關節置換術后非感染性發熱的中醫證候特點分析?

王善付，殷鈺涵(.無錫市中醫醫院,江蘇 無錫 24000； 2. 無錫市第三人民醫院,江蘇 無錫 24000)

【臨床基礎】

關節置換術后非感染性發熱的中醫證候特點分析?

王善付1，殷鈺涵2△
(1.無錫市中醫醫院,江蘇 無錫 214000； 2. 無錫市第三人民醫院,江蘇 無錫 214000)

目的：通過研究關節置換術后非感染性發熱患者的癥狀體征、舌苔脈象，探討術后發熱的中醫證候特點，為臨床治療提供參考。方法：對關節置換術后發熱患者進行中醫四診，獲得患者的癥狀及舌脈象等信息，經篩選后進行聚類分析。結果：所有證候要素可歸納為氣虛、陰虛、氣(郁)滯、血瘀、血虛和濕熱6類，其中以陰虛、氣虛出現頻率較高，絕大多數患者的發熱表現為單一證候或者兩證相兼出現，證候合并中則以氣虛合并血虛、陰虛及血瘀較多見。結論：關節置換術后非感染性發熱以氣、陰、血等虧虛為主，血瘀、濕熱、氣(郁)滯等病理因素兼見。本病的發病特點既可表現為單純的虛證，也可表現為虛實夾雜的發病特點。

關節置換術；非感染性發熱；中醫證候；聚類分析

關節置換術后發熱為一種極為常見的臨床現象，絕大部分的術后發熱為非感染性因素造成，但可由手術反應、輸血輸液、脫水及藥物等引起，常表現為低熱、自覺發熱或五心煩熱[1]，不利于術后機體功能的恢復。術后非感染性發熱的西醫治療療效不確切、易復發，而近年來中醫辨證治療術后發熱取得較好的臨床療效。在此筆者通過研究關節置換術后非感染性發熱的中醫證候特點，旨在以中醫方法為防治本病提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例選取

選取2015年1月至12月關節置換術后非感染性發熱患者100例，年齡47～83歲之間，平均年齡(66.07±8.44)歲，其中男性患者44例，女性患者56例，行全髖關節置換者32例，人工股骨頭置換者25例，全膝關節置換者43例。納入標準：符合術后發熱診斷標準；依從性良好，能配合本研究者。排除標準： 有較多基礎疾病及術后發生嚴重并發癥者；體溫>39 ℃，持續3 d以上，輔助檢查提示感染性發熱者；體溫調節中樞損傷者；使用激素及其他影響體溫藥物者。選取符合納入標準并剔除含有排除標準的患者。

1.2 診斷標準

術后發熱診斷標準[2]：術后出現發熱，以低熱為主，體溫不超過39 ℃；傷口局部無明顯紅腫熱痛，無明顯全身或局部感染征象；血常規檢查白細胞正常或稍高, 血沉、C反應蛋白在正常范圍內，大小便檢查無明顯異常。

1.3 調查方法

所有發熱患者均由中醫專業醫師進行中醫四診，以獲得與發熱相關的中醫證候特點信息，包含體征、自覺癥狀、舌象及脈象。

1.4 數據處理與分析

對獲取的病例資料進行整理、歸類，以Excel表格進行總結與分析，建立Excel數據庫并將患者的癥狀體征、舌脈象錄入(無=0，有=1)，統計學處理采用SPSS22.0統計軟件進行統計分析，對所有患者癥狀體征、舌脈象進行描述性統計分析，剔除出現頻率低及與術后發熱無明顯相關的癥狀體征及舌脈象，以剩余的癥狀體征、舌脈象作為變量進行系統聚類分析，確定各證型的主要變量。

2 結果

2.1 術后發熱患者的中醫四診情況

表1、2顯示，各癥狀中以五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢、口干咽燥等較為多見，比例占到近60%，明顯高于其他各癥狀出現頻率；舌象中以舌紅、少苔或無苔最多見，約占50%；脈象中則以脈細最多，占75%，脈數次之，其余脈象相對較少。

表2 術后發熱患者的舌脈象(n=100)

2.2 聚類分析

2.2.1 變量選擇 通過計算44項癥狀體征的出現頻率，篩選出頻率較高的以及與診斷相關的癥狀體征作為變量，同時刪除出現頻率低、對關節置換術后發熱證型判定無意義的變量，最終確定35項癥狀體征。

