人為因素對輪機管理安全性影響案例分析

姜 淇

人為因素對輪機管理安全性影響案例分析

姜 淇

人為因素是造成船舶安全事故的最主要因素，這個結論是業界的共識。IMO對人為因素的認識不斷深入，從簡單地提出人為因素的重要性到對事故中的人為因素進行深入調查，找到引起人為因素的深層次原因。以船舶保險賠案為切入點，收集近兩年的案例，分別從日常維護、使用和修理等環節出發，舉例說明在輪機管理工作中人為因素對船舶安全的影響，為輪機管理人員和船舶保險管理人員提供參考。

人為因素；輪機管理；安全

一、引言

自20世紀40年代以后，航海界公認造成船舶安全事故的最大原因是人為因素，造成船舶安全事故的原因有80%以上與人為因素有關，但這種說法的原始資料并未公開，很難考證數據的真實性。不過，所有資料都顯示人為因素是造成船舶安全事故的最主要的原因。

這種觀點要求人們不僅要提高設備的技術水平，也要努力提高人的管理水平，但是對如何提高管理水平、減少人為事故的發生方面并未提出較為有效的方法。

為了更好地分析人為因素對船舶安全影響，自1997年到1999年，國際海事組織（IMO）Resolution A.849（20）、A.884（2.1）的決議中對人為因素的定義和調查方法都有較為詳細的規范，這種對人為因素加以分類分析的方式相對于以前有明顯改進，但是幾年的運行后發現對減少事故的發生其作用還不是很明顯。

為了提高分析效果，IMO總結以前的經驗，又對人為因素分析邏輯化，分析人為因素的因果事故鏈。這種分析方法在2010年生效的MSC.255（84）《海難調查規則》中得以體現，規則中將海事安全調查的目的確定為“防止同類事故和事件的再次發生”，并規定海事安全調查報告應包括“對機械、人、組織等這些引起事故發生的因素的分析”。最重要的是在第三部分16.5中，規則提到“海事安全調查不應僅僅辨識事故的直接原因，還應包括整個責任鏈內存在的深層次原因”，這種思路改變了過去僅僅就事論事的調查方法。國內在提高船員工作積極性、減少人為事故方面也進行了積極的探索。[1]

保險公司在多年的經營中，收集了大量船舶機損案例。在傳統的案件分析中，根據近因原則，這些案例的記錄中都只分析到造成損失的原因是否為承保責任或者除外責任就結束了，只是為理賠服務。但是，為了分析造成損失的真實原因，從而厘定承保對象的風險大小，給出合適的承保條件，保險公司現在也嘗試分析人為因素的因果事故鏈。

按輪機工程界的分類習慣，本文將按保養、使用以及檢修三個環節對案例進行分類，嘗試分析人為因素對輪機管理安全性的影響。

二、保養環節的案例分析

對船舶機電設備進行必要的保養是維持機電設備正常運行的重要環節，如果保養不到位，就會造成機電設備的故障。輪機管理中日常保養工作包括機械設備的清潔、機械設備的潤滑、機械設備的緊固、機械設備的調整以及機械設備的防腐。在這五項工作中，經常會出現一些不安全的人為因素，如表1所示。

表1 機械設備保養環節信息表

1.案例闡述

[案例1]2015年5月7日某輪在菲律賓SURIGAO裝貨期間，檢查發現4號吊機回轉軸承內部滾珠非正常磨損，內外圈之間的間隙變大，同時發現軸承內部有較多金屬碎片及碎屑，檢驗人員推斷是軸承內部滾珠破裂。事故的原因是船員疏于對該吊機的保養，未及時加注牛油，造成軸承內部滾珠過度磨損引發了本次事故。案例1的相關信息如表2所示。

表2 案例1故障分析表

[案例2]2016年3月31日0540時，某某輪第1603航次在臺灣開往日本名古屋途中主機發生故障。現場查勘發現下列損壞：

（1）主機第5缸缸蓋一根排氣閥的頂桿彎曲；活塞裙的最底部左、右方向，分別有兩條長約5厘米、10厘米拉痕；活塞頭與活塞裙的連接螺栓全部斷裂；連桿大端軸承座：上、下軸承座表面有明顯過熱的痕跡，以及因軸瓦走外圓，上軸承座表面可明顯看到有磨損的痕跡；連桿上、下軸瓦已明顯燒熔，軸瓦有明顯走外圓的痕跡，曲柄銷表面明顯磨損，表面有過熱痕跡，大量的軸瓦熔化物黏附在表面。

（2）主機第9缸上軸瓦表面大約有1/3存在合金層脫落的現象，下軸瓦表面也存在合金層脫落的現象；軸頸表面無明顯的拉痕，局部位置表面不平整，有凸起。

（3）第1、4、6、8整個連桿上、下軸瓦表面有明顯的均勻的磨損和拉痕；第3缸整個連桿上、下軸瓦表面有均勻的磨損和拉痕；第7缸連桿上軸瓦表面有明顯的均勻的磨損和拉痕，連桿下軸瓦表面磨損和拉痕嚴重。

