血清降鈣素原水平對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者抗菌藥物治療的指導(dǎo)價(jià)值分析

劉志為

·診治分析·

血清降鈣素原水平對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者抗菌藥物治療的指導(dǎo)價(jià)值分析

劉志為

目的分析血清降鈣素原(PCT)水平對慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者抗菌藥物治療的指導(dǎo)價(jià)值。方法選取2013年1月—2017年4月相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的AECOPD患者106例，根據(jù)入院順序分為對照組51例和觀察組55例。對照組患者根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)》中的建議指導(dǎo)抗菌藥物治療，觀察組患者根據(jù)血清PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物治療。比較兩組患者抗菌藥物使用情況、治療有效率、住院時(shí)間、二重感染發(fā)生率及出院后1年內(nèi)再次急性加重發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者抗菌藥物使用率低于對照組，抗菌藥物使用時(shí)間短于對照組，抗菌藥物費(fèi)用少于對照組(P<0.05)。兩組患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者住院時(shí)間短于對照組，二重感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組患者出院后1年內(nèi)再次急性加重發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論根據(jù)血清PCT水平指導(dǎo)AECOPD患者抗菌藥物治療能有效減少抗菌藥物使用率，縮短抗菌藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間，降低二重感染發(fā)生率，且未影響治療效果，具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。

肺疾病，慢性阻塞性；急性加重；降鈣素原；抗菌藥

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)展過程中的重要事件，急性加重頻繁發(fā)作可導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低及病死率、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。隨著COPD病程進(jìn)展，急性加重次數(shù)逐漸增多，導(dǎo)致COPD患者病情惡化，可形成惡性循環(huán)。目前，AECOPD的主要診斷依據(jù)是急性起病及臨床癥狀加重(如呼吸困難、咳嗽、多痰)超出了正常日常變異。臨床研究顯示，50%～80%的AECOPD由呼吸系統(tǒng)感染引起，其中細(xì)菌感染占40%～60%、病毒感染占30%、細(xì)菌/病毒混合感染占20%～30%[1]。目前的研究顯示，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及其分類、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素、紅細(xì)胞沉降率、腫瘤壞死因子等與細(xì)菌感染有關(guān)，但上述指標(biāo)診斷細(xì)菌感染的靈敏度和特異度均不高，易受多種因素影響[2]。降鈣素原(PCT)是目前研究較多的診斷細(xì)菌感染的敏感標(biāo)志物之一。本研究旨在分析血清PCT水平對AECOPD患者抗菌藥物治療的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年4月相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的AECOPD患者106例，均符合2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)制定的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)入院順序?qū)⑺谢颊叻譃閷φ战M51例和觀察組55例。對照組中男28例，女23例；年齡51～77歲，平均年齡(61.2±9.8)歲；COPD病程5～13年，平均COPD病程(8.0±2.4)年。觀察組中男30例，女25例；年齡49～75歲，平均年齡(59.2±8.7)歲；COPD病程6～11年，平均COPD病程(7.0±2.7)年。兩組患者性別(χ2=0.086)、年齡(t=-0.185)、COPD病程(t=-1.511)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院前4周內(nèi)使用抗菌藥物治療者；(2)急性加重時(shí)間>5 d；(3)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者，如氣胸、肺栓塞、哮喘、胸腔積液等原發(fā)性肺部疾病者；(4)合并惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病者；(5)合并意識障礙者；(6)需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者；(7)合并其他細(xì)菌感染者。

