標(術中出血量、手術時間)、臨床病理結果(包括總淋巴結清掃數目、胸腔淋巴結清掃數目及腹腔淋巴結清掃數目)、術后住院時間及術后30 d內并發癥發生情況。

術后第1天始記錄患者疼痛評分，連續記錄14 d，采用視覺模擬評分法(VAS)用0～10分代表不同程度的疼痛，疼痛程度評估均在患者完全清醒后且未給任何止痛藥物的情況下進行，每日上、下午在患者完全清醒的情況下各進行1次，以患者回憶的最痛時段的評分作為單日評分[2]。其中0為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較

TLE組術中出血量、術后住院時間少于傳統組，總淋巴結清掃數目、腹腔淋巴結清掃數目高于傳統組(均P<0.05)，而手術時間、胸腔淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 術后疼痛比較

TLE組第1—2天為中度疼痛,術后第3天后轉為輕微疼痛；傳統組術后第1—10天多為中度以上疼痛，術后第1—5天出現重度疼痛，術后第11天轉為輕度疼痛。TLE組較傳統組術后疼痛程度明顯減輕(P<0.05)，術后中重度疼痛時間明顯縮短，見表3。

表3 2組術后VAS評分比較 分

2.3 術后并發癥比較

2組均未出現二次手術及死亡。TLE組較傳統組術后呼吸系統并發癥，如肺部感染、肺不張、需要處理的胸腔積液明顯降低(P<0.05)；術后總并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組圍術期并發癥比較

3 討論

外科手術是可切除食管癌治療的首選，但傳統手術術后創傷大，術后疼痛劇烈，并發癥多，這也使得部分患者失去最佳治療時機。臨床大多關注術后并發癥及生存率等，往往忽視術后疼痛情況。但食管癌患者除了面對可能的不良預后與較短的生存期外，手術切口及創面帶來的疼痛包括切口長度和瘢痕都會加重患者的心理負擔[3-4]，進一步影響患者生活質量及預后。

傳統三切口食管胸部切口多采用全肋間或肋床切口，易導致肋骨骨折；關胸時采用跨切口上下兩肋粗線縫合，切口下一肋的肋間神經均受到縫合線的壓榨；臨床相關的開胸術后25%～60%患者會出現疼痛綜合征，而肋間神經損傷是其最重要的致病因子[5]；腹壁切口往往為大切口，創傷大，患者疼痛劇烈。

隨著胸腹腔聯合食管癌根治術技術的逐漸成熟，以胸腔鏡聯合腹腔鏡為代表的微創食管癌切除術，具備了創傷小、術后疼痛輕、縮短術后住院時間等優勢[6-8]。該術式胸腔為4個小戳卡孔，術中不撐開肋骨，避免了肋骨骨折，對肋間神經損傷小，無壓榨肋間神經，減少胸壁肌肉的損傷，保持胸廓完整性；減少術中出血量；術后疼痛明顯減輕。本研究顯示，胸腹腔鏡食管癌根治術術后疼痛程度明顯輕于傳統食管癌根治術，疼痛時間也明顯縮短；而術后疼痛減輕，對于腹式呼吸影響小，有利于術后咳嗽、咳痰，降低呼吸系統并發癥，也使得住院時間縮短。

淋巴結轉移狀況是影響食管癌患者預后的重要因素[9]，因此淋巴結清掃數目對于食管癌手術至關重要。對于胸腹腔鏡聯合食管癌根治術術式其主要質疑在于淋巴結清掃是否能達到傳統手術的標準。張仁泉等[10-11]認為，胸腹腔鏡聯合食管癌清掃淋巴結數目與開放手術無異；Verhage等[12]認為微創食管癌手術利用腔鏡技術，可以使術者獲得更清晰的視野，其清掃淋巴結數目上應該多于開放手術。本研究也證實胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，在胸腔淋巴結清掃數目較傳統三切口無差異，但總淋巴結清掃數目及腹腔淋巴結清掃數目甚至更多。筆者認為，腔鏡視野可以放大，能提供更好視野，有利于淋巴結、淋巴管及血管暴露，在淋巴結清掃方面存在優勢，能達到甚至超過傳統手術淋巴結清掃范圍。

對于術后并發癥，Gao等[13]認為，胸腹腔鏡術式與傳統三切口術后并發癥發生率無差異。而馬明全等[9]認為，胸腔鏡組相較于開放組術后總并發癥發生率未見明顯差異，肺部感染并未見明顯減少，但需要有創治療的肺不張、胸腔積液以及急性呼吸窘迫等嚴重呼吸系統發生比例明顯減少。Guo等[14]的 meta分析顯示，微創食管癌切除術較傳統手術術后并發癥明顯減少。本研究盡管胸腹腔鏡食管癌根治術術后吻合口瘺、心律失常、聲帶麻痹發生率并未減少，但呼吸系統并發癥發生率明顯減少，隨著技術不斷成熟，該術式優勢會更加明顯。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術具有減少疼痛創傷，恢復快，根治效果滿意，縮短住院時間，術后呼吸系統并發癥減少。雖是前瞻性研究，但樣本量較少及存在許多偏倚，如患者手術時間可能相差較長等，有待多中心合作進一步研究其遠近期療效。

[1] 楊軍，呂必宏，朱衛東，等.胸腔鏡和腹腔鏡聯合手術與開放手術治療食管癌的回顧性隊列研究[J].中華外科雜志，2015，53(5)：378-381.

