從一起擱淺事故探析引航員在船時駕駛臺資源管理

白 軍 于佳佳

從一起擱淺事故探析引航員在船時駕駛臺資源管理

白 軍 于佳佳

通過對一起引航員在船時擱淺事故的原因分析，闡述引航員在船時實施有效駕駛臺資源管理的重要性，探討引航員參與駕駛臺團隊的模式，引入團隊心智模型和引航綜合航次計劃的方法來建立并保持良好的團隊情景意識，最后針對引航員在船時駕駛臺資源管理實踐提出具體措施。

駕駛臺資源管理；引航員在船；團隊心智模型；引航綜合航次計劃

隨著國際海運貿易量的增加和船舶大型化的發展，港口水域航行風險逐步加大。引航員在船發生安全事故的案例不斷增加，尤以港內航道航行發生船舶海損事故居多，引起了航運界及各有關方的高度關注。[1]對于船舶安全航行來說，駕駛臺資源管理（Bridge Resource Management，BRM）是一種被廣為接受并經歷實踐驗證的有效管理方法。[2]因此，通過剖析具體的引航員在船時的船舶事故案例，探討引航員在船時實施有效的駕駛臺資源管理是十分必要的。

一、引航員在船時MG輪擱淺事故經過和原因分析

1.MG輪船舶資料

在進港過程中擱淺的MG輪船舶資料如表1所示。

表1 船舶參數表

2.事故經過

2015年2月28日0400時，一名港內引航員登上集裝箱船MG輪執行引航任務，在引航員的引領下該輪計劃進入澳大利亞的弗里曼特爾內港。在該輪到達進港主航道前40分鐘內，引航任務有序開展，當船舶抵達進港航道準備上線進港時，引航員才意識到協助靠泊的拖輪“Svitzer Falcon”和“Svitzer Eagle”并未在船舶到達前在主航道入口處待命。因而，0442時引航員臨時決定推遲MG輪進港上線時間，臨時決定從進港主航道入口處南側浮標No. 1外通過后左轉上線，使該輪處于進港主航道南側水域。0448時該輪在主航道南側水域擱淺，事故未造成嚴重損害，3.5小時后在4艘拖輪協助下利用高潮水位脫淺。事故過程如圖1所示。

圖1 MG輪擱淺事故過程圖

3.事故原因分析

該事故是典型的引航員參與駕駛臺團隊并作為駕駛臺團隊成員引領船舶進港操縱過程中，由于團隊成員人為失誤致使船舶擱淺的事故，分析事故過程總結本次事故原因如下。

（1）引航員操縱MG輪在到達航道入口處時航行于進港主航道南側水域，最終擱淺于海圖標注的淺水區域。

（2）在兩條協助靠泊的拖輪未就位的情況下，引航員臨時決定推遲進港上線時間。而在擱淺事故發生前引航員將主要注意力放在推遲船舶上線時間的操縱上，進而忽視了船舶存在擱淺的風險。

（3）MG輪到達主航道入口處的速度要高于船舶航次計劃中預定的速度以及港口推薦的港內航行速度，因而該輪到達航道入口的時間比正常速度下提前了約3分鐘。

（4）駕駛臺團隊成員并未對引航員臨時決定操縱船舶到主航道南側水域提出任何質疑和反應，也未采取任何行動以避免船舶擱淺事故的發生。

4.事故反思

MG輪船舶安全管理體系中包含引航員在船時船舶航行值班程序，該程序中概述了船長和駕駛臺團隊成員應執行的具體行動和要求，其中包含團隊成員職責、通信、船長-引航員信息交換、船舶操縱、遵循的航路以及航次計劃。然而，在本次事故過程中大多數要求并未得到執行。通過事故原因分析可見，引航員在船時的駕駛臺資源管理并未有效實施，具體內容如下。

（1）引航員在船時駕駛臺團隊其他成員未有效監控船舶航行操縱，未能積極參與到靠泊航行操縱中。該次事故中，引航員實際上是唯一的關注航行安全的人，在船長和引航員初始信息交換之后，團隊內并沒有進行任務分配及駕駛臺團隊信息共享，未對團隊進行清晰的角色確定和職責分配是本次操作的缺失。

