基于數據挖掘探討單兆偉對CAG伴LGIN基本病機的認識?

王麗華，單兆偉，孫麗霞△(.江陰市人民醫院，江蘇 江陰 4400； .南京中醫藥大學附屬醫院，南京 009)

【臨床基礎】

基于數據挖掘探討單兆偉對CAG伴LGIN基本病機的認識?

王麗華1，單兆偉2，孫麗霞2△
(1.江陰市人民醫院，江蘇 江陰 214400； 2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029)

目的：應用數據挖掘方法研究與探討單兆偉教授臨床診治慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變的基本病機。方法：采用Medcase V3.2數據記錄挖掘系統，應用頻數分析、關聯規則等方法，從癥狀、病機等方面對其診治慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變的醫案進行挖掘。結果：755診次中，主癥出現頻率較高的有脹痛、痞滿、隱痛，兼癥出現頻率較高的有口干、寐差、腹瀉、噯氣、泛酸、口苦、燒心、納差、便秘、乏力，病機出現頻率較高的有脾胃氣虛、濕熱內蘊、瘀血阻滯、胃陰虧虛。結論：單兆偉教授臨床認為本病的主要病機以脾胃氣虛為基礎，兼夾濕熱、血瘀、陰傷。

慢性萎縮性胃炎；低級別上皮內瘤變；數據挖掘；醫案回顧研究；單兆偉

一般認為，慢性萎縮性胃炎(chronic atrophy gastritis，CAG)伴腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和(或)異型增生(dysplasia，Dys)屬于胃癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)。2000年世界衛生組織(WHO)發布的消化系統腫瘤分類中，提出使用“上皮內瘤變”這一術語代替既往使用的“異型增生”，并推薦使用兩級分級標準(低級別和高級別)。其中，低級別上皮內瘤變(low grade intrapithelial neoplasia，LGIN)相當于胃黏膜輕度和中度異型增生[1]。2006年9月中國慢性胃炎診治共識會議指出，CAG癌變率為0.5%～1%，若伴有中重度腸化和異型增生等，其癌變率有明顯上升趨勢。胃癌的發展是一個漫長的、多階段的過程，目前“正常胃黏膜→萎縮→腸化→異型增生(上皮內瘤變)→胃癌”[2]這一發展規律仍得到普遍認同，因此如何阻止和逆轉CAG伴LGIN，可以認為是胃癌的防治重點。

單兆偉教授為江蘇省中醫院主任醫師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨床對于CAG伴LGIN的診治經驗豐富。為更好地傳承名老中醫經驗，故通過收集真實、較為詳盡的臨床醫案，運用數據挖掘的方法，探求其診治本病的一般辨證思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究所有醫案資料均來自于單兆偉2013年5月至2015年12月江蘇省中醫院名醫堂門診病歷。醫案資料主要包括就診時間、姓名、性別、年齡、癥狀、舌苔、脈象、理化檢查、西醫診斷、中醫診斷、病機、治法治則、處方用藥等。

1.2 納入標準

①醫案中明確記錄“西醫診斷”為“慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變”“慢性萎縮性胃炎伴(輕/中度)異型增生”“慢性萎縮性胃炎伴(輕/中度)不典型增生”；②醫案“理化檢查”記錄中記載最近一次胃鏡、病理經檢查提示為“慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變”“慢性萎縮性胃炎伴(輕/中度)異型增生”“慢性萎縮性胃炎伴(輕/中度)不典型增生”；③醫案信息及數據完整。以上①②為可選條件，③為必備條件。

1.3 排除標準

因各種因素導致醫案信息不完整或缺失無法完善者；重復醫案；醫案中有明確記錄腫瘤(包括腫瘤術后)、心、肺等重大疾病者；醫案記錄中既往有慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變，但最近1次胃鏡病理提示未見低級別上皮內瘤變者。