（4）根據現場測量的結果顯示，該輪主機曲軸的曲柄銷表面都存在異常磨損，最大磨損量為0.25毫米，橢圓度均超標（標準值是不超過0.08毫米）。

案例2的相關信息如表3所示。

表3 案例2故障分析表

2.案例分析

在輪機管理中的機電設備保養環節，最常見的人為因素是輪機管理人員在實際管理過程中沒有按照相關的規定完成相應的保養工作。

（1）案例1中人為因素分析

船舶吊機的回轉軸承如圖1所示。回轉軸承是吊機的重要部件，如果船舶吊機回轉軸承缺乏潤滑，就會造成吊機回轉軸承出現磨損、卡傷、擦傷甚至斷裂等故障。根據船上職責分工，該吊機由三管輪負責管理，案例1中船舶吊機回轉軸承的故障是由于該輪三管輪在日常的船舶吊機保養工作中，沒有加牛油這一人為因素造成的。導致該事故的原因是該輪三管輪的安全意識不強以及該輪輪機長管理出現漏洞。

圖1 船舶吊機回轉軸承

（2）案例2 中人為因素分析

船舶主機曲柄連桿機構如圖2所示。主機是船舶的動力裝置，曲柄連桿機構則是船舶主機動力的核心機構，它承受著高負荷、高溫以及高轉速。所以曲柄連桿機構對滑油的質量要求相對較高。如果在主機滑油凈化工作中出現了問題，就會造成曲柄連桿機構出現磨損、擦傷等故障。

案例2中的主機曲柄連桿機構故障主要是沒有將主機滑油進行有效的凈化這一人為因素造成的。主機滑油凈化工作事關主機安全，不容被忽略。如果不加以重視，就會造成連鎖反應，引發機械事故。

主機系統油的管理是輪機管理的一項十分重要的工作，大部分公司都要求滑油定期化驗，根據化驗結果確定下一步管理方案。有的公司會強制要求分油機不停運行。但是即使滑油分油機不停運轉也有可能效果不好，比如比重環選擇、油溫的控制、出口油壓的控制等不合理都會造成故障發生。

圖2 船舶主機曲柄連桿機構

3.本節小結

我公司的案卷記錄按照理賠案卷的要求，一般是不對前述的這種管理情況進行分析的，因為這無關案子的賠付。但是我公司的專業處室正在積極推進這方面的分析工作，原因如前所述。

為了杜絕類似故障的再次發生以及提高輪機管理的安全性，要強化相關工作人員的安全意識，降低人為因素所產生的風險。如果再細究的話，應當從該公司安全管理體系的運行情況進行分析。有些公司的體系運行出現了問題，船員針對各項工作文件的記錄和實際工作脫節，出現只記錄不真做的情況。從保險的角度，針對這類公司旗下的船舶都要進行這方面的檢查，如果不予整改，就要提高該公司的保險費率或者采取其他的措施。

再深入分析，就要研究這類公司的管理機制和獎懲方案。因為簡單地強調管理而沒有相應的激勵機制是沒有意義的。所有人都知道要提高安全意識，難點在于如何提高安全意識。如果一個公司，尤其是管理層級多的大公司，一線的管理者努力提高自己的管理水平而沒有得到正向的激勵，是不可能維持長久的。

三、使用環節的案例分析

船舶機械設備在使用環節由于人為因素會產生一些機械故障。船舶機械設備在使用環節常見的人為失誤是誤操作導致故障。案例3也是人為因素造成的事故。

1.案例闡述

[案例3]2016年11月14日，某輪從俄羅斯納霍達卡港航行至京唐港途中廢氣渦輪增壓器故障。修理人員對主機增壓器進行拆檢，發現該船主機增壓器廢氣端葉輪25只葉片受傷，缺口明顯，增壓器轉子軸承損壞。檢驗人查勘發現該輪主機增壓器廢氣端葉輪多個葉片存在明顯缺口，轉子軸承損壞，減震片破碎。主機增壓器的損壞是由于異物進入廢氣渦輪端，高速旋轉的葉片與異物撞擊導致葉片受損，葉片受損后轉子不平衡運轉將震動傳遞給軸承減震片，減震片的損壞進一步造成軸承損壞。

表4 案例3故障分析表

2.案例分析

案例3中的廢氣渦輪增壓器故障主要是由于在設備的使用環節異物進入廢氣渦輪端所致。廢氣渦輪增壓器是在高轉速、高的廢氣溫度、空氣和廢氣、流速大的情況下工作的。即使細小的金屬顆粒進入，都有可能打碎增壓器的葉片。因此需要定期清洗增壓器上的炭垢，以免其掉落而撞擊葉片。

增壓器在運行過程中出現這種情況，異物可能是在檢修時產生的，也有可能是運行中產生的。運行中產生，應當主要由異常振動導致某些螺栓松動或者是某些零件脫落，這個在日常的巡回檢查時應當可以發現。檢修中產生，就要提高檢修工作管理，可以仿照日本人發明的擺臺工作法，在檢修前，把所有的工具、零件一一擺好，修完后再一一清點，最好拍照留證。