（2）引航員在船時的船舶航行計劃不夠完善，未包括應急計劃、避險點及針對引航操作的風險評估。

（3）任何時候船長都對航行安全負主要職責，然而在引航員獨自改變既定計劃后船長及駕駛臺團隊其他人員未及時做出質疑和反應，致使引航員的個人失誤在無監督、質疑和改正的情況下導致事故發生。

（4）駕駛臺團隊缺乏有效的對內溝通，船長和引航員信息交換以后，船長并未及時將溝通后改變的信息告知駕駛臺團隊的其他人員，包括引航員預期的航線（與航次計劃中的并不相同）。在駛過深水航路之后，引航員下令改向170°，臨時更改了既定航行計劃，而未及時告知船長及駕駛臺團隊其他成員。

二、引航員參與駕駛臺團隊的探討

（一）駕駛臺資源管理的定義

駕駛臺資源管理定義為使用和協調整個駕駛臺團隊的所有可用技能和資源（包括人員、程序、設備）來達到設定的安全水平和最優經濟目標，其中人員也包括臨時加入駕駛臺團隊的船舶引航員。所有人都會有失誤的可能，BRM就是通過對資源的最大利用來減小失誤發生概率及控制產生的后果。

（二）引航員在駕駛臺團隊中的角色

1.特殊水域航行專家

引航員作為熟悉當地航行水域特征及通航環境條件的專家，加入駕駛臺團隊來執行船舶引航操作任務。本次擱淺事故中的MG輪引航員具有多年的航行經驗，其中包括10年的弗里曼特爾港區引航資歷和數年的船長經驗，他熟知船舶的操縱特性，無數次為船舶進出港提供引航服務。

2.駕駛臺團隊主要成員

當船舶在受限水域航行、進出港操縱及靠離泊作業時，由于在這些特定水域航行風險的增加，引航員往往被加入到駕駛臺團隊中，其對特定水域環境的熟知和良好的操縱技能可以有效降低事故風險。因而，引航員在駕駛臺期間將作為駕駛臺團隊的一名主要成員來引領船舶進出港。[3]

3.船長始終對船舶安全負有主要責任

IMO決議A.285（Ⅷ）附則A（Ⅴ）有關STCW78公約Ⅱ/1中明確指出：盡管引航員在船且有責任和義務，但不能解除船長及值班駕駛員對船舶安全的責任和義務。[4]也就是說，引航員在船執行引航任務期間，船長仍對船舶安全負有主要責任。在引航員缺乏經驗和判斷有誤的情況下，船長有責任、權利和義務行使船舶指揮權。

（三）引航員參與駕駛臺團隊的模式

1.船長-引航員初始信息交換

引航員加入駕駛臺團隊后，船長通過引航卡（Pilot Card）告知引航員船舶的基本參數、駕駛臺設備、船舶操縱性能、車和舵工況及其他有必要讓引航員了解的信息。

引航員則通過船長-引航員信息交換表格（Master - Pilot Exchange form MPX）向船長介紹靠泊計劃、港區水文氣象環境、拖輪數量及系帶位置、預計航線、操縱要點及靠離泊注意事項等。

2.執行既定引航計劃

通過使用Pilot Card和MPX實現了駕駛臺團隊內部初始信息共享。引航員作為特殊水域航行專家執行引航任務，船長和駕駛臺團隊成員在充分了解既定計劃的基礎上，需不間斷地監督船舶安全航行，評價引航員操縱決策，為高效安全的引航目標提供保障。因而，船長-引航員初始信息交換是確保駕駛臺團隊能夠有效執行引航任務的基礎。

3.既定計劃變更或應急行動

執行引航任務的過程中，引航員根據實時的駕駛臺內部和外部資源來執行或調整既定引航計劃，當既定引航計劃需要調整或船舶需采取應急行動時，引航員應將航次計劃的變更明確告知駕駛臺團隊的其他成員，以使所有成員參與到引航操縱過程中，充分利用駕駛臺的所有可用資源來及時發現失誤和避免事故的發生。

回顧本次事故發現，引航員本身意識到對于這樣的大船來說從No.1號浮標南側水域通過不是最佳的選擇，也是偏離既定航次計劃的，但他認為自己可以避免失誤，從而未及時將計劃的調整告知團隊其他成員，最終由于個人失誤導致船舶擱淺。