2.2.2 聚類結果 將35項癥狀體征進行系統聚類分析，同時結合高年資中醫師的辨證結果，得到既符合統計方法又符合中醫理論的癥狀及舌脈象集合。可將證候聚為6類：第一類：頭昏眼花、面色少華、唇甲色淡、脈弱，屬于血虛癥狀。第二類：神疲乏力、氣短懶言、自汗、便溏、舌淡，屬于氣虛癥狀。第三類：切口周圍瘀青及刺痛、口干不欲飲、面黃或晦暗、脈澀、舌紫暗或有瘀斑瘀點，屬于血瘀癥狀。第四類：情志抑郁、口干口苦、脅肋脹滿、納食減少、脈弦，屬于氣(郁)滯癥狀。第五類：胸悶痰多、渴不欲飲、口中甜膩、大便黏膩、舌苔黃膩、脈濡滑，屬于濕熱癥狀。第六類：五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢、口干咽燥、舌紅、少苔或無苔，屬于陰虛癥狀。由于脈細、脈數在多個癥狀中均有較高的出現頻率，故在此不作歸類。

2.3 證候分布頻率與組合情況

2.3.1 證候分布特點 各證候的分布特點為陰虛(63%) >氣虛(28%)>血瘀(24%)>血虛(15%)>濕熱(13%) >氣(郁)滯(4%)，其中陰虛證的出現頻率遠高于其他各證，氣(郁)滯證最少。

2.3.2 證候相兼情況 關節置換術后發熱患者中，以單個證候為表現的共61例，僅有陰虛、濕熱、血瘀三證出現，即陰虛證(49例80.3%)、濕熱證(9例14.8%)和血瘀證(3例4.9%)。兩證相兼者共33例，其中氣陰兩虛證、氣血兩虛證(各9例27.3%)、氣虛血瘀證(4例12.1%)、氣滯血瘀證、血虛血瘀證、陰虛血瘀證(各3例9.1%)、濕熱血瘀證(3例6.1%)，三證相兼者較少，6例均含氣虛證，其中氣虛血虛血瘀2例，氣虛陰虛濕熱、氣虛血瘀濕熱、氣虛陰虛血瘀、氣虛氣滯血瘀各1例。

2.3.3 證候組合情況 表3顯示，各證的組合具有較明顯的差異，氣虛、血瘀兩證與其他各證均有組合，其余四證則較少以組合出現。其中氣虛與血虛、陰虛證組合出現的情況最多各有11例，氣虛、血瘀證組合出現次之共8例。而氣滯與濕熱、陰虛與血虛、血虛與陰虛、濕熱證則未見組合出現。

表3 證候組合情況

3 討論

發熱屬于極為常見的術后生理反應。國外統計發現，在人工髖、膝關節置換術后有40%～50%的患者會出現發熱，并多出現于術后第1天，術后第2天達到最高，其主要原因為無菌性炎癥[3]。現代醫學認為，人工關節置換術創傷較大，創傷引起傷口內組織分解、大量炎性滲出所致的術后炎癥反應，從而導致“吸收熱”[4-5]，同時髖、膝關節置換相比于常規的骨科手術失血量更多[6]，血紅蛋白丟失也可能造成術后發熱，進行輸血治療雖能改善貧血患者的發熱癥狀，但血制品屬于致熱源，輸血后患者體內產生抗白細胞或血小板抗體，能引發免疫反應而致發熱[7]。由此可見，術后早期發熱極少是由感染引起[8]，對于此類非感染性發熱患者西醫多給予退熱對癥治療，但發熱控制后常反復發作，給術后治療造成了較大的困擾。

術后非感染性發熱根據中醫理論屬于“內傷發熱”范疇，該病證名首見于明5《脈陰論治》中，引起此病證的病因很多，古代諸醫家及著作中有較多關于內傷發熱的形容和記載。李東恒曰：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱”，其以甘溫除熱法擬定的補中益氣湯為治療氣虛發熱的代表方。《諸病源候論》中記載：“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內外生于熱，非邪氣從外來乘也”，為陰虛發熱的相關記載，宋代錢乙將腎氣丸化裁為六味地黃丸，為治療陰虛發熱的重要方劑。《醫宗金鑒》指出：“損傷之癥發熱者，若亡血過多，脈洪大而虛，重按全無者，此血虛發熱也……”，《血證論》中提出：“又有瘀血發熱者，瘀血在肌肉，則翕翕發熱，證象白虎，口渴心煩，肢體刺痛”，分別描述了血虛、血瘀在內傷發熱中的表現。現代中醫家在古人研究基礎上采用益氣補血、滋陰清熱活血等方法治療術后發熱，取得了較好的臨床療效[9-11]，也豐富了術后發熱的治療手段。