1.4 醫案數據清洗

1.4.1 醫案信息初步清洗 原始醫案中出現的發病時間、診療經過、服藥情況、既往病史等內容只能為中西醫診斷提供參考，計算機無法對其進行挖掘予以刪除；確定為同一病人的醫案統一西醫診斷及中醫診斷；原始醫案中出現的時間節律性癥狀，如早晨、晨起、今日、近1周來、近1年、數年、夜晚、午后、經常、自覺、時有、有時、稍有、偶有、不多、間有均視為有此癥狀；原始醫案中出現表示程度的，即明顯、顯著、稍減、稍增、有增、加劇、顯減、減輕、減少、好轉、稍好轉、未愈均視為有此癥狀；不明顯、不顯、不著、轉佳均視為無此癥狀；原始醫案中出現的英文縮寫，即CAG、Im、Dys等均還原為中文慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生等；舌苔表現均統一按苔象在前舌質在后的順序排列，中間用逗號分隔，如“苔薄黃，質紅”，脈象表現均將“脈”刪除，并將復合脈象予以分解，中間以逗號隔開，如“細，弦”；刪除先煎、包煎、后下等藥物用法以及藥物劑量。

1.4.2 醫案術語規范 臨床癥狀、病種診斷、病機歸納參考《中醫診斷學》七版教材[3]進行規范，藥物名稱參照《中藥學》七版教材[4]及《中華本草》[5]進行規范。

1.5 數據研究方法

本研究采用地區通用的數據處理平臺Medcase V3.2數據記錄挖掘系統[6-10]進行數據分析處理。從癥狀、病機等方面對單兆偉臨床診治CAG伴LIIN醫案進行數據挖掘。

2 結果

2.1 一般情況

755診次醫案中，共計有患者153例，單例最低診次為1次，最高為21次，平均每例4.93診次。其中男性患者90例共480診次，女性患者63例共計275診次，年齡最大者79歲，最小24歲，平均年齡51.86歲。

2.2 頻數分析數據結果

2.2.1 臨床癥狀頻次頻率分布 主癥：表1顯示，755診次醫案中，主癥共計19項，以胃痛、痞滿為主，其中胃痛性質以脹痛、隱痛為主。

表1 主癥頻次頻率分布(%)

注：此分布標列參數Mark Parameter=[Qua.>1]；Format Export by Medcase Chart?2016.

兼癥:表2顯示，755診次醫案中，兼癥共計79項，最常見的兼癥為口干、寐差、腹瀉、噯氣、泛酸、口苦、燒心、納差、便秘、乏力。

表2 兼癥頻次頻率分布(%)

注：此分布標列參數Mark Parameter=[Qua.>75]；Format Export by Medcase Chart?2016.

舌象:表4顯示，755診次醫案中，舌質分布共計8項，以質紅、質淡、質暗紅為主；表3顯示，舌苔分布共計8項，以苔薄黃、苔薄白、苔少、苔黃膩、苔薄黃膩為主；另外，關于舌下靜脈的描述(增粗、瘀紫、迂曲)總計78頻次，累積頻率10.33%。

表3 舌質頻次頻率分布(%)

注：此分布標列參數Mark Parameter=[Qua.>0]；Format Export by Medcase Chart?2016

表4 舌苔頻次頻率分布(%)

注：此分布標列參數Mark Parameter=[Qua.>0]；Format Export by Medcase Chart?2016.

脈象：表5顯示，755診次醫案中，脈象分布共計6項，以細脈、弦脈最為多見。

表5 脈象頻次頻率分布(%)

注：此分布標列參數Mark Parameter=[Qua.>0]；Format Export by Medcase Chart?2016.

2.2.2 病機頻次頻率分布 表6顯示，755診次醫案中，涉及病機共計18項，其中以脾胃氣虛為主要病機，其次為濕熱內蘊、瘀血阻滯和胃陰虧虛。

表6 病機頻次頻率分布(%)

注：*此分布標列參數Mark Parameter=[Qua.>5]；Format Export by Medcase Chart?2016

2.3 病機關聯規則結果

表7顯示，755診次醫案中，常見病機組合分別為脾胃氣虛、濕熱內蘊、瘀血阻滯、脾胃氣虛，瘀血阻滯、脾胃氣虛，濕熱內蘊、脾胃氣虛，胃陰虧虛。

表7 病機內關聯規則項集

注：*此項集標列參數Mark Parameter=[Support=0.1000；Confidence=0.5000]；Format Export by Medcase Chart?2016