三、引航員在船時的駕駛臺資源管理實踐

（一）及時有效溝通，建立并保持團隊心智模型

1.團隊心智模型

團隊心智模型（Team Mental Model）定義為“團隊成員對于團隊所在環境的關鍵因素的共享的、有組織的認識和心理表征”[5]。在任務完成的過程中，團隊的每一位成員面對將要發生的情況都將形成一個心智模型，每個成員的心智模型取決于實時、準確、可用信息的獲得。為確保駕駛臺團隊的每位成員擁有相同的心智模型，引航綜合航次計劃將成為BRM的核心部分之一。

2.團隊心智模型三個關鍵目標

（1）在一個共同的環境下該模型能夠幫助團隊成員描述、解釋和預測事件。

（2）任何一個能夠迅速適應不斷變化任務的團隊可以利用共同的團隊心智模型來完成既定任務。

（3）為了有效地適應任務和環境的變化，團隊成員必須能準確地預測其他隊友將要做什么，以及他們需要做什么，怎么做才能夠達到統一的團隊目標。

3.有效溝通后建立并維持團隊心智模型

有效溝通是駕駛臺資源管理的核心內容之一。船長與引航員初始信息交換后的結果，或在執行引航任務過程中引航員獨自做出的引航計劃的變更，都需要及時溝通后使駕駛臺團隊所有成員明白各自以何種方式參與，進而始終維持有效的團隊心智模型，使引航操縱過程中的失誤能夠及早被團隊成員發現并予以糾正。

以本次擱淺為例，在MG輪駛出進港深水航路之前，團隊遵照MPX已確定計劃擁有共同的團隊心智模型。然而，在駛過深水航路之后，引航員執行了與既定計劃不一致的行動，而該行動并未被船長及駕駛臺團隊其他成員知悉，以致駕駛臺團隊并未對此偏離做出任何質疑和反應。因而，缺乏有效的溝通致使已建立的團隊心智模型失效。

（二）明確團隊成員角色和職責，保持良好團隊情景意識

1.引航綜合航次計劃

引航綜合航次計劃不但要包含一般航次計劃的內容，同時有關引航風險評估和應變計劃的內容也需涵蓋其中。引航綜合航次計劃對引航作業安全至關重要，該計劃中的細節將使所有駕駛臺團隊成員明確自己的角色和職責。

2.引航過程中團隊其他成員角色和職責

在引航過程中，絕大多數航行決定是引航員獨自做出的，因而，為使個人失誤（尤其是引航員的個人失誤）能夠盡可能及早被發現，駕駛臺團隊其他成員需明確知道正在執行的既定計劃過程中個人角色和職責，通過團隊成員角色確定和支持引航作業的人員職責分配使團隊成員能積極參與到引航作業過程中。

3.團隊情景意識

團隊的情景意識與團隊心智模型的概念密切相關。團隊情景意識有著不同的定義，包括簡單地知道你周圍即將發生什么。就引航過程而言，根據船舶所在的具體位置，知道剛剛發生了什么，正在發生什么，即將發生什么。團隊情景意識不同于對特定工作程序的簡單重復，且易受到外界因素、干擾和刺激過載的影響。團隊情景意識可通過以下方式提高：①不間斷的對既定計劃執行進度的監控；②互相溝通有關的情況，分享個人看法和討論出現的差異（質詢和溝通的重要性體現）；③預判將要出現的情況；④團隊成員行動的相互核查。

4.保持良好團隊情景意識，確保引航安全

安全引航操作要求所有駕駛臺團隊成員必須明白自己的角色和職責，經過仔細觀察和了解所處情況后維持有效的團隊心智模型，以保持良好的團隊情景意識。一方面增強對航行過程的情景感知和對團隊心智模型的自信心，另一方面及時發現存在的失誤或偏差，并采取行動以對引航安全質疑進行澄清或予以糾正。

（三）恰當質疑和反應，進行有效失誤管理

1.質疑與反應

質疑與反應是BRM的技術手段之一，尤其是當團隊成員對計劃的執行、確認或拒絕感知到失誤時，應該做出詢問或澄清情況。也就是說，在不確定到底發生了什么時，駕駛臺團隊其他人員應該要求引航員澄清情況，并且引航員需對此做出反應。