本研究將關節置換術后非感染性發熱患者的所有證候聚為陰虛、氣虛、氣(郁)滯、血瘀、濕熱、血虛6類，而未見陽虛發熱者。術后發熱的證候與關節置換手術及患者的生理特點具有密切聯系。患者的平均年齡66.07歲，老年患者占有相當大的比例。由于老年人素體虛弱，代償能力差，術后多呈虛象，因此形成了以陰、氣、血不足為主要表現的發熱證候。手術可致血脈受損，絡破血溢，離經止血短期內難以消散而成為瘀血，故一般來說患者術后發熱征象以血虛及血瘀為根本。然關節置換手術創傷大，術中出血、術后滲血及創面滲液較多，且血、津、液均屬于“陰”，機體陰液大傷而補充不足，陰不濟陽、水不濟火、陽氣亢盛而發熱，故而此次研究中觀察到大量患者呈現陰虛內熱，而單純表現為血虛者較少。部分患者術后臥床時間較長，久臥傷氣，或因對手術緊張或擔心預后，思慮過度而傷脾，以致脾運不健、水濕內停、濕邪阻遏陽氣而發熱[12]，此類患者并不少見。而濕熱內蘊又可與血相搏形成濕熱夾瘀，以致濕熱證既能單獨出現，偶爾也可與瘀血證相兼出現。手術之耗氣動血傷津，氣隨血耗，氣隨液脫，氣的虛衰致血生化無源、無力攝血行血；血虛之體，脈道不充，血氣不旺，血行迂緩，易于凝聚成瘀，瘀血不去而新血不生，故氣陰兩虛、氣血兩虛、氣虛血瘀、血虛血瘀等證候常相兼出現。出現氣滯者較少，僅見于素體較強健的年輕患者，且未見氣滯與其他虛證證候相兼，而多見氣滯血瘀證。總而言之，關節置換術后非感染性發熱可表現為單純的虛證，常見氣、陰、血等虧虛，其中以陰虛為主；兼見血瘀、濕熱、氣滯等病理因素，諸病理因素又以血瘀為根本，并與其他各證候形成特殊組合關系，而表現為虛實夾雜的發病特點。通過對各項癥狀體征及舌脈象進行聚類分析，可深入探究術后發熱的中醫發病因素及證候特點，為醫者的臨床治療提供理論指導，有助于消除或減輕術后發熱患者的痛苦。

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Analysis of TCM Syndrome Characteristics of Non Infectious Fever after Joint Replacemen

WANG Shan-fu1, YIN Yu-han2△
(1.WuxithirdPeople’sHospital214000，China; 2.WuxitraditionalChineseNedicineHospital，JiangsuWuxi214000,China)

Objective：By studying the symptoms，signs，tongue and pulse condition of the non infective fever patients after joint arthroplasty，explore the characteristics of TCM syndromes of non infective fever after joint arthroplasty and provide reference for clinical treatment. Method：Collect the information of the postoperative fever patients’symptoms，signs，tongue and pulse condition by TCM four diagnostics. Cluster analysis was performed after screening.Results：All syndrome elements were classified into 6 classes including deficiency of Qi，deficiency of Yin，stagnation of Qi，blood stasis，deficiency of blood and damp-heat.The deficiency of Yin and Qi were more common.Fever of most patients performed one single syndrome or two syndromes.Deficiency of Qi usually combined with deficiency of blood，deficiency of Yin and blood stasis. Conclusion：Non infective fever patients after joint arthroplasty characterizes by the deficiency of Qi,Yin and blood and other pathological factors such as blood stasis，damp-heat stagnation of Qi concurrently appears. The characteristics of the disease can be manifested as a simple deficiency and also may featured by intermingled deficiency and excess

Joint arthroplasty; Non infective fever; TCM syndrome; Cluster analysis

無錫市衛計委青年人才課題支撐項目(Q201609)

王善付(1982-)，男，安徽蚌埠人，主治醫師，從事骨與關節疾病的臨床與研究。

R684

A

1006-3250(2017)08-1096-03

2017-02-24

△通訊作者：殷鈺涵，男，江蘇無錫人，主治醫師，醫學碩士，Tel:15961785935。