在運行管理中，如果發現有異響，應當立即停機處理。這是對值班人員的基本要求。如何提高值班人員的管理水平和對各種應急事件的處理能力，本身就是一個大的管理課題。一般要從公司的培訓入手，認真落實體系文件中的各項應急管理處置的培訓。

作為保險公司的風險管理人員，應深入企業，調查該公司日常管理中體系的運行情況，對類似事故的處理能力進行合理評估并向企業提出自己的管理建議。

四、檢修環節的案例分析

船舶機械設備在檢修環節常出現的人為因素事故包括野蠻操作以及出現疏忽等情況導致設備出現故障。野蠻操作主要表現在故意不按照相關的維修要求進行拆裝，導致機械部件出現損壞，帶有一定的主觀故意；疏忽的主要表現是相關維修人員在維修過程中遺漏了部分工作，而導致出現機械故障，非主觀故意。[2]檢修環節的人為因素對輪機管理的安全性的影響也是比較大的，很容易造成嚴重的機械故障。案例4就是由于疏忽的人為因素造導致成的。

1.案例闡述

[案例4]2015年3月18日，某輪由京唐港計劃開往澳大利亞Abbot Point港的途中，No.1發電柴油機故障。3月23日，該輪輪機部船員開始對No.1發電柴油機進行常規的吊缸檢修工作。3月25日上午，No.1發電柴油機常規吊缸檢修工作結束，隨后啟動空載運行，在啟動后機器出現異常。船員檢查發現No.1發電柴油機第4缸連桿大端軸承的軸瓦合金有燒熔跡象。

4月28日，檢驗師在寧波對該輪進行損壞檢驗。檢驗人查勘發現該船No.1發電柴油機7個缸的曲柄銷、軸頸表面有明顯的刻痕，曲軸第1～7道主軸頸表面有輕微的拉傷痕跡。

根據發電機生產廠家中船動力有限公司出具的曲軸檢測報告，第4檔曲柄銷接近磨削極限，第4、5檔主軸跳動已經達到極限，需更換曲軸。具體故障情況如表5所示。

表5 案例4故障分析表

2.案例分析

案例4中發電柴油機的故障是由于在檢修環節沒有對連桿軸承間隙進行測量這一人為因素造成的。在發電柴油機檢修環節尤其是安裝軸承過程中，必須測量軸承間隙。柴油機的檢修過程任務重并且時間緊[2]，這就很容易導致在柴油機檢修環節忽視對軸承間隙的測量。船舶在修理期間的管理可以作為機務管理的一個重要子課題進行研究，目前的趨勢是為了減少塢時而壓縮工期，這極易造成類似事故。[3]

五、總結

人為因素在輪機管理中，是造成安全事故的主要因素。這些人為因素主要表現在機械設備的保養環節、使用環節以及檢修環節中出現人為失誤。產生人為失誤[2，3]的原因是多方面的，具體如圖3所示。

圖3 造成人為失誤的因素

如何克服人為因素中的失誤問題，提高輪機管理的安全性，筆者基于上述四則案例分析，總結如下。

1.客觀因素方面

在輪機管理中，不要給船員施加過大的壓力，盡可能創造一個良好的機艙工作氛圍，讓每位輪機部船員在機艙工作中都能最大限度地發揮自己的能力。

2.主觀因素方面

強化輪機管理人員的安全意識，對于不經常使用的機械設備也要按照相關的保養要求開展保養工作。

強化機械設備的操作流程管理，嚴禁違規操作。做好相關的防護工作，防止異物落入機械設備中。在機械設備的檢修環節中，要按照相關規程進行，不能為了搶進度而遺漏必要的工作步驟。

對于業務能力不強的船員，經加強業務上的培訓以及實際工作中給予適當的幫扶，讓他們能適任，最大限度地減少他們的人為失誤。

對于責任心不強、注意力不集中的船員，應加強安全教育，強化他們的安全意識，讓他們明確自己的崗位職責，同時在工作中要加強監管。對于有不良習慣、抱有僥幸心理的船員要進行必要的思想開導，讓他們能從思想上認識到這些不良習慣的危害。

保險公司習慣在調查案例時僅僅找到人為因素就不再繼續深究。為提高輪機管理水平和風險管理水平，應當改變這種情況，按照IMO 2010年的《海難或海上事故安全調查國際標準和建議措施規則》要求，“不應僅僅辨識事故的直接原因，還應包括整個責任鏈內存在的深層次原因”。對事故深層次原因進行調查和分析，對于提高機艙安全水平、保護保險公司利益至關重要。

[1]安驥,王艷,陳磊,等.船員娛樂的組織與管理探討[J].中國海事,2013(11)：46-48.

[2]李勝,等.某輪側推器變距槳螺距顯示故障的分析和反思[J].航海技術,2013(2)：52-53.

[3]董良雄.船舶機務安全系統風險預警研究[D].武漢：武漢理工大學,2012.

10.16176/j.cnki.21-1284.2017.08.009

姜淇（1971—），女，中國人民財產保險股份有限公司大連市分公司船舶貨運保險部，高級業務主管，經濟師，高級核保師。