2.失誤管理

防止失誤導致不良結果是BRM的目標，失誤的發現與管理是避免重大事件發生的一個關鍵環節，失誤管理試圖發現和控制失誤以減少任何負面結果，主要組成內容如下。

①減少失誤：采取有效措施降低失誤發生的概率。

②遏制失誤：在失誤發生時，采取有效措施限制這些失誤產生的不良后果。

以本次事故為例，船舶駛離深水航路以后，引航員駕駛船舶到計劃航線和MPX中預期航線的東側，而始終沒有駕駛臺團隊成員對引航員明顯偏離既定航線的操作進行質疑，進一步導致沒有機會去知曉計劃而參與到執行和監督過程中，導致駕駛臺團隊成員已形成和維持的關于既定引航過程的團隊心智模型失效，他們維持團隊情景意識的能力由于不知道具體計劃更改而喪失，因而，駕駛臺團隊其他成員不能及時協助發現和管理失誤，最終導致事故發生。

（四）識別干擾源，制訂切實可行應急計劃

1.干擾源

干擾源可能來自引航任務本身，也可能是一些外在的、無關的來源或事件。個人或團隊的注意力可能被這一個事件或任務完全轉移，因而從總體目標上偏移。本次擱淺事故中，當拖輪未就位的干擾源增強時，駕駛臺團隊疏于對船舶位置的核查，使船舶處于比其預想的更偏東的位置。

此外，引航過程中伴隨值班駕駛員（officer on watch，OOW）交接班也是一個不確定性干擾源，OOW交接班存在干擾包括引航員在內的駕駛臺團隊的可能性，也有在交接過程中信息丟失的可能性，以及團隊心智模型或團隊情景意識喪失的可能性。

2.制訂切實可行的應急計劃

引航過程中的干擾源會增加失誤的可能性，而制訂應急計劃是良好的風險管理手段，可以更好地應對緊急情況。應急計劃是一個已制訂的和實際可操作的行動，而非在不確定、突發及壓力情況下的臨時反應，需通過培訓、情景模擬及可控環境下的特殊風險不可預見等手段進行訓練，船舶緊急情況下的應急計劃將有效地應對各種干擾源造成失誤的風險。

本次擱淺事故中，當拖輪未按照引航員期望就位時，引航員及駕駛臺團隊并沒有已制訂的或可行的應急計劃，引航員必須在時間緊迫和突發壓力的情況下迅速做出決策，最終導致失誤?？梢?，在突發和時間緊迫的情況下專家也會做出錯誤的決策，而引航員在實際工作中常常處于這樣的形勢下，因而必須在引航綜合航行計劃中制訂切實可行的應急計劃。

四、結論

本次擱淺事故充分說明引航員在船時實施有效駕駛臺資源管理的重要性，引航員作為特殊水域航行專家是駕駛臺團隊主要成員，而船長始終對船舶安全負責。執行既定的引航綜合航次計劃過程中，包括引航員在內的駕駛臺團隊需及時有效溝通后，建立并保持共同的團隊心智模型，明確團隊成員角色和職責以保持良好的團隊情景意識，識別引航過程中的干擾源并做出恰當質疑和反應，以進行有效的失誤管理，通過切實可行的應急計劃確保引航安全。

[1]張炳成.引航員在船船長安全操作的責任[J].航海技術,2005 (4)：19-21.

[2]王鳳武,張卓.駕駛臺資源管理[M].2版.大連：大連海事大學出版社,2008：8-12.

[3]李東波,劉強.引航員在駕駛臺團隊中的角色和船舶引航安全保障探析[J].世界海運,2013(6)：15-17.

[4]方泉根.船舶駕駛臺資源管理[M].北京：人民交通出版社, 2006：108-123.

[5]MOHAMMED S,DUMVILLE B C.Team mental models in a team knowledge framework：Expanding theory and measurement across disciplinary boundaries[J].Journal of Organizational Behavior, 2001,22：89-106.

10.16176/j.cnki.21-1284.2017.08.005

白軍（1982—），男，大連海事大學航海學院，講師/大副，碩士。

于佳佳（1985—），女，大連海事大學航海學院，實驗師/三副，碩士。