1.3 方法 對照組患者根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)》中的建議指導(dǎo)抗菌藥物治療，具體如下：(1)當(dāng)AECOPD患者具有3個(gè)急性加重癥狀(即呼吸困難、痰量增加、膿性痰)時(shí)推薦使用抗菌藥物治療；(2)AECOPD患者具有呼吸困難、痰量增加、膿性痰急性加重癥狀中的兩個(gè)癥狀且其中1個(gè)是膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物治療；(3)病情危重需行機(jī)械通氣治療者推薦使用抗菌藥物治療。根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡愋图八幬锩舾星闆r選用抗菌藥，病情穩(wěn)定48 h后停用抗菌藥。觀察組患者根據(jù)血清PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物治療，具體如下：血清PCT<0.25 μg/L者不使用或停用抗菌藥物；血清PCT≥0.25 μg/L者采用抗菌藥，分別于入院后2 h、72 h、第7天和第10天檢測血清PCT水平，檢測3次取平均值，根據(jù)血清PCT水平及時(shí)調(diào)整抗菌藥物治療方案。兩組患者治療期間均遵從抗菌藥物使用指南，且基礎(chǔ)治療相同。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者抗菌藥物使用情況(包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用時(shí)間及抗菌藥物費(fèi)用)、治療有效率、住院時(shí)間、二重感染發(fā)生率及出院后1年內(nèi)再次急性加重發(fā)生率。按照衛(wèi)生部2015年版《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判定臨床療效，治愈：停用抗菌藥物治療后5 d內(nèi)，與入院時(shí)比較，胸片顯示改善或無異常進(jìn)展，臨床癥狀和體征消失；改善：停用抗菌藥物治療后5 d內(nèi)，與入院時(shí)比較，胸片顯示改善或無異常進(jìn)展，臨床癥狀和體征至少2項(xiàng)發(fā)生好轉(zhuǎn)；失敗：治療2 d后，胸片顯示病情進(jìn)展，臨床癥狀和體征持續(xù)存在或發(fā)生進(jìn)展。治療有效率=治愈率+改善率。使用抗菌藥物治療期間出現(xiàn)新的致病微生物感染定義為二重感染。

1.5 血清 PCT檢測方法 采用全血上傳法檢測血清PCT水平，試劑盒由上海毆典生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 觀察組患者抗菌藥物使用率低于對照組，抗菌藥物使用時(shí)間短于對照組，抗菌藥物費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者抗菌藥物使用情況比較

Table1Comparisonofusageofantimicrobialdrugsbetweenthetwogroups

組別例數(shù)使用抗菌藥物〔n(%)〕抗菌藥物使用時(shí)間(x±s,d)抗菌藥物費(fèi)用(x±s,元)對照組5142(82.4)11.6±2.66315.71±231.70觀察組5533(60.0) 7.2±2.2 4499.91±331.85t(χ2)值27.98a14.9532.10P值<0.05<0.05<0.05

注：a為χ2值

2.2 治療有效率、住院時(shí)間及二重感染發(fā)生率 兩組患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者住院時(shí)間短于對照組，二重感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療有效率、住院時(shí)間及二重感染發(fā)生率比較

Table2 Comparison of therapeutic response rate，hospital stays and incidence of double infection between the two groups

組別例數(shù)治療有效〔n(%)〕住院時(shí)間(x±s,d)二重感染〔n(%)〕對照組5144(86.3)11.98±2.7910(19.6)觀察組5547(85.5) 9.59±2.39 3(5.5) χ2(t)值0.5903.040a2.373P值0.5570.0030.019

注：a為t值

2.3 再次急性加重發(fā)生率 出院后1年內(nèi)，對照組患者再次急性加重發(fā)生率為41.2%(21/51)，觀察組為43.6%(24/55)，兩組患者出院后1年內(nèi)再次急性加重發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.739，P>0.05)。

3 討論

AECOPD主要由細(xì)菌感染引起，故抗菌藥在AECOPD患者治療中具有重要作用，但部分由非細(xì)菌感染所致的AECOPD患者采用抗菌藥物治療并未獲益。臨床研究顯示，抗菌藥濫用是導(dǎo)致二重感染、真菌感染及細(xì)菌耐藥的主要原因，而選擇安全有效的抗菌藥對緩解細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢具有重要意義[3]。《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)》指出了抗菌藥物治療原則，但該原則尚不能全面有效指導(dǎo)AECOPD患者的抗菌藥物治療。