[2] 王峻峰，李鐘，謝宏亞，等.部分單孔胸腔鏡手術中不同性別患者的切口選擇初步探討[J].中華醫學雜志，2015，95(31)：2542-2546.

[3] Peker K,Inal A,Gullu H,et al.Comparison of vessel sealing systems with conventional[J].Iran Red Crescent Med J,2013,15(6):488-496.

[4] Pointer D T Jr,Slakey L M,Slakey D P.Safety and effectiveness of vessel sealing for dissection during pancreaticoduodenectomy[J].Am Surg,2013,79(3):290-295.

[5] Wildgaard K,Ravn J,Kehlet H.Chronic post-thoractomy pain:a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(1):170-180.

[6] Pham T H,Perry K A,Dolan J P,et al.Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and open Ivor-Lewis esophagectomy[J].Am J Surg,2010,199(5):594-598.

[7] Sundaram A，Geronimo J C,Willer B L,et al.Survival and quality of life after minimally invasive esophagectomy:a single-surgeon experience[J].Surg Endosc,2012,26(1):168-176.

[8] 郭朝暉，張樹亮，鄭斌，等.高齡食管癌患者的胸、腹腔鏡聯合手術治療[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31(3)：164-167.

[9] 馬明全，姜宏景，唐鵬，等.胸腔鏡微創與開放食管癌根治術圍手術期并發癥和淋巴結清掃情況的回顧性比較[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31(5)：260-263.

[10] 張仁泉，夏萬里，于在誠，等.鏡下荷包縫合技術行胸腹腔鏡聯合食管癌切除胸內吻合[J].中華外科雜志，2013，51(10)：945-947.

[11] 解明然，柳常青，孫效輝，等.微創Ivor Lewis食管癌切除術治療局部進展期食管癌近期結果分析[J].中華外科雜志，2015，53(7)：508-512.

[12] Verhage R,Hazebroek E J,Boone J,et al.Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the literature[J].Minerva Chir,2009,64(2):135-146.

[13] Gao Yongshan,Wang Yun,Chen Longqi,et al.Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):366-369.

[14] Guo Wei,Ma Xiao,Yang Su,et al.Combined thoracoscopic--laparoscopic esophagectomy versus open esophagectomy:a meta-analysis of outcomes[J].Surg Endosc，2016,30(9)：3873-3881.

(責任編輯：羅芳)

Comparison of Thoracoscopic-Laparoscopic Esophagectomy and Traditional Three-Incision Esophagectomy for Middle-Lower Esophageal Cancer

HONG Zhi-pan1,ZHANG Ren-quan2,YAN Wen-qiang1,GUO Feng1,LIU Wei-nan1,WANG Jing-yi1,WANG Xue-zhi1

(1.TheFirstDepartmentofTumorSurgery,ChifengHospital,Chifeng024000,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230033,China)

Objective To prospectively compare the pain,lymph node dissection and complications after thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy(TLE) and traditional three-incision esophagectomy for middle-lower esophageal cancer,and to further clarify the feasibility and advantages of TLE.Methods Sixty stage Ⅰ- Ⅲ esophageal cancer patients admitted between October 2014 and January 2016 were selected in this study.These patients were assigned to receive either TLE(TLE group,n=30) or traditional three-incision esophagectomy(traditional group,n=30).VAS pain score,number of lymph nodes dissected and complications were observed in both groups during 1-14 postoperative days.Results Compared with traditional group,TLE alleviated postoperative pain,increased the total number of lymph nodes dissected and the number of abdominal lymph nodes dissected,and reduce postoperative pulmonary complications(P<0.05).No significant differences in the number of thoracic lymph nodes dissected and incidence of postoperative complications were found between the two groups(P>0.05).Conclusion The TLE can alleviate pain,accelerate recovery,improve treatment outcome and reduce respiratory complications in patients with middle-lower esophageal cancer.

esophageal cancer; thoracoscope; laparoscope; pain; lymph node dissection; postoperative complications

2016-12-02

洪智攀(1985—)，男，碩士，主治醫師，主要從事消化道腫瘤外科的研究。

王學智，主任醫師,E-mail：wangxuezhi0117@126.com。

R735.1

A

1009-8194(2017)05-0041-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.016