3 討論

3.1 胃痛為主要表現，口干不可忽視

本研究中，胃痛為CAG伴LGIN患者最主要的表現，包括脹痛、隱痛、灼痛等，其次為痞滿。單兆偉認為古代雖無CAG伴LGIN的病名，但實際上可歸入“胃脘痛”“痞滿”論治。此二者病名均最早載于《黃帝內經》，外邪犯胃、情志失調、飲食不節、素體脾虛等因素均可導致。從數據挖掘結果來看，口干的頻率尤其高，表明這一癥狀表現十分突出，認為切不可將“口干”單純地等同于“陰虛”。口干之癥多由于人體津液不足或輸布障礙所致，具體而言不外乎熱邪(包括濕熱之邪)、陰虛、血瘀、痰飲等。火熱之邪易灼傷陰液，陰虛之體，素已津液虧虛，加之陰虛生內熱更易耗傷陰液；痰飲、濕邪、瘀血阻滯，臟腑機能失司，水道不行，導致津液輸布障礙，痰飲、濕邪內蘊日久最易化熱，更損其陰。總而言之，口干病機多樣臨證不可不察。

3.2 脾虛濕熱，瘀血阻滯為基本病機

由以上研究可知，單兆偉診治CAG伴LGIN主要病機為脾胃氣虛為本，兼有濕熱、陰傷、血瘀。認為脾胃之氣關乎CAG伴LGIN的形成和轉歸，細究其發病之源皆為“脾常不足”，即脾胃氣虛為其發病之本。“胃者，匯也，乃沖繁要道，為患最易”(葉天士《臨證指南醫案·胃脘痛》)[11]。脾虛日久，無力運化，氣血生化乏源，脈道失充，胃絡失養，漸致胃黏膜腺體萎縮，倘失治誤治、病情遷延，更易釀生腸化、上皮內瘤變等諸疾，癥見胃脘隱痛或痞滿、寐差、納差、腹瀉、乏力、舌質淡、苔薄白、脈細等。脾胃氣虛，無力運化水液，故而濕從內生，抑或濕從外侵皆可蘊結中焦，日久化熱，遂成濕熱之邪；嗜食肥甘厚味、辛辣、煙酒，更易釀生濕熱；此外，幽門螺桿菌(Hp)屬于中醫“蟲毒”范疇，其孳生總不離濕熱之邪[12]。脾胃氣虛，濕熱內蘊，中焦氣機不利，運化不司，通降失調，釀生本病，癥見胃脘脹痛、噯氣、泛酸、口干、燒心、便秘、舌質紅、苔薄黃或黃膩、脈細或弦等。本病以中老年患者尤多，經云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣(《素問·陰陽應象大論》)。[13]”這類患者往往宿有舊疾，病程反復纏綿，加上許多患者有恐癌心理、焦慮抑郁、情志郁久則化熱傷陰。現代人多食肥甘厚味，易釀生濕熱之邪，濕熱不祛則易化火而灼傷陰液、胃陰愈傷，故臨床上胃陰不足之證多見，癥見口干、寐差、燒心、嘈雜、便秘、舌質紅、苔薄黃或少或剝、脈細等，所謂“久病必瘀”。《臨證指南醫案》亦云: “初病在氣，久必入血”“初病氣結在經，久病則傷入絡”[11]。若瘀血不去則新血不生、臟腑失養、脾胃益虛，如此惡性循環致使病情難愈，日趨惡化漸發為本病，癥見胃脘隱痛或刺痛、痛處固定、夜間尤甚，口干、舌質暗、舌下靜脈改變(增粗、瘀紫、迂曲)、脈細或澀等。

本研究以全國名老中醫單兆偉多年來治療CAG伴LGIN的臨床實踐為基礎，以數據挖掘技術為手段，發現其辨證治療該病的主要病機為脾胃氣虛為基礎，兼夾濕熱、血瘀、陰傷，從而為臨床辨治本病提供了新的思路與方法。

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國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家單兆偉傳承工作室項目(國中醫藥人教發[2011]41號)

王麗華(1989-)，男，江蘇江陰人，主治醫師，醫學碩士，從事脾胃病的臨床與研究。

△通訊作者：孫麗霞，女，副教授，醫學博士，全國第五批師帶徒學員，師承單兆偉教授，從事中醫內科學的臨床、教學與實驗研究，Tel: 13382778365，E-mail:zynk@163.com。

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