PCT是一種診斷和監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的新指標(biāo)，靈敏度和特異度均較高。臨床研究顯示，PCT對細(xì)菌感染的診斷價(jià)值優(yōu)于CRP和細(xì)胞因子，且PCT與炎癥嚴(yán)重程度有關(guān)；PCT可在細(xì)菌感染后12～24 h達(dá)到高峰，而在炎癥消失后可恢復(fù)正常；PCT與局部感染及病毒感染無關(guān)，且不受創(chuàng)傷、慢性炎癥、免疫系統(tǒng)疾病及臨床用藥影響(OKT3單克隆抗體除外)[4]。既往研究顯示，采用PCT指導(dǎo)AECOPD患者抗感染治療能降低抗菌藥物使用率，縮短住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間，降低住院費(fèi)用、二重感染發(fā)生率[3-8]。黃友明等[9]研究顯示，AECOPD患者WBC、CRP、PCT與細(xì)菌感染有關(guān)，聯(lián)合檢測可作為AECOPD患者抗菌藥物治療的參考依據(jù)。蘇國秋[10]、張俁等[11]研究顯示，PCT可作為評估COPD患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床指標(biāo)。丁鋒等[12]研究顯示，CD64、PCT可作為AECOPD細(xì)菌感染的鑒別診斷及診斷指標(biāo)，CD64、PCT聯(lián)合CRP可指導(dǎo)AECOPD患者臨床用藥及預(yù)后預(yù)測。徐蓓崢等[13]研究顯示，AECOPD患者以流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌感染為主，且革蘭陰性菌感染者血清PCT水平明顯升高。劉盛盛等[14]研究顯示，血清PCT對中重度AECOPD患者抗菌藥物治療具有指導(dǎo)作用，能減少抗菌藥暴露。雷振東等[15]研究顯示，PCT水平升高的AECOPD患者炎性反應(yīng)及病情較重，且PCT可作為選用、更換抗菌藥或評估抗菌藥物治療效果的參考指標(biāo)。趙紅斌等[7]研究顯示，PCT可作為指導(dǎo)AECOPD抗感染治療的可靠血清標(biāo)志物，以血清PCT為0.25 μg/L作為抗菌藥物治療的截?cái)嘀担捎行Ы档涂咕幬锸褂寐剩也挥绊懼委熜Ч?。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者抗菌藥物使用率低于對照組，抗菌藥物使用時(shí)間短于對照組，抗菌藥物費(fèi)用少于對照組，與謝嵐等[16]研究結(jié)果相一致，提示采用血清PCT指導(dǎo)AECOPD患者抗菌藥物治療能減少抗菌藥暴露。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療有效率及出院后1年內(nèi)再次急性加重發(fā)生率間無差異，觀察組患者住院時(shí)間短于對照組、二重感染發(fā)生率低于對照組，提示采用血清PCT指導(dǎo)AECOPD患者抗菌藥物治療對臨床療效及再次急性加重發(fā)生率無影響，但可縮短患者住院時(shí)間及降低二重感染發(fā)生率，分析其原因可能與減少抗菌藥物使用率有關(guān)。

綜上所述，根據(jù)血清水平PCT指導(dǎo)AECOPD患者抗菌藥物治療能有效減少抗菌藥物使用率，縮短抗菌藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間，降低二重感染發(fā)生率，且未影響治療效果，具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論及血清PCT水平指導(dǎo)AECOPD患者抗菌藥物治療的最佳截?cái)嘀档热孕栊写髽颖玖俊⒍嘀行难芯窟M(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯：謝武英)

GuidingValueofSerumPCTLevelintheAntimicrobialTherapyforAcuteExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDisease

LIUZhi-wei

DepartmentofRespiratoryMedicine，theTraditionalChineseMedicineHospitalofXiangchengDistrict，Suzhou，Suzhou215155，China

ObjectiveTo analyze the guiding value of serum PCT level in the antimicrobial therapy for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).MethodsFrom January 2013 to April 2017，a total of 106 patients with AECOPD were selected in the Department of Respiratory Medicine，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiangcheng District，Suzhou，and they were divided into control group(n=51)and observation group(n=55)according to visiting sequence.Patients of control group

antimicrobial therapy according to "Global Strategy for Diagnosis，Treatment and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(revised 2011)"，while patients of observation group received antimicrobial therapy according to serum PCT level.Usage of antimicrobial agents，therapeutic response rate，hospital stays，incidence of double infection and recurrent acute exacerbation within 1 year after discharge were compared between the two groups.ResultsUsage rate of antimicrobial agents of observation group was statistically significantly lower than that of control group，duration of using antimicrobial agents of observation group was statistically significantly shorter than that of control group，and cost of antimicrobial agents of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of therapeutic response rate was found between the two groups(P>0.05)；hospital stays of observation group was statistically significantly shorter than that of control group，and incidence of double infection of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of recurrent acute exacerbation was found between the two groups within 1 year after discharge(P>0.05).ConclusionSerum PCT level has relatively high guiding value of in the antimicrobial therapy for AECOPD，can effectively reduce usage rate of antimicrobial agents and incidence of double infection，shorten the duration of using antimicrobial agents and hospital stays，without obvious impact on treatment outcome.

Pulmonary disease，chronic obstructive；Acute exacerbation；Procalcitonin；Anti-bacterial agents

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.08.023

2017-05-25；

2017-08-19)

215155江蘇省蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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